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    基于“三焦膜系理論”治療肺結(jié)節(jié)病

    2022-09-22 08:35:46許秋雯張曉梅金穎姜良鐸
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年9期
    關(guān)鍵詞:功能

    許秋雯 張曉梅 金穎 姜良鐸

    結(jié)節(jié)病是一種累及多臟器的免疫相關(guān)的復(fù)雜疑難疾病,其病理學(xué)特征為非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫。結(jié)節(jié)病始發(fā)于肺,肺及胸部淋巴結(jié)最易受累,約占臨床病例的90%,又稱肺結(jié)節(jié)病,常伴有皮膚、肝、胃腸、眼、心臟等全身肉芽腫病變。約25%的肺結(jié)節(jié)病患者表現(xiàn)為慢性、進(jìn)展型病程[1],最終出現(xiàn)肺纖維化、肝硬化等病變。三焦膜系理論認(rèn)為三焦是由人體器官的包膜、淋巴和間質(zhì)組織等構(gòu)成,是氣機(jī)升降出入和氣化的場(chǎng)所,亦是水液運(yùn)行的通道,可完成人體氣、水液和護(hù)衛(wèi)精微在周身的運(yùn)行和布散。三焦郁滯、氣化不利、痰瘀互結(jié)在肺結(jié)節(jié)病的發(fā)病過程中起著重要作用。

    1 三焦膜系理論概述

    1.1 三焦膜系理論的提出

    三焦是六腑之一。焦,通膲,《康熙字典》云:“膲,肉不滿。”肉不滿者,視同為脂膜類[2]??坠庖唤淌赱3]提出“少陽(yáng)三焦膜系”的概念,并經(jīng)后人補(bǔ)充完善,認(rèn)為三焦膜系是指體腔內(nèi)的膜層組織所構(gòu)成的系統(tǒng),包括體內(nèi)胸、腹、盆腔所在的臟腑內(nèi)外及肌肉筋骨間的膜層結(jié)構(gòu)[4]。姜良鐸教授[5]提出“三焦膜性管道論”,認(rèn)為三焦是內(nèi)聯(lián)臟腑、外絡(luò)筋骨皮膚的可上下內(nèi)外流通的膜性管道,由人體器官的包膜如胸膜、心包膜、腹膜、腸系膜、盆腔膜,和淋巴、間質(zhì)組織等構(gòu)成,是氣和水液運(yùn)行的通道?!叭鼓ば怨艿勒摗睆?qiáng)調(diào)三焦具有溝通聯(lián)絡(luò)臟腑與肌表、通達(dá)內(nèi)外的作用,是氣和水液運(yùn)行的通道。

    三焦膜系理論在上述理論的基礎(chǔ)上對(duì)三焦的形態(tài)和功能進(jìn)行了總結(jié)和延伸。三焦膜系理論認(rèn)為三焦是由人體器官的包膜、淋巴和間質(zhì)組織等構(gòu)成,位于半表半里,可聯(lián)絡(luò)周身上下內(nèi)外,是氣機(jī)升降出入和氣化的場(chǎng)所,亦是水液運(yùn)行的通道,可完成人體氣、水液和護(hù)衛(wèi)精微在周身的運(yùn)行和布散。三焦膜系理論在前人的基礎(chǔ)上,更加強(qiáng)調(diào)三焦膜系是氣機(jī)升降出入和氣化的場(chǎng)所這一功能。

