沖擊波聯(lián)合中藥貼敷治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎臨床研究*

馬強(qiáng) 賀麟桀 楊凱 王倩 趙穎林**

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

膝關(guān)節(jié)滑膜炎(非感染性)是以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和積液為主要表現(xiàn)的骨傷科常見(jiàn)疾患，中老年患者較為多見(jiàn)。研究顯示，膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)逐漸增加，60歲及以上的老年人膝關(guān)節(jié)炎發(fā)病率達(dá)到37.4%[1]。而全球2.5億膝關(guān)節(jié)炎患者中約90.0%的患者伴隨膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥發(fā)生[2]。除部分青中年患者外，在中老年人群中，膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性滑膜炎常作為關(guān)鍵的病理因素加重膝關(guān)節(jié)退變，有效控制滑膜炎癥對(duì)改善患者膝關(guān)節(jié)腫痛，緩解多種膝關(guān)節(jié)疾病進(jìn)展具有重要意義。本研究采用沖擊波聯(lián)合院內(nèi)制劑滑膜膏貼敷治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 納入120例患者均來(lái)自西安市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，病程3 d到28個(gè)月，其中男性49例，女性71例，男女比例1∶1.44；有膝關(guān)節(jié)急慢性損失病史83例，影像學(xué)診斷膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生患者98例，單膝關(guān)節(jié)發(fā)病患者37例，雙膝關(guān)節(jié)發(fā)病患者83例。將以上120例患者隨機(jī)分成治療組與對(duì)照組，每組各60例。其中治療組中男25例，女35例，男女比例1∶1.4，年齡(52.73±14.37)歲；對(duì)照組中男24例，女36例，男女比例1∶1.5，年齡(51.42±15.51)歲。治療組與對(duì)照組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)均參考2002年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局編寫(xiě)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕熱兼有瘀證。主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，局部灼熱紅腫，關(guān)節(jié)重著，屈伸不利，痛不可觸，得冷則舒，可伴有關(guān)節(jié)腔積液，局部皮溫升高，舌質(zhì)偏紅或暗紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)或弦滑。癥狀、體征分級(jí)量化：按功能障礙相關(guān)的特殊檢查分項(xiàng)就其程度進(jìn)行評(píng)分[3]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡20～75歲，男女不限；②符合本病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辯證為風(fēng)濕熱兼有瘀證；③膝關(guān)節(jié)X線檢查排除其他骨??；④膝關(guān)節(jié)超聲、MRI診斷有滑膜增生及關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<20或>75歲；②其他疾病并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)者，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等；③合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；④妊娠或準(zhǔn)備妊娠的婦女，過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^(guò)敏者；⑤其他原因引起的關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)內(nèi)積血者；⑥符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效，資料不全，影響療效或安全性判斷者。

1.5治療方法 治療組選用院內(nèi)制劑滑膜膏涂抹患處，每日換藥1次，每次10 g。在換藥前，使用沖擊波治療，最初在患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)選擇合適的施術(shù)部位，待減輕腫脹后，可逐漸向血海、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外膝眼、委中等部位施術(shù)治療，沖擊強(qiáng)度可采用1.5～2.5 bar，頻率15～20 Hz，每部位1800～3200次，每周根據(jù)患者自身病情使用2～4次。對(duì)照組用扶他林乳膠劑(北京諾華制藥有限公司)，按需要治療的痛處大小，施用4 g，并輕輕揉擦，每日3次。20 d為一個(gè)療程，治療期間停用其他口服藥物及物理治療，減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重，待膝關(guān)節(jié)腫脹減輕時(shí)，可每日行股四頭肌等長(zhǎng)功能鍛煉2次，每次15 min[4]。

