尚乘 劉春瑩 譚穎穎 馮露夷**
(1.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000;2.陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽 712000)
糖尿病腎病(diabeticnephropathy,DN)是臨床常見的糖尿病慢性并發(fā)癥,也是引起終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)的重要原因之一,給患者及社會帶來沉重的負擔[1]。DN臨床上以蛋白尿和(或)腎小球濾過率(GFR)下降持續(xù)超過3個月為主要特征[2],我國DN占糖尿病患者約20%~40%,與歐洲國家發(fā)病率相似[3]?,F(xiàn)代醫(yī)學對DN的治療主要是降糖、防治或延緩腎功能進行性惡化為主,透析和腎移植已成為DN腎衰替代治療的有效手段[4],但總體療效欠佳。如何能延緩DN的進行性惡化對于治療此病尤為重要。作者在長期臨床工作中善用中醫(yī)藥辨治DN患者,DN患者雖然臨床表現(xiàn)各異,證型不盡相同,但總以脾腎陽虛型多見,作者也在長期臨床中積累了一些辨治脾腎陽虛型DN患者的經(jīng)驗?;诖?,本研究旨在觀察真武湯合補陽還五湯加減治療DN的臨床療效及其對患者腎功、24 h尿蛋白定量及血清炎癥因子的影響,以期對中醫(yī)藥防治DN提供臨床辨治思路。
1.1一般資料 隨機選取陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎病科2010年1月—2020年12月收治的90例脾腎陽虛型DN患者納入本研究。將所有納入研究患者采用隨機數(shù)字法分為對照組和治療組,每組45例。治療組男24例,女21例;年齡40~75歲,平均(62.85±12.34)歲;病程最短1.4年,最長15.7年,平均病程(12.21±2.13)年;對照組男23例,女22例;年齡42~77歲,平均(63.15±11.64)歲;病程最短1.7年,最長14.9年,平均病程(11.96±2.42)年;兩組患者性別、年齡、病程比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2診斷標準 所有納入患者均符合中華醫(yī)學會糖尿病分會制定的《中國糖尿病防治指南》中糖尿病的診斷標準[5],符合以下條件之一:①具有典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降)且隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol·L-1;②空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol·L-1;③OGTT葡萄糖負荷后2 h血漿葡萄糖≥11.1mmol·L-1。DN的分期符合丹麥Mogensen分期標準[6]。DN的中醫(yī)證型分型符合中華中醫(yī)藥學會腎病分會制定的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準(試行方案)》標準,脾腎陽虛主要癥狀:尿濁,腰膝酸冷,神疲畏寒,肢體浮腫,下肢尤甚,面色白,小便清長或短少,夜尿增多,或五更泄瀉,舌淡體胖有齒痕,脈沉遲無力[7]。
1.3納入標準 ①符合以上診斷標準;②年齡在40~77歲之間;③DN分期在Ⅱ~Ⅳ期;④患者及家屬均知情,并簽署知情同意書。
1.4排除標準 ①Ⅰ型糖尿病患者;②合并有嚴重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病、酮癥酸中毒、泌尿道感染者;③存在原發(fā)性腎臟病,或是長期服用腎毒性藥物者;④妊娠期、哺乳期、對研究藥物過敏者。
1.5治療方法 兩組患者基礎治療依據(jù)指南給與常規(guī)治療,治療包括控制血壓、血脂、血糖水平,改善腎功能等;治療組在常規(guī)治療的基礎上加用真武湯合補陽還五湯加減治療,具體方用:制附子10 g(先煎),炒白術15 g,生姜12 g,茯苓15 g,白芍10 g,黃芪60 g,當歸12 g,赤芍5 g,地龍3 g,川芎3 g,紅花5 g,桃仁5 g,甘草9 g;所有藥物均來自我院中藥房,中藥加水1000 mL,煎取400 mL,分早晚溫服。兩組患者均治療12 w后觀察臨床療效。
1.6觀察指標 在兩組患者入組時和治療12 w后分別空腹采集外周靜脈血3 mL,離心處理后測定血SCr、BUN、hs-CRP和TNF-α含量,檢測兩組患者入組時和治療12 w后24 h尿總蛋白定量。
