關節(jié)鏡下袢鋼板治療肩部鎖關節(jié)脫位的療效研究

謝 鵬，盧 冰

（1.成都中醫(yī)藥大學醫(yī)學與生命科學學院；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川成都 610000）

肩部鎖關節(jié)脫位是由外力造成患者關節(jié)靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)發(fā)生連續(xù)性喪失，受損的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，是臨床骨科多發(fā)的損傷性疾病[1]。臨床上通常以Rockwood類型作為選擇治療方法的根據(jù)，Rockwood分型為Ⅲ型及以上的患者對運動有較高的要求，因此臨床上通常給予這類患者手術(shù)治療，目的是使鎖關節(jié)穩(wěn)定性得到迅速恢復[2]。目前，臨床上以微創(chuàng)小切口手術(shù)替代了切開復位鉤板內(nèi)固定等傳統(tǒng)的手術(shù)方法，關節(jié)鏡手術(shù)已經(jīng)在臨床得到廣泛應用，而袢鋼板內(nèi)固定手術(shù)與關節(jié)鏡下關節(jié)復位手術(shù)已經(jīng)成為廣大臨床骨科科研工作者關注的焦點[3]?；诖?，本研究的目的是評價肩部鎖關節(jié)脫位患者采用關節(jié)鏡下袢鋼板治療的療效，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年5月至2021年11月在四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院治療的急性肩鎖關節(jié)脫位患者63例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組31例與關節(jié)鏡組32例。對照組患者行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)，關節(jié)鏡組患者行關節(jié)鏡下袢鋼板內(nèi)固定手術(shù)。對照組患者中，男性20例，女性11例；身高153～168 cm，平均身高（163.43±1.65）cm；年齡33～47歲，平均年齡（39.85±2.02）歲；體質(zhì)量53～68 kg，平均體質(zhì)量（60.93±5.61）kg；損傷時間3～7 d，平均損傷時間（5.29±1.58）d。關節(jié)鏡組患者中，男性23例，女性9例；身高155～167 cm，平均身高（164.55±1.92）cm；年齡32～45歲，平均年齡（38.59±2.79）歲；體質(zhì)量55～70 kg，平均體質(zhì)量（62.82±5.12）kg；損傷時間3～7 d，平均損傷時間（4.76±1.17）d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者或家屬均知情同意參與本研究。診斷標準：根據(jù)《鎖骨外科學》中規(guī)定的標準對患者進行診斷[4]。納入標準：①患者肩鎖關節(jié)脫位至復位手術(shù)間隔時間＜14 d；②患者經(jīng)CT檢查診斷為肩鎖關節(jié)損傷Rockwood分型Ⅲ～Ⅴ型；③符合診斷標準。排除標準：①嚴重骨質(zhì)疏松患者；②嚴重糖尿病患者及臂叢神經(jīng)損傷患者。

1.2 治療方法 對照組患者進行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)?；颊呷∩碁┮挝?，常規(guī)消毒鋪無菌巾單，全身麻醉或臂叢麻醉，手術(shù)切口選擇鎖骨遠端，首先暴露患者肩鎖關節(jié)，處理受傷的肩鎖關節(jié)盤，將肩鎖關節(jié)復位。然后，將鎖骨鉤鋼板（江蘇艾迪爾醫(yī)療科技股份有限公司，注冊證編號：國械注準20153131024）插入肩鎖關節(jié)后方，在鎖骨遠端使用長度合適的螺釘進行固定，充分修補肩鎖關節(jié)喙突韌帶和關節(jié)囊。通過C型臂X線機（北京中科恒建國際醫(yī)學科技有限公司，型號：DG3310）觀察評價內(nèi)固定及復位狀況，確定患者手術(shù)情況滿意，沖洗、縫合切口。

關節(jié)鏡組患者通過關節(jié)鏡探查肩關節(jié)內(nèi)受傷情況，通過關節(jié)鏡保護和引導將肩關節(jié)喙突基底充分暴露，在鎖骨遠端切開小切口，在肩鎖關節(jié)近端4 cm處置入克氏針，方向朝向喙突基底，然后將4.5 mm鉆頭置入，在喙突基底引入愛惜邦縫線，并在喙突遠端穿出。引入TightRope 2.0[施樂輝醫(yī)用產(chǎn)品國際貿(mào)易（上海）有限公司，注冊證編號：國食藥監(jiān)械（進）字2008第3460182號]將肩鎖關節(jié)復位。通過C型臂X線機觀察內(nèi)固定和復位情況，并將彈力線收緊。術(shù)后在外展墊上將患者患側(cè)上肢充分制動，首先做小范圍前后鐘擺運動，42 d后囑患者逐步開始進行外展和主動上舉肩關節(jié)康復練習，并囑患者定期進行疾病復查并拍攝X線片。

1.3 評價指標 ①比較兩組患者的手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及術(shù)中出血量。②比較兩組患者治療前后的疼痛視覺模擬量表（VAS）評分及Constant-Murley肩關節(jié)評分。采用VAS評分評價患者的疼痛強度，總分10分，分值越高代表患者疼痛越劇烈[5]；Constant-Murley肩關節(jié)評分用于評價患者療效，評分包括肌力、日?；顒优c疼痛等項目，最高分100分，分數(shù)越高表示患者恢復情況越好[6]。③對患者進行半年隨訪，比較兩組患者肩關節(jié)恢復優(yōu)良率，根據(jù)Karlesson標準對患者進行評分[7]，總分100分，優(yōu)是指評分≥90分，良是指評分80～89分，可是指評分70～79分，差是指評分＜70分。優(yōu)良率=（優(yōu)患者數(shù)+良患者數(shù)）/總患者數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 與對照組患者比較，關節(jié)鏡組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間更短，術(shù)中出血量更少，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（ ）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（ ）

