經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)在老年結(jié)直腸癌82例中的應(yīng)用：一項回顧性隊列研究

龔玉勇，李寶，潘曉飛，張干

在過去的20年里，腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸腫瘤的治療中獲得了廣泛應(yīng)用，但在常規(guī)腹腔鏡手術(shù)中，需在下腹行4～8 cm長的輔助切口以取出標(biāo)本并置入吻合器，完成消化道重建，增加了術(shù)后疼痛、切口疝和切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，影響了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢［1-2］。目前更小的創(chuàng)傷與相似的腫瘤根治效果成為結(jié)直腸癌治療的趨勢，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）應(yīng)運而生，并在國內(nèi)外逐漸興起［3］。研究表明，其具有微創(chuàng)、美容、快速康復(fù)等優(yōu)點［4］。然而NOSES取標(biāo)本途徑較為復(fù)雜，其延長了手術(shù)時間［5］，對于生理機能減退的老年病人能否達(dá)到快速康復(fù)的效果仍待進(jìn)一步研究。同時筆者在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，部分病人由于腹壁僅有幾個戳卡孔，表現(xiàn)出更加積極的心態(tài)，目前關(guān)于NOSES對病人心理狀態(tài)的影響未見相關(guān)報道。基于此，本研究探討NOSES在老年結(jié)直腸病人中的應(yīng)用療效，并對病人術(shù)后心理狀態(tài)進(jìn)行隨訪。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性隊列研究的方法，收集2017年1月至2019年12月皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科收治的82例行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌病人的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為研究組（NOSES組）42例和對照組（常規(guī)腔鏡組）40例。所有病人術(shù)前行腸鏡及病理學(xué)檢查確診，根據(jù)術(shù)前腹部超聲、CT和鋇劑灌腸進(jìn)行術(shù)前評估，選擇合適的手術(shù)方案。本研究經(jīng)皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號LEAY-2017-012），所有病人近親屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）T1-3期腫瘤；（3）臨床資料完整；（4）行NOSES病人同時滿足體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤30 kg/m2、腫瘤長徑≤7㎝、直腸長度合適、無狹窄及憩室近端病變；（5）術(shù)后順利完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）術(shù)前接受新輔助化療；（3）合并其他部位惡性腫瘤；（4）重要器官功能障礙，無法耐受手術(shù)；（5）精神障礙者，無法順利配合治療及術(shù)后隨訪。

1.2 治療方案對照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)進(jìn)行治療。觀察組采用腹腔鏡下NOSES術(shù)治療，根據(jù)我國《結(jié)直腸腫瘤NOSES專家共識》要求［6］，本研究中NOSES組病人標(biāo)本取出方式包括三種：（1）對于低位直腸腫瘤，將腫瘤標(biāo)本經(jīng)直腸外翻到體外，并在體外切除腫瘤標(biāo)本；（2）對于中位直腸腫瘤，將腫瘤標(biāo)本經(jīng)直腸或陰道拉至體外，并在體外切除腫瘤標(biāo)本；（3）對于高位直腸或結(jié)腸腫瘤，在體內(nèi)將腫瘤標(biāo)本完全切除，并經(jīng)直腸或陰道將腫瘤標(biāo)本拖出體外。本研究中部分術(shù)中操作圖片見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)（1）術(shù)中情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腸切除長度。（2）術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次下床時間、術(shù)后住院時間。（3）術(shù)后標(biāo)本：腫瘤長徑、腫瘤部位、腫瘤距肛門距離、分化程度、腫瘤TNM分期。（4）術(shù)后并發(fā)癥：吻合口漏、腹腔感染、肺部感染、切口脂肪液化、深靜脈血栓。

1.4 術(shù)后隨訪

1.4.1 無進(jìn)展生存時間（progress free survival，PFS） 所有病人出院后每隔3個月于門診復(fù)查腹盆腔CT，評估腫瘤有無進(jìn)展，同時記錄病人PFS，PFS定義為出院第1天至病人死亡或腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展的時間。隨訪時間截止至2021年1月。

1.4.2 心理狀態(tài)隨訪 使用焦慮評定量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁評定量表（self-rating depression scale，SDS）于治療前后不同時間點對病人心理狀態(tài)進(jìn)行評估，SAS、SDS共包20個評定項目，評定的臨界標(biāo)準(zhǔn)分值為50分，評估分?jǐn)?shù)越低，代表病人的心理狀態(tài)越好［7］。評定的時間點分別為入院時、出院時、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月，每次評定前向病人及近親屬作詳細(xì)的解釋，征得同意后讓病人及近親屬自行填寫。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，對于重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，使用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間差異采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料比較本研究中所有手術(shù)均順利進(jìn)行，術(shù)后病理均診斷為腺癌，切緣陰性，無中轉(zhuǎn)開腹病例。其中研究組中NOSESⅠ式7例、Ⅱ式9例、Ⅲ式7例、Ⅳ式12例、Ⅶ式7例。兩組間年齡、性別、BMI、腫瘤位置、分化程度、分期、基礎(chǔ)疾病等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 結(jié)直腸癌82例基線資料比較

