多模式血壓控制方案在動脈瘤栓塞術(shù)后血壓管理中的應(yīng)用效果探討

洪珍惠

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血是神經(jīng)外科常見急性腦血管意外疾病,發(fā)生率僅次于腦梗死、高血壓腦出血,嚴(yán)重威脅生命安全［1］。介入栓塞治療是顱內(nèi)動脈瘤的首選方法,能快速控制出血,且損傷小,患者術(shù)后恢復(fù)快［2］。但動脈瘤栓塞術(shù)后常出現(xiàn)腦血管痙攣、動脈瘤破裂再出血、血栓形成等并發(fā)癥［3］,上述并發(fā)癥與術(shù)后血壓過高或血壓波動過大密切相關(guān)。因此,術(shù)后血壓控制是保障動脈瘤栓塞術(shù)后效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前動脈瘤栓塞術(shù)后血壓控制主要采用藥物降壓,存在降壓效果有限、控制方式單一等局限。研究指出［4］,患者圍術(shù)期血壓受疼痛癥狀、心理應(yīng)激、飲食結(jié)構(gòu)等多因素影響。為探索動脈瘤栓塞術(shù)后患者的血壓管理方法,本科室實(shí)施多模式血壓控制方案取得了較好的效果,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018 年1 月～2021 年9 月在聯(lián)勤保障部隊909 醫(yī)院神經(jīng)外科接受動脈瘤栓塞術(shù)治療的患者137 例,納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019》中腦動脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；動脈瘤破裂至手術(shù)時間<48 h；研究對象家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱內(nèi)血管畸形、腦室內(nèi)血腫者；嚴(yán)重內(nèi)科疾病、重要器官功能不全者；術(shù)后并發(fā)腦出血者；精神性疾病者。將患者隨機(jī)分成對照組(68 例)與研究組(69 例)。對照組男37 例、女31 例；年齡31～63 歲,平均年齡(48.62±6.07)歲；動脈瘤部位：前交通動脈瘤24 例,后交通動脈瘤19 例,中動脈瘤12 例,大腦前動脈瘤7 例,基底動脈瘤6 例；Hunt-Hess 分級：Ⅱ級20 例、Ⅲ級27 例,Ⅳ級21 例。研究組男39 例、女30 例；年齡30～65 歲,平均年齡(49.02±6.74)歲；動脈瘤部位：前交通動脈瘤25 例,后交通動脈瘤21 例,中動脈瘤11 例,大腦前動脈瘤8 例,基底動脈瘤4 例；Hunt-Hess 分級：Ⅱ級20 例、Ⅲ級26 例,Ⅳ級23 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 所有患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊完成全腦血管造影及動脈瘤栓塞手術(shù),均采用全身麻醉方式,于入院 24 h 內(nèi)完成手術(shù)。對照組給予常規(guī)護(hù)理,主要包括病情觀察和用藥護(hù)理,患者術(shù)畢返回病房后予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù),設(shè)置上下報警線監(jiān)測血壓波動,密切監(jiān)測神志、瞳孔,如出現(xiàn)低血壓報告主治醫(yī)師,遵醫(yī)予以補(bǔ)液擴(kuò)容治療,并嚴(yán)格控制補(bǔ)液劑量和速度；血壓降低明顯予以多巴胺,同時配合擴(kuò)容治療；心率<50 次/min靜脈注射阿托品。研究組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施多模式血壓控制方案,具體如下。①鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理：蘇醒期密切觀察患者躁動和疼痛癥狀,嚴(yán)格遵循三級鎮(zhèn)痛原則合理使用藥物鎮(zhèn)痛,常用藥物為咪達(dá)唑侖、瑞芬太尼,術(shù)后每1 小時進(jìn)行一次鎮(zhèn)靜評分,適時調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用劑量?；颊咛K醒后達(dá)標(biāo)后盡早拔除氣管插管,并囑咐患者可通過看電視、聽音樂、回憶往事等轉(zhuǎn)移注意力方法緩解疼痛。②用藥管理：術(shù)后交接時責(zé)任護(hù)士記錄手術(shù)醫(yī)師為患者個性化定制的目標(biāo)血壓,術(shù)后72 h 內(nèi)常規(guī)應(yīng)用0.02%硝普鈉靜脈微量泵控制血壓,使平均動脈壓維持在基礎(chǔ)血壓值的2/3,并根據(jù)血壓控制情況調(diào)節(jié)泵速,調(diào)節(jié)遵循由小劑量逐漸增加原則,避免出血血壓波動過大。如單一藥物血壓控制效果不佳可聯(lián)合尼莫地平、烏拉地爾、艾司洛爾等藥物,使用烏拉地爾出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象則劑量酌情減少,使用艾司洛爾時應(yīng)密切觀察靜脈穿刺部位皮膚變化,防止出現(xiàn)靜脈炎。③血壓監(jiān)測頻率：血壓波動偏離目標(biāo)值>40%以及降壓藥物微量泵注前后30 min 內(nèi),每5 分鐘監(jiān)測1 次；術(shù)后3 h 內(nèi)血壓波動偏離目標(biāo)值10%～40%,每10 分鐘監(jiān)測1 次；血壓穩(wěn)定或血壓波動偏離目標(biāo)值<10%,每30 分鐘監(jiān)測1 次。④排尿排便管理：患者術(shù)后返回病房后應(yīng)保持尿管通暢,檢查尿管固定情況,必要時使用高舉平抬法進(jìn)行二次固定,避免尿管脫落。術(shù)后6 h 可盡早拔除尿管,避免患者不耐受尿管出現(xiàn)尿路刺激癥狀。術(shù)后次日詢問患者有無便意,對于排便困難者可使用開塞露協(xié)助排便,并囑患者勿抑制便意和用力排便,避免導(dǎo)致血壓升高。⑤飲食管理：術(shù)后6 h 內(nèi)禁飲禁食,6 h 后評估患者吞咽功能恢復(fù)后可少量飲水,進(jìn)食流質(zhì)易消化食物,24 h 內(nèi)飲水量≥1500 ml；術(shù)后1 d 給予半流質(zhì)飲食,術(shù)后2 d 恢復(fù)普食,但應(yīng)注意低鈉、低脂、高膳食纖維素、高熱量,少食多餐。⑥心理調(diào)護(hù)管理：待患者病情穩(wěn)定后采取一對一方式與其進(jìn)行溝通,并使用焦慮/抑郁自評量表評估患者心理狀態(tài),針對出現(xiàn)不良心理情緒患者給予積極心理引導(dǎo)。并通過發(fā)放疾病知識宣傳冊、口頭宣教等方式提高患者對疾病認(rèn)知程度,幫助其樹立康復(fù)信心,減輕患者心理壓力。對于存在嚴(yán)重心理問題者可聯(lián)合心理科醫(yī)師會診,及時予以指導(dǎo)與治療。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者血壓(收縮壓、舒張壓)、術(shù)后24 h 出血引流量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及護(hù)理服務(wù)滿意度。術(shù)后并發(fā)癥主要包括高灌注綜合征、顱內(nèi)出血、腦血管痙攣、胃腸道反應(yīng)等。護(hù)理服務(wù)滿意度使用本科室自制護(hù)理質(zhì)量評估問卷進(jìn)行評定,在患者出院時發(fā)放,問卷總分為0～100 分,<60 分為不滿意,60～80 分為滿意,>80 分為非常滿意。滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組血壓、術(shù)后24 h 出血引流量及術(shù)后住院時間比較 研究組收縮壓、舒張壓均低于對照組,術(shù)后24 h 出血引流量少于對照組,術(shù)后住院時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血壓、術(shù)后24 h 出血引流量及術(shù)后住院時間比較()