術(shù)中出血量（mL）關節(jié)鏡組 32 64.49±8.47 7.41±2.03 33.86±4.22對照組 31 74.11±9.82 8.76±2.36 39.58±6.73 t值 4.168 2.437 4.055 P值 ＜0.001 0.018 ＜0.001組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)后住院時間（d）

2.2 兩組患者Constant-Murley肩關節(jié)評分及VAS比較 手術(shù)前，對照組與關節(jié)鏡組患者VAS評分、Constant-Murley肩關節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術(shù)后，兩組患者Constant-Murley肩關節(jié)評分均較手術(shù)前顯著增加，VAS評分均顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。手術(shù)后，關節(jié)鏡組Constant-Murley肩關節(jié)評分較對照組顯著提高，VAS評分較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Constant-Murley肩關節(jié)評分及VAS比較（分， ）

表2 兩組患者Constant-Murley肩關節(jié)評分及VAS比較（分， ）

注：相比手術(shù)前，*P＜0.05。

組別 例數(shù)Constant評分 VAS評分手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后關節(jié)鏡組 3256.86±7.7486.95±5.46*6.21±1.961.51±0.66*對照組 3153.92±8.7682.36±4.08*6.30±0.912.18±0.97*t值 1.413 3.770 0.232 3.214 P值 0.163 ＜0.001 0.817 0.002

2.3 兩組患者關節(jié)恢復優(yōu)良率比較 關節(jié)鏡組患者關節(jié)恢復優(yōu)良率較對照組顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者關節(jié)恢復優(yōu)良率比較[例（%）]

3 討論

在臨床骨科患者的治療中，肩鎖關節(jié)脫位是多發(fā)的骨科疾病之一。臨床上，Rockwood分型Ⅳ～Ⅵ型肩鎖關節(jié)脫位患者通常需給予手術(shù)治療，治療肩鎖關節(jié)脫位的手術(shù)方法包括：肩關節(jié)鏡手術(shù)，喙鎖韌帶固定與重建手術(shù)，肩鎖關節(jié)韌帶與肩鎖關節(jié)的重建和修復手術(shù)，動力肌肉轉(zhuǎn)位手術(shù)，遠端鎖骨切除手術(shù)等[8]。

肩鎖關節(jié)屬于滑膜關節(jié)和平面微動關節(jié)，主要參與上舉運動和上肢外展運動，是發(fā)揮肩胛帶功能的重要結(jié)構(gòu)。肩鎖關節(jié)在水平面的活動角度為7 °左右，有多個穩(wěn)定結(jié)構(gòu)可保持肩鎖關節(jié)在水平方向和上下方向的力學穩(wěn)定性，這些穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括三角肌-斜方肌動力復合體、喙肩韌帶、肩鎖韌帶及喙鎖韌帶靜力復合體[9]。以上穩(wěn)定結(jié)構(gòu)在外力作用下遭到損害會導致肩鎖關節(jié)脫位。此前，傳統(tǒng)的肩鎖關節(jié)脫位治療方法為切開復位內(nèi)固定術(shù)，主要通過穿過肩峰的鉤和固定鎖骨遠端的鋼板形成杠桿，維持肩鎖關節(jié)的縱向穩(wěn)定作用，鉤與鋼板形成向后角度，維持肩鎖關節(jié)水平方向的穩(wěn)定性[10-11]，但這種手術(shù)方法也有諸多缺點，包括并發(fā)癥多、發(fā)生骨溶解反應等[12]。隨著醫(yī)學科學技術(shù)的迅速進步，生物學材料和關節(jié)鏡技術(shù)在臨床上迅速普及，鏡下微創(chuàng)治療肩鎖關節(jié)脫位已經(jīng)成為目前骨科治療的焦點[13]。

本研究表明，與對照組患者比較，關節(jié)鏡組術(shù)后住院時間、手術(shù)時間更短且術(shù)中出血量更少（P＜0.05），提示關節(jié)鏡下袢鋼板內(nèi)固定術(shù)式的多種手術(shù)指標較鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定方法顯著改善；且手術(shù)后關節(jié)鏡組患者Constant-Murley肩關節(jié)評分較對照組顯著提高，VAS評分較對照組顯著降低（P＜0.05），提示關節(jié)鏡下袢鋼板內(nèi)固定術(shù)式可減輕患者疼痛，并提高其Constant-Murley肩關節(jié)評分。分析原因可能是關節(jié)鏡下袢鋼板內(nèi)固定手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，該術(shù)式對患者動力結(jié)構(gòu)干擾較小，患者炎性水腫時間更短，從而使患者的疼痛更輕，并可以更快地進入康復鍛煉狀態(tài)。本研究還表明，關節(jié)鏡組患者的關節(jié)恢復優(yōu)良率較對照組顯著提高（P＜0.05）。

綜上所述，因更加符合肩鎖關節(jié)生物力學和解剖學特點，關節(jié)鏡下袢鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療肩鎖關節(jié)脫位，患者肩鎖關節(jié)恢復優(yōu)良率更高，疼痛程度更低，創(chuàng)傷更小，術(shù)后患者康復的時間也更短。但臨床需要注意的是，關節(jié)鏡下袢鋼板內(nèi)固定手術(shù)與傳統(tǒng)的鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)各有優(yōu)缺點[14]，臨床醫(yī)師應當根據(jù)自己的手術(shù)技術(shù)熟練程度、患者的健康情況、年齡等因素選擇更適合患者的手術(shù)方法。