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較兩組間術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及腸切除長度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組手術(shù)時間長于對照組，但術(shù)后首次排氣時間、下床時間及術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 結(jié)直腸癌82例手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較/

表2 結(jié)直腸癌82例手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較/

組別對照組研究組t（χ2）值P值例數(shù)40 42手術(shù)時間/（min，images/BZ_16_614_1572_708_1611.png）123.28±23.87 139.59±24.43 3.06 0.003術(shù)中預(yù)估失血量/（mL，images/BZ_16_614_1572_708_1611.png）30.51±6.16 28.31±4.63 1.83 0.070清掃淋巴結(jié)數(shù)目/（個，images/BZ_16_614_1572_708_1611.png）18.92±8.65 17.02±7.31 1.08 0.285腸切除長度/（cm，images/BZ_16_614_1572_708_1611.png）18.25±5.12 17.58±4.31 0.64 0.523術(shù)后首次排氣時間/（d，images/BZ_16_614_1572_708_1611.png）2.68±0.91 2.11±0.72 3.15 0.002術(shù)后首次下床時間/（d，images/BZ_16_614_1572_708_1611.png）3.54±1.32 2.82±1.10 2.69 0.009術(shù)后住院時間/（d，images/BZ_16_614_1572_708_1611.png）8.34±1.89 6.28±2.09 4.67＜0.001

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較與處理吻合口漏、腹腔感染、肺部感染、切口脂肪液化、深靜脈血栓，研究組分別為2例、0例、2例、0例、1例，對照組分別為1例、1例、1例、2例、1例；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.9%（5/42），對照組為15.0%（6/40），兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.17，P=0.681）。兩組術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏病人予以加強營養(yǎng)支持、控制感染、局部引流沖洗換藥等治療后自愈，未行二次手術(shù)或造口治療。出現(xiàn)感染病人予以升級抗生素等對癥治療后感染癥狀漸控制。對照組2例切口脂肪液化病人術(shù)后定期換藥，切口漸愈合。出院深靜脈血栓病人予以抗凝、溶栓治療后，行B超復(fù)查顯示血栓消失。所有病人經(jīng)治療后均康復(fù)出院，無住院期間死亡病例。

2.4 兩組術(shù)后生存情況隨訪所有病人術(shù)后均順利完成隨訪，隨訪時間為12～48個月，中位隨訪時間為30個月。研究組42例病人中位PFS為26個月，對照組40例病人中位PFS為28.5個月，經(jīng)Log-rank檢驗分析顯示，兩組病人間無進(jìn)展生存時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.93，P=0.335）。

2.5 兩組病人心理狀態(tài)隨訪結(jié)果比較兩組病人心理狀態(tài)SAS、SDS評分隨訪結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析，結(jié)果：①不同時間點SAS、SDS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）；②兩組間SAS、SDS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001），觀察組低于對照組；③兩組SAS、SDS評分的變化趨勢差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。見表3，圖1。

表3 結(jié)直腸癌82例SAS、SDS評分比較/（分，）

表3 結(jié)直腸癌82例SAS、SDS評分比較/（分，）

注：SAS為焦慮自評量表，SDS為抑郁自評量表。

組別對照組入院時出院時術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月研究組入院時出院時術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月整體分析（HF系數(shù)）組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數(shù)40 42 SAS評分43.29±5.82 40.11±4.21 35.39±3.81 30.25±4.59 28.54±3.29 45.01±6.01 36.21±4.82 32.17±4.21 22.06±2.09 21.39±2.19 25.108 75.24，＜0.001 65.23，＜0.001 32.41，＜0.001 SDS評分46.08±4.82 35.69±3.04 31.28±3.19 28.21±2.97 29.47±3.14 43.01±5.85 33.85±3.51 28.51±3.05 23.51±2.19 20.39±2.97 24.537 82.07，＜0.001 71.26，＜0.001 28.11，＜0.001