    1.2 三焦膜系的功能

    1.2.1 三焦膜系是氣機(jī)通道 《難經(jīng)·六十六難》云:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑。”三焦主持一身之氣,是元?dú)饧爸T氣通行的道路。三焦膜系將元?dú)獠忌⒅林苌砼K腑,是宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣和元?dú)獾冗\(yùn)行的通道。上焦膜系連接心肺,自然界的清氣和脾胃運(yùn)化的水谷精微之氣在上焦膜系形成宗氣。宗氣在三焦膜系內(nèi)運(yùn)行,是機(jī)體氣機(jī)之源,推動(dòng)周身津血的運(yùn)行。中焦膜系連接脾胃肝膽,上承上焦,下接下焦,是陰陽(yáng)和氣機(jī)升降的樞紐。脾主升清,胃主降濁,形成水谷精微之氣;肝膽主疏泄,脾胃與肝膽共同形成氣機(jī)升降的樞紐。下焦膜系連接腎、膀胱和胞宮。命門以腎為宅,命門元?dú)夤δ艿陌l(fā)揮在三焦“紋理之處”[6]。筆者認(rèn)為下焦命門的元陽(yáng)之氣通過三焦膜系布散至周身,以行溫煦、供養(yǎng)之功。腎之陽(yáng)氣隨三焦膜系上行,溫煦推動(dòng)氣機(jī)運(yùn)行。“衛(wèi)出于下焦”是指衛(wèi)氣在下焦元陽(yáng)之氣的溫化下,方能具有“陽(yáng)”的屬性[7],具有“溫分肉、肥腠理”固衛(wèi)肌表的動(dòng)力。三焦膜系協(xié)同作用,共同完成氣機(jī)的運(yùn)行,并調(diào)控氣機(jī)的分布和升降出入,使其在周身上下有序運(yùn)行。

    1.2.2 三焦膜系可通調(diào)水道 《素問·靈蘭秘典論篇》云:“三焦者,決瀆之腑,水道出焉”,講述了三焦膜系通調(diào)水道的功能?!端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾;脾氣散精,上歸于肺;通調(diào)水道,下輸膀胱”,講述了水液經(jīng)三焦膜系在體內(nèi)的運(yùn)行過程?!鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》將水液在三焦膜系的狀態(tài)總結(jié)為“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”。上焦膜系配合肺的宣發(fā)肅降功能,隨宗氣將水液宣發(fā)至周身;中焦膜系將脾胃受納腐熟的水谷精微向上輸至上焦胸中,向下輸至下焦膜系;下焦膜系具泌別清濁及水液排出的功能,下焦元陽(yáng)是“開鬼門,潔凈府”的動(dòng)力,亦推動(dòng)清者在三焦膜系內(nèi)運(yùn)行。

    1.2.3 三焦膜系是氣化場(chǎng)所 三焦膜系是氣化的場(chǎng)所,其氣化功能源于命門元陽(yáng)。命門元陽(yáng)之氣在三焦膜系內(nèi)溫煦和推動(dòng),促進(jìn)氣化的發(fā)生。周身之氣的化生均依賴于三焦[8],前文已述宗氣在上焦膜系的化生。中焦膜系連接脾胃,“泌糟粕,蒸津液,化氣精微,上注于肺脈,乃化而為血”,化生水谷精微之氣。水谷精微之氣“其清者為營(yíng),濁者為衛(wèi)”,經(jīng)三焦膜系輸布,營(yíng)氣在心化赤為血,衛(wèi)氣在下焦元陽(yáng)之氣的溫煦,得以具有溫煦固表的功能。人體宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣、血、精、津液、汗、涕、唾等的化生,均在元陽(yáng)之氣的溫煦下在三焦膜系化生[5]。

    三焦膜系氣化產(chǎn)生護(hù)衛(wèi)精微:三焦膜系氣化功能正常,可將人體之精轉(zhuǎn)化為護(hù)衛(wèi)精微[5]。筆者認(rèn)為護(hù)衛(wèi)精微是人體正氣中抵御外邪的部分,隨衛(wèi)氣在三焦膜系循行,遍布周身各處。邪氣入侵時(shí),護(hù)衛(wèi)精微與邪氣抗?fàn)?,發(fā)揮其護(hù)衛(wèi)功能。護(hù)衛(wèi)精微的正?;c輸布均離不開三焦功能的正常運(yùn)行。護(hù)衛(wèi)精微在人體先天之精的基礎(chǔ)上,加之后天水谷精微之氣的滋養(yǎng),在三焦內(nèi)氣化而成,隨后在三焦內(nèi)輸布至周身并發(fā)揮其護(hù)衛(wèi)功能。護(hù)衛(wèi)精微及時(shí)發(fā)現(xiàn)外邪或內(nèi)生之邪,人體正氣充足,護(hù)衛(wèi)精微化生有源,抗?fàn)幱辛?,則易于康復(fù)。人體正氣不足,護(hù)衛(wèi)精微化生不足,抗邪無(wú)力,則發(fā)生疾病。正氣若進(jìn)一步減弱,則邪氣沿三焦流竄,累及臟腑。