1.6療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1觀察指標(biāo) 比較兩組患者療效、血清中炎性因子，膝關(guān)節(jié)功能及不良反應(yīng)。治療前后抽取患者血清6 mL，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)白介素-1(IL-1)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)進(jìn)行檢測(cè)。IL-1可以吸收中性粒細(xì)胞，釋放炎癥介質(zhì)，分解破壞滑膜。TNF-α是一種促炎因子，介導(dǎo)身體的炎癥反應(yīng)。取患者治療前后空腹外周靜脈血6 mL對(duì)紅細(xì)胞沉積率(ESR)進(jìn)行檢測(cè)。人正常的血沉范圍很窄，血沉升高可作為提示炎癥指標(biāo)，血沉變化輔助提示關(guān)節(jié)炎癥變化。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)治療前及治療后第10 d，治療后采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，對(duì)跛行、下蹲、支撐、上下樓梯，腫脹等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)功能越好。同時(shí)記錄兩組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)。

用痛覺(jué)視覺(jué)模擬VAS評(píng)分法：患者根據(jù)主觀感受疼痛，在10 cm的尺子上相應(yīng)模擬疼痛程度，醫(yī)師記錄患者標(biāo)出位置相關(guān)數(shù)據(jù)。0表示無(wú)痛，10表示劇痛。

1.6.2療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《實(shí)用外科學(xué)》擬定：①痊愈：膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛等臨床癥狀及體征均完全消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常;②顯效：癥狀，體征均得到明顯改善;③有效：臨床癥狀，體征，膝關(guān)節(jié)功能均較治療前有所緩解;④無(wú)效：癥狀，體征，關(guān)節(jié)功能為見(jiàn)改善，甚至加重。

2 結(jié)果

2.1兩組治療后有效率 治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后有效率比較[n(%)]

2.2Lysholm積分變化比較 經(jīng)過(guò)治療，兩組患者Lysholm積分均較治療前增高(P<0.05)。治療組Lysholm積分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療過(guò)程中Lysholm積分變化比較

2.3兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 治療后兩組患者VAS評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)。治療組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

2.4治療前后血清中炎性因子比較 治療后兩組患者血清中炎性因子較治療前降低(P<0.05)。治療組血清中炎性因子明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 治療前后血清中炎性因子比較

2.5安全性評(píng)估 兩組治療前后尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查均無(wú)特殊改變。

