激痛點體外發(fā)散式?jīng)_擊波聯(lián)合艾灸治療肩周炎臨床研究*

劉娜 梁浩浩 方晴 王寶輝 李良 孫銀娣 李亞峰

(西安交通大學附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安 710054)

肩關(guān)節(jié)周圍炎簡稱肩周炎，又名粘連性肩周炎或者凍結(jié)肩。它是一種肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱以及關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥。其主要癥狀表現(xiàn)為肩部疼痛的逐漸加重，伴有肩關(guān)節(jié)的僵硬和功能活動障礙[1]。肩周炎以保守治療為主，口服非甾體抗炎藥聯(lián)合物理治療在上臨床廣泛使用；肩關(guān)節(jié)腔注射類固醇激素聯(lián)合功能鍛煉亦被認為是治療該疾病的有效方法[2]。雖然肩周炎有自限傾向，但較長的病程對患者的日常生活影響較大，所以對肩周炎的及時治療非常重要。臨床上主張由患者所處的病情發(fā)展階段來制定合理的個體化方案，最終達到縮減自然病程、減輕疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動度，使患者生活質(zhì)量得以改善的目的[3]。肩周炎的臨床干預(yù)手段具有多樣性和綜合性特點，西醫(yī)治療方法有關(guān)節(jié)松動、超短波、中頻脈沖電等，包括針灸、推拿、小針刀等中醫(yī)治療方法對肩周炎也有獨特的療效。沖擊波療法作為一種較新的物理治療手段，逐漸被廣泛應(yīng)用于骨骼肌肉疼痛領(lǐng)域，與其他治療手段結(jié)合時能取得更好的療效[4]。艾灸作為一種傳統(tǒng)中醫(yī)治療技術(shù)，具有溫經(jīng)通絡(luò)、除痹止痛之功效，其可以顯著緩解肩周炎之疼痛[5]。那么，將以上兩種療法聯(lián)合使用能否進一步提高療效呢？故我們開展本次研究，以期為臨床治療肩周炎提供一個可靠的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究共納入患者60例，均為至我科門診就診患者，觀察時間為2018年3月—2019年3月，隨訪結(jié)束時間為2019年5月。按就診順序依照隨機數(shù)字表隨機分為對照組和治療組各30例。

1.2診斷標準 參考中國中醫(yī)藥學會骨傷科分會的《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標準》[6]，診斷依據(jù)：①慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復(fù)感受風寒濕邪所致；②好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率多于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動者，多為慢性發(fā)病；③肩周疼痛，夜間尤甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動障礙；④肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象；⑤X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。

1.3納入標準 ①符合肩周炎診斷標準；②無外傷史；③年齡40～75歲之間；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4排除標準 ①懷孕或哺乳期婦女；②合并有嚴重心血管、肝腎等原發(fā)性疾病，有凝血障礙者，有精神疾病不能配合治療者。

1.5方法

1.5.1基礎(chǔ)治療 所有納入患者行肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進行。主要動作有：① 患者站立位，雙手抱頭，兩肘關(guān)節(jié)做盡量合攏、打開之動作；②雙手握棍，健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢，按順序做前舉、外展、后伸，上提動作；③雙手握住棍的兩端做左右頂棍練習；④兩手握操棍置于身后，患側(cè)上肢在下，健側(cè)上肢在上做擦浴運動。每個動作重復(fù)5～10次，每天練習3次，每次練習約30 min。

1.5.2對照組 對照組采用推拿配合超短波治療。操作：患者取坐位，用點按手法依次作用肩井、肩髃、肩貞、天宗、手三里、合谷等穴，每穴點按約1 min；醫(yī)者用一手托住患者上肢使其微外展，另一手采用拿揉法在肩前部、三角肌、肩后部等疼痛處施術(shù)，同時使患肢被動外展、外旋和內(nèi)旋，隨后以1手握住患肢肘部，以肩為軸心做環(huán)繞轉(zhuǎn)動，幅度由小到大，以放松痙攣肌肉、松解粘連，時間約15 min；每天治療1次，2 w為1個療程。超短波治療采用達佳DL-C-BII 型超短波治療機(汕頭市醫(yī)用設(shè)備廠有限公司)，將兩片20×30 cm電極對置于患肩，保持微熱量治療15 min，每日治療1次，2 w為1個療程。

1.5.3治療組 治療組采用沖擊波配合艾灸治療肩周圍激痛點。①沖擊波治療：采用EMS體外沖擊波治療儀(SWISS DOLORCLAST)，標準治療頭，患者取坐位，充分暴露患者肩部，通過觸診確定肩部疼痛敏感點；壓力2.0～2.5 Bar，頻率10 Hz，每個痛點沖擊約500次，每周治療2次，2 w為1個療程。②艾灸治療：患者取臥位，選取以下穴位肩髃、肩髎、肩貞、中平穴、陽陵泉等；每個穴位1壯艾條，每天治療1次，2 w為1個療程。

1.6療效評價

1.6.1VAS評分 疼痛采用視覺模擬評分(Visual Analogue ScaleScore，VAS)量表進行評價，“0”為無痛，“10”為最痛，中間部分表示不同程度的疼痛，患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號表示自己疼痛程度。

1.6.2臨床療效 ①治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)；②好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，活動功能改善；③未愈：癥狀功能無改善。

1.6.3Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分中選取日常生活活動能力(Activities of Daily Living，ADL)和關(guān)節(jié)活動度(range or motion，ROM)分別評價。ADL共20分，包括日常生活中的活動能力、和手的位置；ROM共60分，和包括上肢前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋及內(nèi)旋，每項各10分。