    1.3 三焦膜系郁滯不通變生諸病

    濕邪、熱邪、寒邪、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等,均可導(dǎo)致三焦郁滯不通[9]。三焦膜系郁滯,氣機(jī)不利。氣為血之帥,氣行則血行,氣機(jī)不利,血行受阻,則瘀血內(nèi)生;氣行則津行,氣機(jī)不利,氣不流津,津聚成痰。三焦膜系郁滯導(dǎo)致氣化功能失常,氣血精津液及護(hù)衛(wèi)精微在三焦膜系內(nèi)的化生不足,在周身的輸布亦受阻。三焦膜系功能和臟腑功能的正常運(yùn)行是相輔相成的關(guān)系。三焦膜系郁滯造成的氣機(jī)不利、氣化功能失常,可導(dǎo)致臟腑失去濡養(yǎng),臟腑功能受損,進(jìn)一步加重三焦膜系郁滯。護(hù)衛(wèi)精微化生及輸布受損,抵御外邪之力減弱,則導(dǎo)致機(jī)體易于感受外邪。三焦膜系郁滯、臟腑功能受損、感受外邪,三者之一即可導(dǎo)致疾病,若同時(shí)發(fā)生則病情較重。

    2 從三焦膜系理論認(rèn)識(shí)肺結(jié)節(jié)病的發(fā)病

    90%以上的肺結(jié)節(jié)病患者有肺、縱膈及肺門淋巴結(jié)腫大,30~50%的胸內(nèi)結(jié)節(jié)病患者伴有皮膚、肝、胃腸、眼、心臟等肺外肉芽腫團(tuán)塊。肺結(jié)節(jié)病1/3~1/2的患者可見胸悶、氣短、干咳、喘息等呼吸系統(tǒng)癥狀,活動(dòng)期患者可見乏力、低熱、關(guān)節(jié)痛等表現(xiàn)。組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)該病肉芽腫以淋巴管周圍分布為主,75%的肉芽腫沿淋巴管道分布[1]。肺結(jié)節(jié)病晚期進(jìn)展為肺纖維化、肝硬化等,是其致死原因。本課題組在臨床實(shí)踐中總結(jié)發(fā)現(xiàn),肺結(jié)節(jié)病的病位主要在肺,基本病機(jī)是正氣虛弱為本,痰瘀互結(jié)為標(biāo),三焦郁滯、氣化不利、痰瘀流竄為變。

    2.1 肺結(jié)節(jié)病元?dú)馓澨?、氣機(jī)不利,導(dǎo)致痰瘀互結(jié)

    本課題組在臨床實(shí)踐中總結(jié)發(fā)現(xiàn),肺結(jié)節(jié)病患者存在元?dú)馓澨?。下焦膜系元?dú)馓澨?,其溫煦推?dòng)氣機(jī)的根本力量不足,導(dǎo)致氣機(jī)不利;元?dú)馓澨摚T氣氣化乏源,亦可導(dǎo)致氣機(jī)不利。肺結(jié)節(jié)病患者元?dú)馓澨?,宗氣化生不足,氣機(jī)不利。上焦膜系氣機(jī)的宣發(fā)和布散津液的功能減弱,氣不流津,津不能隨氣布散,津聚化而為痰。氣為血之帥,氣虛血行不暢,久而成瘀,痰與瘀相互膠結(jié),形成肺結(jié)節(jié)病的病理產(chǎn)物。元?dú)馓澨?,氣機(jī)不利,形成痰瘀,痰瘀阻滯三焦膜系??v膈、胸膜等為上焦膜系之核心,故縱膈、胸膜部位腫大淋巴結(jié)較多。三焦膜系由各臟腑包膜、間質(zhì)和淋巴等構(gòu)成,可聯(lián)絡(luò)上下內(nèi)外,為氣機(jī)的通道。痰瘀結(jié)塊隨氣機(jī)流竄于三焦膜系,三焦膜系聯(lián)絡(luò)周身上下內(nèi)外,故可見周身團(tuán)塊,流于皮膚、肝、胃腸、眼、心臟等,即可見相應(yīng)部位的腫大肉芽腫團(tuán)塊[10]。上焦膜系氣機(jī)不利,若肺的肅降功能受損,肺氣上逆,可見咳嗽;若痰瘀痹阻心脈,可見胸悶。

