加味四妙散聯(lián)合活絡(luò)效靈丹治療濕熱瘀滯型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床研究*

張冠杰 王瑛

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000)

痛風(fēng)是一種因嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛的一種疾病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，甚至腎臟損害，嚴(yán)重威脅著人民的健康，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)痛風(fēng)與高尿酸血癥形成和尿酸鈉鹽結(jié)晶積聚有關(guān)，為一種反復(fù)發(fā)作的炎性代謝性疾病[1]，嚴(yán)重影響著臨床療效。近年來，隨著人們生活及飲食習(xí)慣的變化，痛風(fēng)的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增長，且有年輕化的趨勢[2]。目前痛風(fēng)的治療主要以西藥為主，雖然可以很快緩解臨床癥狀，但長期服用存在諸多不良反應(yīng)(如胃腸道癥狀、肝功能損害等)，不能滿足目前臨床療治療的需要[3]。近年來隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，辯證使用中醫(yī)藥對痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作及減輕癥狀、預(yù)防反復(fù)發(fā)作均有很好的臨床療效[4]。加味四妙散聯(lián)合活絡(luò)效靈丹在臨床中治療濕熱瘀滯型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇 2019年1月—2020年9月期間就診于陜西省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌一科門診部及住院部，確診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的男性患者60例，符合入組標(biāo)準(zhǔn)，收集病歷資料及相關(guān)數(shù)據(jù)，年齡20～50歲；急性發(fā)病時(shí)間4～48 h。按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為2組(對照組和治療組)，每組各30例，兩組間年齡、發(fā)病時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、表2。

表1 兩組患者年齡比較

表2 兩組患者發(fā)病時(shí)間比較

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)過X線、病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatol-ogy，ACR)《2012ACR痛風(fēng)管理指南》中“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”的診斷及分級；中醫(yī)診斷，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“痹證”；主證:肌肉、關(guān)節(jié)刺痛，固定不移；次證:關(guān)節(jié)僵硬變性，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑，胸悶多痰，舌質(zhì)淡暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈沉滑；患者明確治療方案，簽署知情同意書；無其他系統(tǒng)嚴(yán)重性疾病。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 有其他急性病癥或臟器損傷者；有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、蜂窩織炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病者；有四肢骨折或關(guān)節(jié)手術(shù)史；特殊人群(如妊娠或哺乳期女性、精神病者)；藥物過敏史，對研究內(nèi)藥物禁忌者。

1.3治療方法 門診進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)平時(shí)飲食及生活方式。

對照組：依托考昔治療，依托考昔片(杭州默沙東制藥)每次120 mg，每日1次，持續(xù)治療7 d。

治療組：加味四妙散聯(lián)合活絡(luò)效靈丹，組方如下:蒼術(shù)6 g、黃柏6 g、川牛膝15 g、生薏苡仁30 g、萆薢10 g、土茯苓15 g、赤小豆15 g、虎杖10 g、秦艽10 g、海桐皮10 g、全蝎6 g、丹參15 g、當(dāng)歸10 g、炙乳香10 g、炙沒藥10 g。上述藥物送至煎藥室煎煮，每劑煎煮400 mL，分早晚2次服用，持續(xù)治療7 d。期間若有嚴(yán)重不適者，可酌情退出研究。

1.4觀察指標(biāo) ①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血沉)；②疼痛積分(NRS-11評分):其中0分:患者疼痛感不顯著；1分:輕度疼痛，可完成簡單日常活動(dòng)，但無法負(fù)重；2分:中度疼痛，對生活自理性與工作有一定影響；3分:疼痛程度嚴(yán)重，患者的生活無法自理；4分:疼痛劇烈，患者無法忍受；③不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)整理分析，統(tǒng)計(jì)分析后總結(jié)可比性，全部檢驗(yàn)使用雙側(cè)檢驗(yàn)，當(dāng)P≤0.05 時(shí)，差別具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)的方式描述，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后血沉比較 治療前兩組間P=0.213>0.05，治療前兩組血沉無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后第4 d時(shí)，對照組與治療組血沉均有下降，但對照組明顯優(yōu)于治療組，經(jīng)對比分析P=0.00<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后第7 d時(shí)，對照組血沉平均值下降程度與治療組相近，經(jīng)對比分析P=0.115>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以上數(shù)據(jù)顯示兩組治療均有療效，治療4 d后對照組在降低血沉方面優(yōu)于治療組，但是治療7 d后對照組與治療組血沉下降程度相當(dāng)，無明顯差異，說明觀察周期結(jié)束時(shí)，對照組與治療組在降低血沉方面的療效相當(dāng)，結(jié)果見表3。

