罕見病的困境與希望

文/本刊記者 張曉利

在罕見病這條進(jìn)窄門、走遠(yuǎn)路的健康盲道上，需要逐光前行。

王 琳北京醫(yī)學(xué)會罕見病分會副主任委員全國罕見病學(xué)術(shù)團(tuán)體主委聯(lián)席會議秘書長

《中國罕見病研究報告2018》

《中國罕見病定義研究報告2021》等

《關(guān)于建立中國罕見病醫(yī)療保障“1+4”多方支付的建議》

今年罕見病登上全國兩會，“加強罕見病研究和用藥保障”寫入《政府工作報告》。近年來，全社會高度關(guān)注罕見病患者這個“小群體”。那么，罕見病在我國如何定義？診療現(xiàn)狀呈現(xiàn)什么樣的狀態(tài)，罕見病多元支付體系的構(gòu)建有哪些探索？

帶著問題，《中國醫(yī)院院長》邀請到了深耕罕見病領(lǐng)域10余年的北京醫(yī)學(xué)會罕見病分會副主任委員、全國罕見病學(xué)術(shù)團(tuán)體主委聯(lián)席會議秘書長王琳教授。她從4個“是什么”，學(xué)習(xí)3份文件，探索3個觀點，清晰明了地闡述了罕見病的困惑與希望。

4個“是什么”

由于經(jīng)濟發(fā)展不同和種族的差異等因素，各國對罕見病定義有微小差別，但是有相對共同的、經(jīng)典的核心病種，世界目前公認(rèn)的約7000多種。

美國的定義為發(fā)病率＜7.5/萬的疾病，歐盟是發(fā)病率＜5/萬的疾病，日本是發(fā)病率＜5/萬的疾病，等等。12年前的2010年，我國中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)分會將新生兒發(fā)病率＜1/萬、患病率＜50/萬的疾病定義為罕見病。不難看出，患病率＜50/萬，與美國、歐盟相差較大。

將罕見病劃分出來，有醫(yī)、藥、研、保四方面的目的。其中，醫(yī)療方面，為了提高罕見病診療水平，完善醫(yī)政管理體系；藥品方面，推進(jìn)藥物政策的改進(jìn)，如加快上市審批、專利保護(hù)等；研發(fā)方面，推進(jìn)罕見創(chuàng)新藥的研發(fā)和疾病相關(guān)的基礎(chǔ)研究；醫(yī)保方面，完善罕見病的基本醫(yī)療保障、社會慈善救助、社會保險等多層次的醫(yī)療保障制度。

業(yè)界熟知，一直以來，罕見病面臨著確診難、可用藥物少、藥物可及性差等難題，亟須推動醫(yī)、藥、研、保四方面的不斷進(jìn)步，從而提高罕見病患者的診治水平和用藥保障，這就是罕見病劃分出來的主要價值所在。

有了罕見病定義，為何要有罕見病目錄呢？在2010年我國制定的患病率＜50萬的定義下，很多經(jīng)典罕見病，像漸凍癥、血友病等不能納入我國的罕見病范疇，所以國家衛(wèi)健委等五部委發(fā)布了中國《第一批罕見病目錄》。目錄中包括了121種疾病，采用疾病目錄的辦法管理罕見病，而不是用數(shù)據(jù)。

雖然疾病目錄制定了，但遠(yuǎn)不能覆蓋所有罕見病，仍需要重新定義罕見病。2021年9月發(fā)布了《中國罕見病定義研究報告2021》中修訂了中國罕見病定義，規(guī)定新生兒發(fā)病率＜1/萬或患病率＜1/萬或患病人數(shù)＜14萬，即為罕見病。

不難看出，患病率由原來的＜50/萬變更為＜1/萬，這樣將大大降低門檻，囊括進(jìn)來了大量的罕見病。同時，沒有發(fā)病或患病率的罕見病，也可以通過患病人數(shù)＜14萬來判定是否是罕見病。