    2.2 肺結(jié)節(jié)病元?dú)馓澨?、氣化不利,?dǎo)致臟腑受損

    肺結(jié)節(jié)病患者元?dú)馓澨?,三焦膜系氣化不利,諸氣化生乏源。上焦膜系中自然界之清氣與中焦脾胃運(yùn)化的水谷精微之氣氣化不利,宗氣化生不足,可使患者出現(xiàn)乏力。元?dú)馓澨?,護(hù)衛(wèi)精微化生乏源,抵御邪氣之力虛弱,故見低熱。元?dú)馓澨摚沟米跉?、衛(wèi)氣、營(yíng)氣及水谷精微之氣的氣化乏源,諸氣不能在周身的完成輸布,血、精、津液化生亦不足,日久使得各臟腑失去氣血精津液的濡養(yǎng),臟腑功能受損。護(hù)衛(wèi)精微化生不足,機(jī)體抵御外邪無(wú)力,外邪亦可沿三焦膜系傳至各臟腑。三焦膜系與臟腑功能相輔相成。三焦膜系氣機(jī)不暢,氣化不利,不能濡養(yǎng),導(dǎo)致臟腑功能受損。臟腑功能受損進(jìn)一步加重三焦膜系功能障礙。上焦膜系不能如霧露灌溉般向全身輸送津氣,中焦水谷精微之氣的化生及輸送受損,下焦命門元陽(yáng)不能溫煦供養(yǎng)周身,日久出現(xiàn)臟腑衰敗。痰瘀阻滯肺脈日久而成肺纖維化,可見氣喘、呼吸困難。如痰瘀痹阻肝絡(luò),肝失疏泄,日久而成肝硬化。

    3 基于三焦膜系理論治療肺結(jié)節(jié)病

    本課題組認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病治療的原則為疏利三焦,化痰散結(jié),益氣活血。治療的關(guān)鍵在于“通、化、調(diào)”三法[11]。

    3.1 通暢三焦

    “通”即通暢三焦,宣暢氣機(jī),通達(dá)上下內(nèi)外。本課題組認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病的通法主要是溫通,氣行則液行,溫化則津散。肺結(jié)節(jié)病元?dú)馓澨?,不能溫煦,氣虛津行不暢,聚而形成寒痰。治療需用溫通之法,補(bǔ)下焦腎元,益上焦肺氣。溫通、益氣、理氣使得三焦氣機(jī)通暢,津液運(yùn)行恢復(fù)正常。下焦腎元恢復(fù)溫煦,上焦肺氣充足,三焦氣機(jī)通暢?!叭拐?,原氣之別使也”,元?dú)獾靡酝ㄟ^三焦膜系向周身上下內(nèi)外敷布,氣行則津行。

    3.2 促進(jìn)氣化

    “化”即促進(jìn)三焦膜系氣化功能的恢復(fù)。溫通法補(bǔ)下焦腎元、益上焦肺氣、三焦氣機(jī)通暢,元?dú)獾靡苑蟛贾苌?。元?yáng)之氣的溫煦,使得清氣和水谷精微之氣在上焦膜系化生為宗氣。衛(wèi)氣得元陽(yáng)的溫煦,方有動(dòng)力固衛(wèi)肌表。衛(wèi)氣和宗氣充足,可促進(jìn)氣化功能的恢復(fù)和護(hù)衛(wèi)精微的化生。三焦氣化功能恢復(fù),促進(jìn)機(jī)體宗氣、衛(wèi)氣、營(yíng)氣、水谷精微之氣的化生恢復(fù)正常,機(jī)體乏力癥狀改善。諸氣氣化功能恢復(fù),血、精、津液亦化生有源,臟腑得到濡養(yǎng)。肺氣得到補(bǔ)益,肺宣發(fā)肅降功能恢復(fù),則咳嗽止。護(hù)衛(wèi)精微在元陽(yáng)和后天水谷精微的滋養(yǎng)下,化生有源,方可與邪氣對(duì)抗,抵御邪氣在三焦膜系內(nèi)的傳變。護(hù)衛(wèi)精微化生有源,可促進(jìn)肺結(jié)節(jié)病的自愈,阻止病期向晚期肺纖維化等轉(zhuǎn)變。