3 結(jié)論

膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面大，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是人類滑膜最多的關(guān)節(jié)。由于滑膜數(shù)目多且廣泛分布于關(guān)節(jié)表面，在遭受急性暴力性損傷時(shí)容易損傷滑膜。如果膝關(guān)節(jié)受到應(yīng)力或慢性應(yīng)力損傷，關(guān)節(jié)滑膜層受損，滑膜血管阻塞，滑膜細(xì)胞異常增生，血漿和液體外滲導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹，滑膜細(xì)胞活躍，產(chǎn)生大量黏液；嚴(yán)重者在慢性炎癥反應(yīng)刺激下，滑膜增厚，關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，軟骨退變，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)性喪失[5]。中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎療效顯著，但是在中醫(yī)對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎辨證均存在較大差異。中醫(yī)醫(yī)學(xué)典籍中并無(wú)膝關(guān)節(jié)滑膜炎病名的記載，但根據(jù)癥狀、體征及發(fā)病機(jī)理膝關(guān)節(jié)滑膜炎應(yīng)屬于中醫(yī)“痹癥、鶴膝風(fēng)、筋傷”等范疇。本病病機(jī)主要為素體臟腑虧虛，加之外邪侵襲，致痰濕、瘀血等留滯于關(guān)節(jié)而發(fā)病。從西醫(yī)角度來(lái)講，滑膜炎在軟骨退變的啟動(dòng)和加速過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。炎性因子增加可促進(jìn)軟骨細(xì)胞的破壞，炎癥過(guò)程中形成的微環(huán)境破壞了關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的平衡，對(duì)軟骨造成多重?fù)p傷。炎性因子的釋放量明顯高于炎性因子的吸收量，從而激活更多的淋巴細(xì)胞到達(dá)炎癥反應(yīng)點(diǎn)，對(duì)炎癥反應(yīng)產(chǎn)生陽(yáng)性反應(yīng)；另外也可能促進(jìn)蛋白質(zhì)酶的合成和釋放，減少蛋白聚糖的合成和聚蛋白多糖的釋放，同時(shí)誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞和分泌滑液的細(xì)胞生成其他炎性因子，如腫瘤壞死因子，白介素1，白介素6[6-9]，導(dǎo)致關(guān)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)降解，最終導(dǎo)致軟骨退變[10]。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎治療目標(biāo)主要是緩解疼痛、消除腫脹、維持或改善關(guān)節(jié)功能，保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。沖擊波治療利用體外沖擊波治療儀產(chǎn)生的沖擊波，經(jīng)探頭傳遞至體表，再經(jīng)軟組織再治療部位聚焦，本研究結(jié)果顯示治療組總有效率明顯高于對(duì)照組。分析原因是沖擊波聯(lián)合中藥貼敷滑膜膏不僅具有沖擊波的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)發(fā)揮了滑膜膏治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的優(yōu)勢(shì)[4]。院內(nèi)中藥制劑滑膜膏由黃柏、生梔子、姜黃、蒲公英、生南星、大黃、黃連、穿山甲、血竭、赤芍等16味中藥組成，具有祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)，化瘀止痛的功效，主治風(fēng)濕熱邪侵犯關(guān)節(jié)所致關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動(dòng)障礙。以上諸藥經(jīng)配伍組方，并制成軟膏劑外用貼敷，滑膜膏有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟組織對(duì)炎性致痛物質(zhì)的吸收以緩解疼痛，減輕膝關(guān)節(jié)滑膜水腫，改善局部血液循環(huán)以加強(qiáng)代謝，緩解膝關(guān)節(jié)滑膜炎臨床癥狀[11]。同時(shí)，結(jié)合沖擊波治療，增強(qiáng)局部血液循環(huán)從而促進(jìn)外敷藥物的有效吸收和利用，改善骨關(guān)節(jié)退變過(guò)程中軟骨的組成和代謝[12]，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，改善骨微循環(huán)，改變關(guān)節(jié)軟骨的生物力學(xué)特性，抑制滑膜炎癥，抑制氧自由基，降低性激素水平，抑制基質(zhì)構(gòu)建酶，增加關(guān)節(jié)腔氧分壓，維持關(guān)節(jié)腔正常壓力[13]，促進(jìn)局部白細(xì)胞增多，改善滑膜的自愈效果[14]。改善局部信號(hào)傳導(dǎo)，抑制軟骨細(xì)胞凋亡，抑制膝關(guān)節(jié)軟骨上任何和其他因素的破壞，以延緩膝關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)展，減少或消除膝關(guān)節(jié)綜合征的臨床癥狀和癥狀[15]。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)：中藥貼敷滑膜膏聯(lián)合沖擊波治療可明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利等癥狀，該藥膏用先進(jìn)的霧化技術(shù)炮制而成，直接涂抹于病患之處，通過(guò)皮膚滲透吸收改善局部血液循環(huán)，清除炎癥，減少關(guān)節(jié)腔積液而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，治療效果可靠。中藥貼敷滑膜膏聯(lián)合沖擊波治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，具有簡(jiǎn)便易行，作用直接，療效確切，不良反應(yīng)少，患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)。在各種滑膜炎的治療中具有廣泛且確切的療效。

未來(lái)規(guī)劃進(jìn)一步研究滑膜膏有效成分干預(yù)膝關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞，通過(guò)體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)，采用CCK-8細(xì)胞毒性實(shí)驗(yàn)，細(xì)胞凋亡周期實(shí)驗(yàn)，western blot與RT-PCR等檢查相關(guān)通道蛋白，研究滑膜膏治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的作用機(jī)理，為課題拓展新的思維和方向。