1.7療效評價標準 依據(jù)《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準(試行方案)》[7]評定,兩組患者脾腎陽虛癥狀癥候評分,按照無記0分、輕度記1分、中度記2分、重度記4分對患者的癥狀進行評分。整體治療效果,顯效:血糖下降明顯或恢復正常,脾腎陽虛癥候減分率≥70%,腎功能正常;有效:血糖改變不明顯,30%≤脾腎陽虛癥候減分率<70%,24 h尿蛋白定量下降<1/2,腎功能正常;無效:血糖、腎功治療后變化不明顯或加重,脾腎陽虛癥候減分率<30%;脾腎陽虛癥候減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%??傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。
分別在試驗第2 w和第4 w末監(jiān)測患者的安全性指標,試驗周期內(nèi)未監(jiān)測到不良事件,所有患者均完成試驗指標的收集。
2.1臨床療效比較 治療組治療12 w后有效率為97.8%,對照組患者有效率為82.2%,兩組患者相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者臨床療效比較(n)
2.2兩組脾腎陽虛癥候評分比較 兩組患者治療后脾腎陽虛癥狀均有改善,治療前后兩組脾腎陽虛癥候評分比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療后兩組脾腎陽虛癥候評分比較,治療組改善更顯著,P<0.05,見表2。
表2 兩組脾腎陽虛癥候評分比較分)
2.3腎功能及24 h尿蛋白定量比較 兩組患者治療后腎功能及24 h尿蛋白定量均較治療前有所改善,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療后兩組患者腎功能及24 h尿蛋白定量相比,治療組改善更顯著,且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組腎功能比較
2.4血清炎癥指標比較 兩組患者治療后hs-CRP和TNF-α水平均較治療前有所改善,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療后兩組患者的hs-CRP和TNF-α水平相比較,治療組較對照組改善明顯,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者血清炎癥指標水平比較
DN是2型糖尿病常見的并發(fā)癥之一,是目前醫(yī)學研究中的難題,且隨著我國2型糖尿病患者發(fā)病率升高,DN的發(fā)病率亦不斷增加,并且DN是糖尿病患者死亡的主要原因之一[8-9]。治療DN當前主要以控制血糖、血壓、抗氧化及改善腎臟微循環(huán)等為主,西醫(yī)指南推薦的治療方案對腎功能的進展有一定的延緩作用,但總體臨床療效仍不十分理想[10-11]。
中醫(yī)學認為,根據(jù)疾病所處階段DN屬于“消渴”“尿濁”和“關格”等疾病范疇,病位在腎,與五臟均相關,主要和腎、脾相關,總體病機是本虛表實[12-13]。張建偉[14]認為DN早期主要為氣陰兩虛,瘀血阻絡;寧亞功等[15]從“陽虛水泛”病機出發(fā),認為脾腎陽虛貫穿在DN發(fā)病的整個過程,早期脾虛失調(diào),水濕不化,中期則脾腎陽虛,水濕泛濫,晚期為腎陽衰微,濁毒內(nèi)生,在治療上常采用“溫陽化氣行水”為主[16-17];同時,DN患者也存在腎氣虛引起的絡脈瘀滯,故在治療上需加活血通絡治療[18-19]。
本研究采用真武湯聯(lián)和補陽還五湯加減治療脾腎陽虛型DN,方中制附子、炒白術,溫腎助陽,健脾燥濕,以行氣化水,溫運水濕;白芍輔助利水且緩急止腹痛,兼制附子、白術燥烈,以防傷陰;茯苓淡滲利濕,使水濕自小便排出;生姜溫散,既助附子溫陽散寒,又合苓、術宣散水濕;黃芪補益元氣,祛瘀通絡;當歸、赤芍、川芎、紅花、桃仁活血祛瘀;地龍通經(jīng)活絡;甘草調(diào)和諸藥,扶正補中。全方共奏溫腎健脾利水,補氣活血通絡之效[20]。
本研究顯示,在治療12 w后,治療組總有效率為97.80%,對照組總有效率為82.20%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);與對照組比較,治療組患者治療后脾腎陽虛癥候改善更明顯,治療后治療組的SCr、BUN、hs-CRP、TNF-α、24 h尿蛋白定量水平下降更明顯,兩組比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
綜上所述,真武湯聯(lián)合補陽還五湯加減治療脾腎陽虛型DN患者,能夠改善患者腎功、中醫(yī)癥候評分,抑制血清炎癥因子水平,提高臨床療效。但本研究觀察病例偏少,觀察病例均來自本醫(yī)院診治的患者群體,可能存在一定的局限性,有待進一步多中心臨床研究再次驗證該結論。