    3.3 調(diào)理氣血

    “調(diào)”即化痰活血、調(diào)理臟腑氣血。腎元先天溫煦、供養(yǎng)功能恢復(fù),三焦氣機(jī)通暢,氣化功能恢復(fù)。氣血充足,三焦氣機(jī)通暢,氣行則津行,氣行則血行,水液和血液運(yùn)行恢復(fù)正常。肺結(jié)節(jié)病的寒痰和瘀血得化,分布于縱膈、胸膜及周身的結(jié)節(jié)團(tuán)塊得消。三焦郁滯解除,氣機(jī)通暢,氣血精津液和護(hù)衛(wèi)精微化生有源,隨三焦膜系輸布至各臟腑和周身肌表。臟腑功能恢復(fù),三焦氣機(jī)通暢,周身氣血陰陽(yáng)調(diào)和,肺結(jié)節(jié)病得以痊愈。

    本課題組在臨床常用通化方治療肺結(jié)節(jié)病,其由白芥子、鱉甲、鹿角、黃芪、靈芝、郁金、姜黃、柴胡、桔梗等藥物組成。鹿角溫補(bǔ)腎陽(yáng);黃芪、靈芝補(bǔ)益肺、脾之氣,促進(jìn)元?dú)饧皻饣δ艿幕謴?fù);柴胡、桔梗調(diào)理三焦氣機(jī);白芥子溫化寒痰,配伍鱉甲,具有良好的溫肺化痰、軟堅(jiān)散結(jié)的功效;郁金、姜黃行氣活血之品,配伍可調(diào)和臟腑氣血陰陽(yáng)。諸藥合用,在臨床治療肺結(jié)節(jié)病取得確切的效果。

    4 驗(yàn)案舉隅

    患者,女,60歲,2020年5月20日就診。主訴:發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)病5月?;颊?019年12月胸部CT提示縱膈及肺門淋巴結(jié)腫大,組織活檢提示炎性肉芽腫,于外院診斷為肺結(jié)節(jié)病,口服激素治療期間因血糖升高而停藥。就診時(shí)患者胸悶,咳少量白痰,乏力,平素怕冷,納可、二便可。舌紫暗,苔白,脈沉細(xì)弦。中醫(yī)診斷:陽(yáng)氣虧虛,三焦郁滯,痰瘀互阻。治療以疏利三焦,化痰散結(jié),益氣活血為則。給予通化方加減,具體方藥如下:鹿角10 g、黃芪15 g、黨參10 g、靈芝10 g、醋鱉甲15 g、白芥子9 g、姜半夏9 g、郁金10 g、姜黃10 g、醋柴胡10 g、桔梗10 g、赤芍10 g、黃芩15 g。顆粒劑14劑,沖服,每日1劑。二診時(shí)患者訴胸悶、咳痰好轉(zhuǎn),舌紫暗,苔白,脈沉細(xì)。上方去姜半夏,加刺五加15 g,顆粒劑14劑,沖服,每日1劑。隨后在上方基礎(chǔ)上隨證加減?;颊叻?個(gè)月后復(fù)查胸部CT,提示縱膈淋巴結(jié)明顯縮小。見圖1。

    注:A 2019-12-15胸CT縱膈窗;B 2020-09-02胸CT縱膈窗

    按 本案中患者胸悶,咳少量白痰,乏力,平素怕冷,舌紫暗,苔白,脈沉細(xì)弦,是肺結(jié)節(jié)病典型的陽(yáng)氣虧虛、三焦郁滯、痰瘀互阻證。處方給予鹿角、黃芪、黨參、靈芝溫陽(yáng)益氣;白芥子、姜半夏溫肺化痰;醋鱉甲軟堅(jiān)散結(jié);醋柴胡、桔梗疏利三焦氣機(jī);郁金、姜黃、赤芍活血行氣;諸藥合用,共行疏利三焦,化痰散結(jié),益氣活血之功,促進(jìn)三焦氣機(jī)通暢,痰瘀得化,故使肺結(jié)節(jié)病腫大淋巴結(jié)消散。

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