表3 兩組治療前后血沉對照表

2.2兩組治療前后疼痛積分的比較 治療前兩組間P=0.69>0.05，治療前兩組疼痛積分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后第4 d時(shí)，對照組與治療組疼痛積分均有下降，但對照組明顯優(yōu)于治療組，經(jīng)對比分析P=0.00<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后第7 d時(shí)，對照組疼痛積分平均值下降程度與治療組相近，經(jīng)對比分析P=0.11>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以上數(shù)據(jù)顯示兩組治療均有療效，治療4 d后對照組在降低疼痛積分方面優(yōu)于治療組，但是治療7 d后對照組與治療組疼痛積分下降程度相當(dāng)，無明顯差異，說明觀察周期結(jié)束時(shí)，對照組與治療組在降低疼痛積分方面的療效相當(dāng)。見表4。

表4 兩組治療前后疼痛積分對照表分)

2.3兩組不良反應(yīng)的比較 對照組發(fā)生不良反應(yīng)：關(guān)節(jié)疼痛2例，皮疹1例，肌肉酸困2例；治療組發(fā)生不良反應(yīng)：皮疹1例；治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯少于對照組。

3 討論

痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙所致的一組異質(zhì)性慢性代謝性疾病，是由嘌呤代謝紊亂、尿酸生成過多和排泄減少引起的一種代謝性、炎性疾病，與飲食、肥胖等因素密切相關(guān)，隨著社會(huì)的發(fā)展及生活水平的提高，本病發(fā)病率明顯增高且有年輕化趨勢[2]，正逐步受到醫(yī)研工作者的重視。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期表現(xiàn)為突發(fā)單關(guān)節(jié)或遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)急性炎癥反應(yīng)，以局部紅、腫、熱、痛為主要表現(xiàn)，多數(shù)患者首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)功能障礙[5]，嚴(yán)重影響著患者的正常生活和日常工作，為此多年來相關(guān)中醫(yī)專家學(xué)者，一直努力探索中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的方法，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為濕痰瘀是痛風(fēng)的內(nèi)因[6-7]，張忠德[8]認(rèn)為脈絡(luò)瘀阻在外表現(xiàn)為局部的急性炎癥，而濕痰瘀互結(jié)形成的病理產(chǎn)物在外表現(xiàn)為尿酸鈉結(jié)晶，從而把有形的病理產(chǎn)物與無形的濕痰瘀對應(yīng)起來，更加有助于臨床療效的評估，魏丹霞等[9]認(rèn)為濕熱氣滯為痛風(fēng)發(fā)病及急性疼痛病機(jī)的核心，濕熱內(nèi)蘊(yùn)是現(xiàn)代人痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵所在。運(yùn)用中醫(yī)理論指導(dǎo)痛風(fēng)治療，因其可靠的臨床療效及較小的臨床副作用，具有較好的臨床前景。