我認(rèn)為，此次定義的修訂符合中國罕見病流行病學(xué)特點，納入了代表性病種，且與世界接軌；同時能為后續(xù)的研究、發(fā)現(xiàn)、管理中國罕見病提供支撐。

學(xué)習(xí)3份文件

第一份文件是，2019年重新修訂的《中華人民共和國藥品管理法》。在這份文件中“罕見病”3個字首次納入藥品管理法。

藥品管理法出臺后，還需要很多具體實施措施和條例來貫徹。于是2022年5月，《中華人民共和國藥品管理法實施條例（修訂草案征求意見稿）》公開征求意見。很高興看到意見的第29條兩個自然段聚焦罕見病，鼓勵罕見病藥品的研制和創(chuàng)新，并給予最長不超過7年的市場獨占期。

第三份文件就是《2022年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案》及相關(guān)文件公開征求意見?！斗桨浮诽岬浇?jīng)國家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的罕見病治療藥物，可以申報參加2022年藥品目錄調(diào)整。

“于是，藥—創(chuàng)新藥—罕見病創(chuàng)新藥—罕見病高值創(chuàng)新藥再次走入大家的視野?！蓖趿辗Q。

“天價救命藥”進(jìn)醫(yī)保，罕見病患兒有了希望。

探索三個觀點

可以看到，自2016年開始進(jìn)行國家藥品談判以來，罕見病藥品遵循著“逢進(jìn)必談”的路徑。隨著基本藥品管理的規(guī)范化、制度化，呈現(xiàn)出了樂觀的態(tài)勢，已有多種罕見病藥品進(jìn)入了國家基本藥品目錄。

去年，北京醫(yī)學(xué)會罕見病分會針對中國第一批罕見病目錄罕見病診療費用展開了調(diào)研。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，與121種罕見病有關(guān)的藥有192種，截至2021年5月，140種已納入國家基本藥品目錄，其中大于100萬元/年的有8種藥品。2021年更讓大家欣慰，有兩種每年費用超過100萬元的罕見病藥品通過談判以每年低于30萬元的價格進(jìn)入了國家醫(yī)保藥品目錄。

大家一直認(rèn)為，高值罕見病藥品進(jìn)入國家醫(yī)保屬于破冰之舉，具有歷史意義。因為罕見病創(chuàng)新藥多受投入大、成功率低，市場培育投入多、患者少等因素的影響，價格往往較高。若能進(jìn)入醫(yī)保，患者的用藥可及性將大大提高。

另外，我國創(chuàng)新藥研發(fā)也面臨著兩大挑戰(zhàn)，即研發(fā)端和支付端。有沒有企業(yè)愿意研發(fā)，會受到支付端的影響，即藥品的價格能不能刺激繼續(xù)研發(fā)?！翱萍紕?chuàng)新不僅需要科技政策，還需要政策環(huán)境?！闭缭瓏沂称匪幤繁O(jiān)督管理局副局長畢井泉曾說，“新藥研發(fā)九死一生，高風(fēng)險應(yīng)有高回報，如果政策機制不能鼓勵創(chuàng)新，最后受影響最大的，還是無藥可醫(yī)的患者?！?/p>

醫(yī)保支付能力和科技創(chuàng)新是一對矛盾，不僅在我國，在發(fā)達(dá)國家也存在這種矛盾，且矛盾長存，難以同步。政府多年來一直為創(chuàng)新藥的醫(yī)保準(zhǔn)入能符合基本醫(yī)保支付能力、能實現(xiàn)藥物可及性和推動科技創(chuàng)新三者的平衡而努力。

我認(rèn)為，對于罕見病藥品，價格不能成為衡量藥品談判的唯一標(biāo)準(zhǔn)，尤其是罕見病的超值藥品。在罕見病超值藥品衛(wèi)生技術(shù)評估體系尚未完全建立的情況下，罕見病超值藥品需要談判的個性化、精準(zhǔn)化、多元化。希望今年的藥品談判繼續(xù)有新的突破。

