開腹及微創(chuàng)直腸癌手術(shù)胃饑餓素的變化及其臨床意義

吳 斌 胡孔旺

胃饑餓素具有生長激素代謝作用，并促進生長激素蛋白激酶的內(nèi)源性協(xié)同，它是迄今為止發(fā)現(xiàn)的第3種調(diào)節(jié)垂體生長激素代謝的內(nèi)源性成分，具有多種分子生物學(xué)效應(yīng)[1]?，F(xiàn)階段還未明確應(yīng)激和炎癥狀態(tài)下胃饑餓素的潛在作用，但已證實肥胖、糖尿病等眾多疾病與胃饑餓素相關(guān)[2]。本研究比較開腹及微創(chuàng)直腸癌手術(shù)后炎性細胞因子及血清胃饑餓素表達水平，分析不同術(shù)式對機體應(yīng)激反應(yīng)的影響，初步探究術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)中胃饑餓素所起的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2020年1月至2021年1月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行直腸癌根治手術(shù)的患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為開腹手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組，各45例。兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、腫瘤TNM分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審批通過(倫理批號為Quick-PJ-2022-08-38)。

表1 兩組研究對象一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照2017版的中國結(jié)直腸癌診療標(biāo)準(zhǔn)[3]，術(shù)前結(jié)腸鏡病理結(jié)果符合直腸癌，腫瘤下緣距離肛緣>5 cm，且病理分期為TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；②患者一般情況可，可耐受開腹及微創(chuàng)直腸癌手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期的女性患者；②年老體衰、體弱、不能耐受手術(shù)者；③伴有嚴(yán)重的冠心病、腦血管病、2型糖尿病、甲亢或其他內(nèi)科疾病者；④不能配合完成該研究者；⑤曾行開腹手術(shù)者。

1.2 方法 90例患者均采用Dixon術(shù)式雙吻合器法及全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，施術(shù)者為同一組醫(yī)師，術(shù)后所有受試者均嚴(yán)格禁食，采用胃腸外營養(yǎng)，若術(shù)后患者已排氣方可慢慢開放飲食。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 記錄開腹手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間及住院天數(shù)。

1.4 相關(guān)炎癥指標(biāo)檢測 檢測項目為胃饑餓素，檢測標(biāo)本為靜脈血(分別于術(shù)前及術(shù)后6、12、24、36、48、72小時7個時間點采集患者5 mL空腹血)，檢測方式為放射免疫法，由美國Lincon公司提供試劑盒，具體操作參考試劑盒說明書。血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein， CRP) 、腫瘤壞死因子a(tumor necrosis factor-a，TNF-a)、白介素8(interleukin8，IL-8)，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assayELISA)檢測，試劑盒由武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司提供。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 開腹手術(shù)組的手術(shù)時間長于開腹手術(shù)組，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間和住院時間均少于或短于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后血清胃饑餓素水平比較 術(shù)前、術(shù)后多個時間點腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組血清胃饑餓素水平的比較，經(jīng)重復(fù)測量測量數(shù)據(jù)方差分析，其Mauchly'sW=0.485，χ2=62.05，P<0.001,數(shù)據(jù)不滿足球型檢驗結(jié)果，資料分析以多元方差分析結(jié)果為準(zhǔn)，分析結(jié)果顯示不僅兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，同時存在時間和交互效應(yīng)(P均<0.05)。見表 3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清胃饑餓素水平比較(ng/L)

2.3 兩組手術(shù)前后炎性細胞因子比較 術(shù)前兩組患者炎性細胞因子水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24小時腹腔鏡手術(shù)組CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平變化幅度與開腹手術(shù)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后炎性細胞因子水平比較

2.4 胃饑餓素與炎性細胞因子的關(guān)系 通過Pearson相關(guān)分析，顯示術(shù)后24小時胃饑餓素水平與CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平呈正相關(guān)性(r=0.533、0.629、0.541、0.645，P<0.05)。見圖1。