目前西醫(yī)治療痛風(fēng)，多采用秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素、非甾體類等藥物，雖可迅速緩解臨床癥狀，但常出現(xiàn)皮疹、瘙癢、過敏，甚至引起胃腸潰瘍、肝腎功能損害等不良反應(yīng)，具有明顯的局限性。近年來，越來越多的證據(jù)表明中醫(yī)藥在治療痛風(fēng)方面具有明顯的優(yōu)勢，整體觀念及辨證論治的用藥方法，不僅可以較好的改善患者臨床癥狀，還具有效縮短病程及降低痛風(fēng)的復(fù)發(fā)率的作用。李振華以利濕清熱、通絡(luò)止痛為法，方用三妙丸、白虎桂枝湯加減治療痛風(fēng)急性發(fā)作，臨床療效顯著[10]。肖勇認(rèn)為急性痛風(fēng)病因?yàn)闈駸?、血瘀和濁毒共同作用，治療以清熱、利濕、泄毒為主[11-12]，并自擬清熱利濕泄毒化瘀法運(yùn)用于急性痛風(fēng)的臨床觀察治療，在治療的總有效率、關(guān)節(jié)癥狀評分、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率等方面均優(yōu)于對照組[13]。鄭德勇等[14]運(yùn)用紅藤虎杖湯與秋水仙堿片聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋膠囊相對比顯示臨床療效相當(dāng)，但不良反應(yīng)明顯低于西藥組。

本研究主要著眼于痛風(fēng)的急性發(fā)作期治療，意在觀察加味四妙散聯(lián)合活絡(luò)效靈丹與常規(guī)西醫(yī)治療藥物對比的臨床優(yōu)劣勢，研究結(jié)果顯示：應(yīng)用加味四妙散聯(lián)合活絡(luò)效靈丹的治療組與應(yīng)用依托考昔片的對照組在應(yīng)用藥物治療的第4 d的時(shí)候，無論從疼痛積分(NRS-11評分)還是血沉的平均值上對照組均要優(yōu)于治療組。但在進(jìn)行到治療的第7 d的時(shí)候，治療組與對照組在疼痛積分(NRS-11評分)及血沉的平均值上無明顯差異性，效果相當(dāng)。此外，通過本次研究還發(fā)現(xiàn)，加味四妙散聯(lián)合活絡(luò)效靈丹治療組的臨床副作用明顯少于依托考昔的對照組。

四妙散見于《成方便讀》，是治療濕熱痹證的經(jīng)典方劑，大量臨床證明本方對濕熱痹阻筋脈導(dǎo)致的筋骨疼痛、足膝紅腫療效明顯。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，蒼術(shù)具有抗炎鎮(zhèn)痛、利尿作用[15]；黃柏具有清熱燥濕解毒作用，并可以促進(jìn)尿酸排泄[16]；薏苡仁除具有促進(jìn)尿酸排泄作用外，尚有一定的抗炎鎮(zhèn)痛效果[17]；川牛膝具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛作用[18]。諸多研究表明，四妙散組方具有鎮(zhèn)痛、消炎和降尿酸的作用，對于痛風(fēng)急性發(fā)作具有較好的臨床療效，加味四妙散是在四妙散基礎(chǔ)上在加大清熱利濕藥物(如萆薢、土茯苓、赤小豆、虎杖)的同時(shí)，還加用清熱通絡(luò)藥物(如秦艽、海桐皮、全蝎)，使本方不僅強(qiáng)化了清除濕熱的作用，還可以搜剔經(jīng)絡(luò)中濕熱所引起的瘀毒，黎思財(cái)?shù)萚19]運(yùn)用四妙散加蟲類藥治療濕熱瘀互結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎取得了較好的臨床療效，臨床療效明顯優(yōu)于布洛芬組；活絡(luò)效靈丹出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，本方對于多種急性疼痛均具有良好的止痛作用，喻建平[20]使用活絡(luò)效靈丹加味治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎15例，取得了滿意的臨床療效。本方丹參活血化瘀，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，乳香、沒藥活血止痛；加味四妙散清熱除濕，針對痛風(fēng)的濕熱病機(jī)，主治本，活絡(luò)效靈丹活血止痛，主要針對疼痛癥狀，主治標(biāo)，兩方合用標(biāo)本兼治，故取得較好的臨床療效。

本研究發(fā)現(xiàn)，針對濕熱瘀滯型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者，采用加味四妙散聯(lián)合活絡(luò)效靈丹能顯著改善關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀，降低炎性指標(biāo)，對痛風(fēng)急性發(fā)作具有較好的治療作用，且具有臨床副作用較小的優(yōu)勢，值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。