精準(zhǔn)康復(fù)在膝骨關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用探索*

王雷 陳明光 王婷婷 梁曉雅 師磊

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽 712000；2.西安市中心醫(yī)院，陜西西安 716000)

隨著我國進(jìn)入到老齡化社會，膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)的發(fā)病率逐年提高且隨年齡的增長快速上升，國內(nèi)外診療指南或?qū)＜夜沧R已系統(tǒng)化、階梯化對該病的治療方案進(jìn)行了優(yōu)化與指導(dǎo)，但如何對KOA患者進(jìn)行康復(fù)，不僅對臨床醫(yī)務(wù)工作者而且對康復(fù)醫(yī)學(xué)也是一個大的挑戰(zhàn)[1]。近年來在國家的支持下康復(fù)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展與完善，新方法、新技術(shù)及新理念不斷涌現(xiàn)。其中，精準(zhǔn)康復(fù)理念的提出和應(yīng)用對患者的康復(fù)具有重要的意義并已成為一種趨勢，并使康復(fù)醫(yī)學(xué)進(jìn)入到精準(zhǔn)化時代[2]。然而盡管精準(zhǔn)康復(fù)已成為康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要理念，但對KOA患者，尤其對于非手術(shù)治療患者仍較欠缺?；诖?，筆者查閱大量文獻(xiàn)后，著重從精準(zhǔn)康復(fù)在KOA中的應(yīng)用和具體內(nèi)容出發(fā)，探索康復(fù)精準(zhǔn)化，以期在KOA患者康復(fù)方面為相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者提供新的方向與思路。

1 精準(zhǔn)康復(fù)的概念

精準(zhǔn)康復(fù)理念來源于精準(zhǔn)醫(yī)療(precision Medicine)[3]，包括精確(the right treatment)、準(zhǔn)時(at the right time)、共享(give all of us access)、個體化(personalized information)四個要素。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，臨床治療將更多的呈現(xiàn)出精準(zhǔn)、微創(chuàng)、靶點(diǎn)、個性化及遠(yuǎn)程化的特點(diǎn)，而精準(zhǔn)康復(fù)作為治療的后續(xù)部分，在吸收精準(zhǔn)醫(yī)療優(yōu)點(diǎn)的同時更注重個體化、精確化[4]。也就是從患者的個體出發(fā)，通過對病變部位的精準(zhǔn)定位，進(jìn)行精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)評估，進(jìn)而通過個性化的精準(zhǔn)康復(fù)過程，使患者恢復(fù)功能，進(jìn)而得到全面康復(fù)。

2 精準(zhǔn)康復(fù)在KOA中的應(yīng)用

2.1精準(zhǔn)化評定是精準(zhǔn)康復(fù)的前提 對于KOA患者而言雖然疾病相同，但是每個患者的全身整體情況、基礎(chǔ)疾病、疼痛腫脹程度、分期以及膝關(guān)節(jié)有無畸形、功能障礙程度等許多方面都存在著個體差異。因此依據(jù)每個患者的具體情況，通過精準(zhǔn)化評定掌握患者的一線資料，是患者個體化、準(zhǔn)確化康復(fù)方案制定與實(shí)施的前提條件。

2.2個性化方案是精準(zhǔn)康復(fù)的核心 通過精準(zhǔn)化評定，針對個體差異，為每一位患者制定并實(shí)施動態(tài)化、個性化康復(fù)方案是精準(zhǔn)康復(fù)的核心?？梢詮娜碚w情況和膝關(guān)節(jié)兩個方面去實(shí)施。依據(jù)全身整體情況的差異，可以采取不同的運(yùn)動療法、不同的訓(xùn)練強(qiáng)度、健康教育著重點(diǎn)的不同、自我管理個性化以及康復(fù)程度的差異化。對膝關(guān)節(jié)而言，依據(jù)精準(zhǔn)化評定結(jié)果，采取不同的穴位、手法、訓(xùn)練方式與靶點(diǎn)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)個性化、精準(zhǔn)化康復(fù)。當(dāng)然在此基礎(chǔ)上通過研究不同治法的療效與機(jī)制，結(jié)合精準(zhǔn)化評定數(shù)據(jù)，可以探索KOA精準(zhǔn)康復(fù)治療體系的建立，為KOA患者提供快速、高效、精準(zhǔn)的康復(fù)方案奠定基礎(chǔ)。