圖1 術(shù)后24小時胃饑餓素水平與CRP、TNF-α、IL-6、IL-8的散點圖

3 討論

目前，直腸癌最主要的治療方法仍是手術(shù)切除，其中全腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)是直腸癌肛門保留手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。隨著手術(shù)器械設(shè)備更替，腹腔鏡下全腸系膜切除術(shù)(laparoscopic total mesorectal excision，LTME)受到臨床醫(yī)師關(guān)注。腹腔鏡下切除中下段直腸癌的手術(shù)應(yīng)遵循的仍是TME手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和基本指南[5]：腫瘤切除的完整性、保證陰性的切緣足夠多、無腫瘤原則操作技術(shù)及對應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)完全清除。張正東等[6]通過meta 分析探討了 TME 和 LTME 的手術(shù)優(yōu)缺點，顯示 LTME手術(shù)具有術(shù)中出血量較少、術(shù)后恢復(fù)時間縮短及較低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點；但其在有較大難度的手術(shù)操作中手術(shù)耗時相對較TME長，操作者需要花費一定的學(xué)習(xí)時間。本研究顯示，開腹手術(shù)組在術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間方面較腹腔鏡手術(shù)組多或長(P<0.05)，腹腔鏡手術(shù)具有顯著優(yōu)勢，所以，手術(shù)醫(yī)師熟練的操作技術(shù)和先進器械可完全做到在出血少的情況下快速完成手術(shù)。

手術(shù)創(chuàng)傷所表現(xiàn)出的炎癥反應(yīng)是機體對內(nèi)外環(huán)境刺激的應(yīng)激反應(yīng)[7-9]。CRP是應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，反映人體結(jié)構(gòu)損傷程度，是由IL-6誘導(dǎo)的肝細胞產(chǎn)生[10]。相關(guān)研究[11]證實，由于手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷，特別是機體處在應(yīng)激狀態(tài)，其產(chǎn)生的炎性細胞因子明顯增多。腹腔鏡所帶來的身體創(chuàng)傷相比開腹手術(shù)小，因此機體的應(yīng)激反應(yīng)也小。馬曙濤等[12]、方劍等[13]報道顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)水平明顯低于開腹手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，雖兩組患者術(shù)后24小時內(nèi)的TNF-α、IL-6、IL-8和CRP均升高，但開腹手術(shù)組的炎癥因子水平變化幅度明顯高于腹腔鏡手術(shù)組，說明在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后應(yīng)激和炎癥反應(yīng)方面腹腔鏡手術(shù)組優(yōu)于開腹手術(shù)組。

胃饑餓素具有提高食欲、調(diào)節(jié)基礎(chǔ)代謝、控制血糖水平、改善心臟功能等作用和具有軟化血管等一般生物學(xué)作用[14]。當(dāng)機體內(nèi)的胃饑餓素上升到一定水平時，胃腺細胞在TNF-α、IL-1p、IL-6等炎性細胞因子的刺激下，可顯著增加胃饑餓素與生長激素釋放，并與蛋白激酶相融合促進代謝，通過抑制炎性細胞因子的表達產(chǎn)生抗感染作用。 Gal等[15]、Yu等[16]研究證明，胃饑餓素是機體免疫系統(tǒng)中較為重要的一種物質(zhì)。通過Pearson相關(guān)分析顯示，機體血清中的CRP、TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥細胞因子與胃饑餓素水平成正相關(guān)。開腹手術(shù)對機體創(chuàng)傷較大，使開腹手術(shù)組患者血清炎癥因子和胃饑餓素水平均高于腹腔鏡手術(shù)組。

綜上，在直腸癌的治療中，腹腔鏡手術(shù)操作對機體的創(chuàng)傷較小，其帶來的應(yīng)激及炎癥反應(yīng)也相應(yīng)減輕。