最近，國家醫(yī)保局、財政部等發(fā)布了《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》，強調(diào)全面建成權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，強調(diào)以統(tǒng)一要求的基本制度和基本政策，由醫(yī)?；鹬Ц丁Ｆ渲?，涉及地方罕見病用藥政策的歸屬問題，即2023年底各省份是否清零被提到議事日程。

問題是我國幅員遼闊，34個省級行政區(qū)差異非常大，哪些藥品適合地方探索，地方探索有哪些利弊？若2023年統(tǒng)一清零14個省市擁有的保障機制，可能會出現(xiàn)哪些問題？用藥保障機制應(yīng)怎樣兼顧“地方發(fā)病率不盡相同，地方醫(yī)?；A(chǔ)、經(jīng)濟水平不同”，以及稀有小病種的高值藥是否保留地方探索，等等。

其實，多年來，我國不斷推出示范區(qū)、特區(qū)、先行區(qū)等創(chuàng)新管理模式。那么，多層次醫(yī)療保障建設(shè)和探索罕見病用藥保障機制屬于整體和局部的關(guān)系，是否能夠結(jié)合地區(qū)罕見病用藥保障機制現(xiàn)狀，按照國家待遇清單所規(guī)定的范疇，允許地方先行先試，值得探討。

2021年發(fā)布的《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》中提到，積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障，發(fā)揮補充救助作用；同時，探索建立罕見病用藥保障機制，通過整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源實施保障。

慈善救助該如何進(jìn)入罕見病用藥支付體系呢？我認(rèn)為，需要思考錢從哪里來，錢到哪里去，如何長期持續(xù)；誰牽頭，誰參與，誰負(fù)責(zé)；什么性質(zhì)，什么機制。

目前，我國省級及以下罕見病用藥慈善救助有三種模式：基金會或慈善機構(gòu)牽頭模式、專項救助模式和社會+市場運作模式。

其中，基金會或慈善機構(gòu)牽頭模式，像上海罕見病防治基金會、冰桶挑戰(zhàn)基金會、山西省康健重特大疾病幫扶中心等，都是由基金會或慈善機構(gòu)牽頭，聯(lián)合社會其他組織和企業(yè)，給予罕見病患者資金、藥品、醫(yī)療等資助。

專項救助模式在浙江省、江蘇省、湖南省都有探索。如，江蘇省的罕見病醫(yī)療救援工程，由江蘇省醫(yī)保局指導(dǎo)，江蘇省醫(yī)學(xué)會罕見病分會、北京疼痛挑戰(zhàn)公益基金會、南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、江蘇省婦幼兒童福利基金會、水滴公益共同發(fā)起。

而社會加市場運作模式，典型例子是2021年遼寧省慈善總會、水滴公司與省內(nèi)各大醫(yī)院合作，開展“遼慈·水滴”大病救助項目。該項目主要救助患有重大疾病、罕見病以及其他治療費用較大的城鄉(xiāng)低保戶，因病造成家庭生活困難的低保邊緣戶、優(yōu)撫對象及其他特殊對象。

同時，我們也注意到，3種模式都存在資金分散、對象不固定、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不能持久、沒能進(jìn)入醫(yī)療支付體系等不足之處。

建議在政府的引導(dǎo)下，建立省級及以下罕見病慈善專項救助基金，由政府引導(dǎo)較高收入群體和企業(yè)零散個人捐助，整合福彩、財政等集資途徑。同時，建立省級及以下罕見病慈善專項救助基金的工作制度和機制，如建立協(xié)商機制、聯(lián)動機制、對接機制和操作機制。

總之，罕見病就是進(jìn)窄門，走遠(yuǎn)路，尋微光。在這條進(jìn)窄門、走遠(yuǎn)路的健康盲道上，需要逐光前行。雖然充滿未知且阻力重重，但只要邁步，路就在腳下延伸。