2.3精準(zhǔn)康復(fù)與精準(zhǔn)治療的關(guān)系 康復(fù)的概念有狹義、廣義之分，廣義康復(fù)既包括狹義的康復(fù)醫(yī)學(xué)，也涵蓋職業(yè)康復(fù)、教育康復(fù)等，本文所指既狹義康復(fù)[5]。精準(zhǔn)康復(fù)的概念來源于精準(zhǔn)醫(yī)療，目的是減輕患者功能受限程度，使其早日回歸社會，體現(xiàn)自我價值與提高生活質(zhì)量。相較于精準(zhǔn)醫(yī)療筆者認(rèn)為康復(fù)是治療的延續(xù)，治療傾向于癥狀、體征的好轉(zhuǎn)與緩解，而康復(fù)更注重功能的恢復(fù)，尤其重視回歸社會的需求。相同的是二者皆從精準(zhǔn)的角度出發(fā)，都重視細(xì)節(jié)與準(zhǔn)確，且精準(zhǔn)康復(fù)是精準(zhǔn)醫(yī)療有力的補(bǔ)充。

2.4精準(zhǔn)康復(fù)與一般康復(fù)的差異 精準(zhǔn)康復(fù)和一般康復(fù)具一定的差異，精準(zhǔn)康復(fù)講求動態(tài)化、個性化，即更注重個體實(shí)際情況的差異、更具有針對性，也就是在精準(zhǔn)理念下結(jié)合患者具體情況針對性提出準(zhǔn)確的康復(fù)方案，從而進(jìn)行個體化康復(fù)治療。而一般康復(fù)療法缺乏個性化、動態(tài)化理念以及評估的細(xì)分。相較于精準(zhǔn)康復(fù)，一般康復(fù)缺乏精準(zhǔn)理念和評定的細(xì)化，只是對患者進(jìn)行功能康復(fù)治療，是對治療的有益補(bǔ)充，簡而言之精準(zhǔn)康復(fù)在注重個性化前提下始于評定終于評定。

3 精準(zhǔn)康復(fù)在KOA應(yīng)用中的具體內(nèi)容

參考2020年王尚全、朱立國等[6]學(xué)者推出的《中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·膝骨關(guān)節(jié)炎》中的康復(fù)方案，筆者認(rèn)為KOA精準(zhǔn)康復(fù)應(yīng)注重局部與整體、生理和心理、中醫(yī)和西醫(yī)兼容并蓄的理念。主要包括以下幾個方面內(nèi)容。

3.1明確診斷、分期與辨證分型 明確診斷是康復(fù)的前提。運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基礎(chǔ)知識和基本技能，在充分掌握患者癥狀、體征的前提下，結(jié)合實(shí)驗室檢查、B超、X線片、CT、核磁共振等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法，依據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南 (2018年版)》[7]，綜合分析后進(jìn)行明確診斷。在明確診斷的基礎(chǔ)上參考《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(2018年版)》[8]進(jìn)行精準(zhǔn)分期。參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)》[9]進(jìn)行辨證分型?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識KOA以病理、解剖為核心，每個分期都有病理、結(jié)構(gòu)、代謝等相應(yīng)的變化；而中醫(yī)的辨證是對疾病某一階段病理變化的概括。因此筆者認(rèn)為西醫(yī)為中醫(yī)能夠提供微觀基礎(chǔ)，中醫(yī)為西醫(yī)可以提供整體狀態(tài)和變化規(guī)律，中西醫(yī)相互補(bǔ)充，相互為用，分期與辨證分型相結(jié)合，從而使KOA患者的康復(fù)更具精準(zhǔn)化與個性化，更有利于患者康復(fù)。

3.1.1明確診斷 需從臨床表現(xiàn)、影像及實(shí)驗室檢查三個方面進(jìn)行綜合分析。

①臨床表現(xiàn)：疼痛、活動受限、畸形與腫脹。KOA患者就診最迫切的需求是解決疼痛問題，而疼痛也是臨床亟待解決的問題，長期慢性疼痛對患者的心理會造成負(fù)面影響。KOA初期多為隱痛或呈間斷性，活動后加重，休息后可緩解，功能障礙不明顯，無畸形、腫脹；病變進(jìn)一步發(fā)展到中期，患者自感活動后疼痛明顯加重且休息后緩解不明顯，功能障礙明顯存在，可出現(xiàn)畸形與腫脹；晚期疼痛加劇，呈持續(xù)性、可有靜息痛與夜間痛，此時關(guān)節(jié)可見明顯畸形、活動嚴(yán)重受限。

②影像學(xué)檢查：KOA影像學(xué)檢查很豐富，常用的有X線、CT、MRI和B超。當(dāng)然隨著CT與MRI的普及與應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡與造影很少作為常用影像學(xué)檢查方法。而X線常作為首選，也是臨床診斷KOA的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)非對稱性間隙狹窄，軟骨骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，脛骨髁間棘變尖；髕股關(guān)節(jié)間隙變窄，髕骨邊緣骨贅形成等。部分患者可有不同程度的關(guān)節(jié)畸形與腫脹，有時可見游離體。CT主要作為鑒別診斷，表現(xiàn)與X線接近，亦為關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅增生與軟骨下骨硬化、囊變等，不同的是更精細(xì)，更能發(fā)現(xiàn)細(xì)微的改變。MRI可見不同程度的關(guān)節(jié)積液，間隙變窄、軟骨改變，骨髓水腫、半月板損傷及變性等。當(dāng)X線呈陰性時可進(jìn)一步行MRI檢查，對于診斷早期KOA有一定意義。B超在KOA診斷中的價值近年來被逐漸重視，軟骨、韌帶、積液及滑膜的改變常被作為一項重要參考被臨床應(yīng)用，尤其對于滑膜病變優(yōu)于X線。