2 結(jié)果

2.1一般資料 本研究共納入患者60例，其中女性51例、男性9例，年齡分布在45～73歲之間，病程分布在2～24月之間。兩組患者性別、年齡、病程(月)資料組間比較均無顯著性差異(P>0.05)。

2.2VAS評分比較 如表1所示，經(jīng)治療后兩組患者VAS評分均降低，治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后4 w隨訪時，治療組VAS評分雖略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義。

表1 患者VAS評分比較

2.3臨床療效比較 治療后6 w隨訪，對照組3例治愈，27例有效，治療組8例治愈，22例有效，治療組的治愈率(33.33%)明顯優(yōu)于對照組(10.00%)，差異有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組患者臨床療效及其比較[n(%)]

2.4Constant-Murley評分比較 如表3所示，經(jīng)治療后兩組患者的ADL評分均提高，治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。并且，治療后4 w隨訪時，治療組ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者ADL評分及其比較

如表4所示，經(jīng)治療后兩組患者的ROM評價均提高，治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后4 w隨訪時，治療組ROM評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者ROM評分及其比較

3 討論

本研究結(jié)果提示，沖擊波結(jié)合艾灸治療肩周炎，可以顯著緩解患者的疼痛癥狀，改善肩關(guān)節(jié)活動，起效快，療效確切。

肩周炎好發(fā)于50歲左右女性，臨床上較為常見，主要癥狀是逐漸加重的肩部疼痛，伴有肩部功能活動障礙和僵硬，嚴重影響日常生活和工作。因為肩周炎的臨床分期既有獨立，又有相互重疊的特點，所以不易區(qū)分典型的臨床分期。但是，在臨床上一般還是將肩周炎分為3期。第1期為疼痛階段，一般癥狀持續(xù)不超過3個月，其特點是三角肌止點處和患肢的疼痛，因疼痛導(dǎo)致不能側(cè)臥甚至無法入睡，或者伴隨輕微的關(guān)節(jié)活動受限。第2期為凍結(jié)階段，一般癥狀會持續(xù)3～9個月，以夜間疼痛為特點，尤其是患肩受壓時表現(xiàn)尤其明顯，同時伴隨明顯的肩關(guān)節(jié)主、被動活動障礙。第3期為緩解階段，一般會持續(xù)15～24個月，通過肩關(guān)節(jié)囊的自我重塑，疼痛逐漸減輕，肩關(guān)節(jié)活動度逐漸改善[3]。

關(guān)于肩周炎的分子生物學研究提示，肩關(guān)節(jié)囊滑膜組織內(nèi)的某些炎性細胞因子表達增加，以及纖維化相關(guān)細胞因子表達改變，可能是導(dǎo)致肩周炎的潛在病理機制[7]。

沖擊波的本質(zhì)是在壓力急劇變化的情況下產(chǎn)生的一種能量波，具有強大的的壓應(yīng)力和張應(yīng)力，可以穿透如水、空氣、軟組織等彈性介質(zhì)。通過中、低能量的沖擊波產(chǎn)生的生物學效應(yīng)可以對軟組織病變產(chǎn)生治療作用。

張潘德等[8]采用電磁式體外沖擊波治療肩周炎患者71例，結(jié)果提示體外沖擊波治療肩周炎具有顯著的即刻鎮(zhèn)痛效果,并且其鎮(zhèn)痛作用在多次治療后有累積效應(yīng)。幾項研究[9-13]采用沖擊波結(jié)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩周炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比單獨采用關(guān)節(jié)松動治療，聯(lián)合治療降低疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能更加顯著。詹鴻銳等[14]采用沖擊波治療肩周炎，相比常規(guī)理療，經(jīng)2 w治療后，沖擊波組疼痛評分、肩關(guān)節(jié)功能障礙評分均優(yōu)于對照組。蔡振宇等[15]采用沖擊波治療肩周炎，發(fā)現(xiàn)相比口服塞來昔布膠囊結(jié)合功能鍛煉治療，體外沖擊波可顯著減輕患者疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動度，近期療效滿意。李志紅等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在痛點注射的基礎(chǔ)性上結(jié)合沖擊波療法，能夠顯著改善肩周炎患者的疼痛癥狀和肩關(guān)節(jié)功能活動。根據(jù)我們在臨床治療過程中的體會，緩解疼痛、松解軟組織粘連可能是沖擊波在肩周炎的治療中的主要有效生物學效應(yīng)。

灸法以艾絨等藥物點燃后在穴位、患處進行熏燙，借助溫熱刺激和藥物作用，以治療風寒濕痹，療效確切。艾灸治療肩周炎的療效是確實的，已在臨床上廣泛應(yīng)用。申燚梅等[17]采用艾灸治療風寒濕型、氣血虛型肩周炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床療效明顯優(yōu)于口服西藥治療。宋明霞等[18]采用艾灸結(jié)合平衡針治療肩周炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的疼痛評分和肩關(guān)節(jié)功能評分明顯優(yōu)于單純電針治療。寧曉軍[19]采用艾灸結(jié)合針刺治療寒濕型肩周炎，治療組的治愈率(22%)明顯優(yōu)于單獨針刺治療(10%)。

綜合療法目前在 臨床上廣泛應(yīng)用，其將兩種或兩種以上方法結(jié)合運用治療肩周炎，以發(fā)揮聯(lián)合作用，以達到起效快、縮短療程之目的。本研究將沖擊波結(jié)合艾灸治療肩周炎，同時指導(dǎo)患者功能鍛煉，能夠較快的減低患者的疼痛，同時改善患者肩關(guān)節(jié)活動功能，起效快，療效明顯，明顯提高治愈率，并無明顯的副作用，值得臨床推廣。