3 討論

隨著微創(chuàng)外科及加速康復(fù)外科理念的不斷發(fā)展，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)方興未艾，在無切口理念的引導(dǎo)下，腹腔鏡下結(jié)直腸切除結(jié)合NOSES技術(shù)逐漸發(fā)展［8］。研究顯示，與常規(guī)腹腔鏡切除術(shù)相比，采用NOSES技術(shù)進(jìn)行腹腔鏡直腸切除術(shù)安全有效、術(shù)后恢復(fù)更快，同時術(shù)后切口美容效果較好，僅有5個戳卡孔，切口并發(fā)癥發(fā)生率較低［9］。然而作為一種新興的手術(shù)方式，其技術(shù)難點在于復(fù)雜的取標(biāo)本程序及全腔鏡下重建消化道，這一過程往往延長了手術(shù)時間［10］，最近的一項Meta分析結(jié)果也顯示NOSES術(shù)會延長手術(shù)時間［11］。老年病人由于身體各項功能減退，麻醉時間的延長可能影響術(shù)后康復(fù)［12-13］。目前NOSES技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡老年結(jié)直腸癌病人手術(shù)中能否達(dá)到快速康復(fù)的效果仍缺乏可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本研究結(jié)果表明，研究組病人雖然手術(shù)時間有所延長，但術(shù)后排氣下床時間及住院時間均明顯縮短，這一結(jié)果與既往多項臨床研究一致［14-15］。因此只要選擇合適的病例，NOSES術(shù)應(yīng)用于老年結(jié)直腸癌病人仍安全有效，同時促進(jìn)病人恢復(fù)。筆者認(rèn)為，NOSES術(shù)中腹壁切口的消失，不僅避免了術(shù)后切口瘢痕，同時減輕了腹部切口創(chuàng)傷的刺激，病人術(shù)后疼痛感明顯減輕，更愿意早期下地活動，術(shù)后恢復(fù)更快［16］。切口是病人及家屬對手術(shù)最直接的印象，切口不僅影響美觀，也會對病人心理產(chǎn)生影響，據(jù)筆者觀察，多數(shù)病人術(shù)后不敢早期下床活動及用力咳痰的重要原因就是擔(dān)心切口裂開。NOSES術(shù)取標(biāo)本過程中需切開腸管，經(jīng)肛門置入抵釘座，這些操作是否會導(dǎo)致腹部感染發(fā)生率增加。同時取出標(biāo)本時，由于自然腔道大小的限制，可能會對腫瘤產(chǎn)生額外的擠壓，增加腫瘤播散的風(fēng)險［9］。本研究中兩組病人術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)對癥治療后均得到有效控制，同時兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，術(shù)后經(jīng)過長時間的隨訪，兩組病人PFS并無差異。這表明規(guī)范地采用NOSES技術(shù)不會增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，同時也能達(dá)到與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤根治效果。

筆者團(tuán)隊結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)［17］及臨床實施經(jīng)驗，認(rèn)為在老年結(jié)直腸癌病人中成功開展NOSES術(shù)應(yīng)注意以下幾點：（1）嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，使用多學(xué)科診斷方式綜合評估選擇合適的病人［18-19］；（2）熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，術(shù)者和持鏡醫(yī)師之間默契地配合，術(shù)中結(jié)合術(shù)者自身習(xí)慣，選用最熟練的方法固定抵釘座；（3）術(shù)前有效的腸道準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)中無菌、無瘤操作，離斷遠(yuǎn)端直腸前的結(jié)扎腸管，術(shù)中放置抵釘座、切開腸管及取出標(biāo)本前，大量碘伏及蒸餾水清洗術(shù)區(qū)，并于腸腔內(nèi)置入無菌保護(hù)套拖出標(biāo)本，拖出過程中拉直保護(hù)套及標(biāo)本，輕慢牽拉；（4）術(shù)前通過充分的肛門指檢以評估腫瘤大小及肛門松緊，取標(biāo)本前15 min均勻持久擴(kuò)肛，可擴(kuò)至四指，拉出時均勻用力、四處晃動，必要時使用潤滑劑及肌松藥，減輕對腫瘤的擠壓及直腸殘端的過度擴(kuò)張，以減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，同時避免種植轉(zhuǎn)移；（5）對于腫瘤直徑較大的女性病人，經(jīng)肛門難以取出時，可選擇經(jīng)陰道取出標(biāo)本，于陰道后穹窿處選擇切口，此處沒有明顯的神經(jīng)和血管分布，因此不會影響性功能，也不會增加出血的風(fēng)險，同時術(shù)中應(yīng)注意切口縫合確切，以避免直腸陰道瘺的發(fā)生。

現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式在關(guān)注人體自然屬性的同時，更加強調(diào)病人的社會屬性及心理特征［20］，以NOSES術(shù)為代表的無瘢痕手術(shù)不僅能夠促進(jìn)病人早期恢復(fù)，同時改善病人術(shù)后不良情緒。本研究采用SAS及SDS量表對兩組病人術(shù)后進(jìn)行1年的隨訪，結(jié)果顯示研究組病人SAS及SDS評分更低，這表明NOSES術(shù)在改善病人術(shù)后焦慮、抑郁情緒方面具有很高的應(yīng)用價值。據(jù)筆者隨訪中觀察，多數(shù)病人未見明顯因腫瘤所致的不良情緒，同時還有部分病人并不知道自己所患為腫瘤性疾病。這可能與腹壁瘢痕的消失及研究地區(qū)老年病人整體文化程度偏低等多種原因相關(guān)。醫(yī)學(xué)以人為本，NOSES術(shù)不僅僅是避免了病人的身體瘢痕，更避免了心理瘢痕，其強調(diào)了病人的內(nèi)心價值與尊嚴(yán)，充分體現(xiàn)了21世紀(jì)人文醫(yī)學(xué)的精神實質(zhì)。

綜上所述，NOSES術(shù)用于老年結(jié)直腸癌病人可促進(jìn)病人早期康復(fù)，達(dá)到與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)相同的腫瘤學(xué)根治目的，同時改善病人術(shù)后心理不良情緒。然而本研究為回顧性研究，且樣本量偏小，未來仍需開展大樣本的前瞻性臨床隨機對照研究證實。