③實(shí)驗室檢查：KOA患者血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、風(fēng)濕三項及血沉等指標(biāo)一般在正常范圍內(nèi)。當(dāng)滑膜有炎癥時可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和血沉輕度增高。因此實(shí)驗室檢查常作為鑒別診斷在臨床中應(yīng)用。

依據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南 (2018年版)》具體診斷標(biāo)準(zhǔn)為：a.膝關(guān)節(jié)疼痛不超過1 個月；b.X線片提示：間隙變窄、軟骨下骨硬化和骨刺形成；c.年齡≥50歲；d.晨僵≤30 min；e.活動時有骨摩擦音(感)。符合a+(b、c、d、e中的任意2條)即可診斷。

3.1.2精準(zhǔn)分期 ①依據(jù)X線改變進(jìn)行分期，常用的是Kellgren&Lawrence分級。0級屬于正常；Ⅰ級可見輕微骨贅形成；Ⅱ級可見明顯骨贅，但未累及關(guān)節(jié)間隙；Ⅲ級關(guān)節(jié)間隙中度狹窄；Ⅳ級可見軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄。②根據(jù)患者病情將其分為發(fā)作期[10]：疼痛視覺模擬評分>7分且呈持續(xù)性，伴有腫脹、功能障礙；緩解期：VAS評分在4和7之間，勞累后加重，休息可減輕，膝關(guān)節(jié)活動受限?？祻?fù)期：VAS評分在4以下，肌萎無力,不耐久行

3.1.3辨證分型 參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)》，將KOA分為5型，具體如下：①氣滯血瘀證：面色黧黑，膝關(guān)節(jié)刺痛，痛處拒按，活動受限，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。②寒濕痹阻證：膝關(guān)節(jié)疼痛、重著，遇冷加劇，得溫則減，畏寒怕冷，屈伸不利，舌淡，苔白膩，脈弦緊。③濕熱痹阻證：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動受限，局部皮溫偏高或皮色發(fā)紅，伴身熱不揚(yáng)，大便干結(jié)，小便黃赤，舌紅、苔黃膩，脈滑或弦數(shù)。④肝腎虧虛證：患者神疲乏力，腰膝酸軟，膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。⑤氣血虛弱證：精神萎靡，神情倦怠，少氣懶言，膝關(guān)節(jié)酸痛無力，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。

3.2精準(zhǔn)化康復(fù)評定 精準(zhǔn)化康復(fù)評定分為全身整體評定和膝關(guān)節(jié)評定，其中全身整體評定主要涉及膝關(guān)節(jié)結(jié)果調(diào)查活動的日常生活量表(KOS-ADLS)，如表1；疼痛災(zāi)難化量表 (pain catastrophizing scale，PCS)，如表2。膝關(guān)節(jié)局部評定主要包括膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動度、肌力、穩(wěn)定性等評定，評價量表如西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)，如表3；視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale Score,VAS)，如表4[11-12]。

表1 膝關(guān)節(jié)結(jié)果調(diào)查活動的日常生活量表(KOS-ADLS)

表2 疼痛災(zāi)難化量表(PCS)

表3 WOMAC量表

注：畫1條0 cm～10 cm的直線量尺，0表示無痛，10表示劇痛。病人將疼痛感受標(biāo)記在直線上，選擇數(shù)字越大表示疼痛越大。0分為無痛;1分～3分為輕微痛;4分～6分為比較痛;7分～9分為非常痛;10分為劇痛

3.3精準(zhǔn)康復(fù)的原則與內(nèi)容 在繼承中醫(yī)豐富傳統(tǒng)理論和經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的成就，貫徹動靜結(jié)合、筋骨并重、醫(yī)患合作、局部與整體兼顧的理念，辨證的將具體康復(fù)療法運(yùn)用到差異化的個體中，最終實(shí)現(xiàn)康復(fù)精準(zhǔn)化、個性化是精準(zhǔn)康復(fù)的原則。具體內(nèi)容主要涉及到以下幾個方面：

3.3.1健康教育與自我管理 健康教育通過專業(yè)的、積極的、個性化的交流取得患者的信任，在詳告患者病情及康復(fù)療法的同時也注重糾正KOA患者對疼痛的錯誤認(rèn)識，教會應(yīng)對疼痛的方法，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疼痛的信心[13]。自我管理能力通過引導(dǎo)患者調(diào)整鍛煉方式、生活習(xí)慣以及心理狀況，循序漸進(jìn)的使患者的生理、心理達(dá)到陰平陽秘、精神乃治的狀態(tài)。

3.3.2運(yùn)動療法 依據(jù)評定結(jié)果為患者實(shí)施個性化的膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練[14]，在患者訓(xùn)練的同時，亦向其傳授個體化康復(fù)理念、教會患者適合自身的康復(fù)方法，為鞏固康復(fù)效果和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)奠定基礎(chǔ)。

3.3.3針灸療法 針灸作為中醫(yī)學(xué)康復(fù)治療的重要組成部分，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，具有疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)整陰陽、扶正祛邪等作用[15]，在KOA的針灸康復(fù)處方中依據(jù)患者辨證分型選擇穴位進(jìn)行康復(fù)治療，如阿是穴、肝俞、腎俞、陰陵泉、內(nèi)膝眼、陽陵泉、血海、梁丘、足三里、外膝眼等腧穴。

3.3.4推拿療法 推拿通過手法作用于體表特定部位，具有[16]①活血化瘀、消腫止痛；②舒筋活絡(luò)、解除痙攣；③疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血；④祛風(fēng)散寒、蠲痹除濕的作用。依據(jù)患者全身與局部情況選擇個體化、差異化手法。常用手法主要包括按摩、拿捏、點(diǎn)壓、搓抖、屈伸、拔伸等手法。按順序可將其分為準(zhǔn)備手法(點(diǎn)穴、按壓、鎮(zhèn)痛)，治療手法(展筋、拿筋、利節(jié))，結(jié)束手法(舒筋、捋筋)三個階段進(jìn)行康復(fù)治療[17]。

3.3.5物理療法 物理治療具有消腫止痛、改善局部血循和關(guān)節(jié)功能的作用。常用的有經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)、中低頻治療儀，結(jié)合穴位放置具有緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能、提高肌力的作用[18-19]。

3.3.6微創(chuàng)療法 常用的微創(chuàng)療法有針刀、射頻熱凝術(shù) (RFT)及富血小板血漿(PRP)等。針刀通過松解粘連，促進(jìn)炎性吸收，改善局部血循，進(jìn)而緩解疼痛[20]。射頻熱凝術(shù)的作用機(jī)理主要是松解炎性粘連、改善局部微循環(huán)、促進(jìn)有害物質(zhì)代謝、抑制患處疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)，進(jìn)而達(dá)到緩解疼痛改善關(guān)節(jié)功能的目的[21]。富血小板血漿中含有可以促進(jìn)軟骨自然修復(fù)的生長因子，通過關(guān)節(jié)腔注射對半月板、軟骨都有一定的潛在生物效應(yīng)[22]。

3.3.7藥物治療 藥物治療包括中藥熱敷、中藥熏洗、中藥內(nèi)服，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射以及非甾體抗炎藥的內(nèi)服、外用等，可減輕KOA患者疼痛、僵硬癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能。依據(jù)辨證分型選擇個體化的中藥進(jìn)行內(nèi)服、外用。參考評定結(jié)果給予玻璃酸鈉注射或NSAIDs藥物治療。

3.4預(yù)防 預(yù)防是指采取一定的措施，防止疾病的發(fā)生與發(fā)展，中醫(yī)學(xué)稱為“治未病”。包括未病先防和既病防變兩個方面。對于KOA患者重在既病防變，也就是早期診治和防止傳變，筆者將其歸納為：①克服輕視思想，早診斷、早治療；②已確診患者，應(yīng)采用積極的心態(tài)配合醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)治療；③控制體重，減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)；④個性化適度功能鍛煉；⑤注意保暖；⑥減少創(chuàng)傷；⑦預(yù)防骨質(zhì)疏松。

4 小結(jié)

慢性疼痛、負(fù)面情緒和功能障礙是KOA患者康復(fù)的關(guān)鍵[23]。因此依托精準(zhǔn)康復(fù)理念，在明確診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行精準(zhǔn)化評定、實(shí)施個性化、動態(tài)化、準(zhǔn)確化康復(fù)方案。充分發(fā)揮中藥、推拿、針灸等中醫(yī)經(jīng)典康復(fù)療法的優(yōu)勢，聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)健康教育與自我管理、個體化運(yùn)動療法、理療、微創(chuàng)以及非甾體抗炎藥的應(yīng)用，在減輕患者疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能、降低患者的負(fù)面情緒的同時，能夠明顯提高患者生活質(zhì)量。因此，依托精準(zhǔn)康復(fù)理念，有的放矢，使康復(fù)精準(zhǔn)化，并將其充分應(yīng)用到KOA的康復(fù)過程中，值得推廣與研究。