表1 兩組血壓、術(shù)后24 h 出血引流量及術(shù)后住院時間比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.14%(7/69),明顯低于對照組的23.53%(16/68),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3兩組護(hù)理服務(wù)滿意度比較 研究組護(hù)理服務(wù)滿意度為98.55%(68/69),明顯高于對照組的72.06%(79/68),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)理服務(wù)滿意度比較［n(%)］

3 討論

動脈瘤栓塞術(shù)后患者進(jìn)行血壓控制對其并發(fā)癥和改善預(yù)后具有重要意義,研究指出［6］,血壓過高、過低或血壓波動程度過大均對患者預(yù)后造成不良影響,導(dǎo)致高灌注綜合征、出血轉(zhuǎn)化等諸多并發(fā)癥發(fā)生。同時血壓控制不佳還會直接激活腦組織炎癥反應(yīng),導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損［7］。積極降壓策略是改善動脈瘤栓塞手術(shù)患者預(yù)后的重要措施。目前個體化藥物降壓策略是動脈瘤栓塞術(shù)后的主要方法,但受個體差異、合并基礎(chǔ)疾病、病情復(fù)雜程度等因素影響,部分患者降壓效果仍不理想［8］。近年來,隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,多模式降壓策略在出血性卒中［9］、急性心肌梗死［10］等危重患者圍術(shù)期血壓管理中取得了較好的效果,這也為動脈瘤栓塞術(shù)后的血壓管理提供了新的思路。

本研究中對動脈瘤栓塞術(shù)后患者實(shí)施多模式血壓控制,結(jié)果顯示,研究組收縮壓、舒張壓均低于對照組,術(shù)后24 h 出血引流量少于對照組,術(shù)后住院時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究實(shí)施的多模式血壓控制方案是在強(qiáng)化常規(guī)藥物降壓管理基礎(chǔ)上結(jié)合了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理、排尿排便管理、飲食管理及心理調(diào)護(hù)管理的綜合管理模式。首先,藥物降壓管理是圍術(shù)期血壓管理的重中之重,一般認(rèn)為動脈瘤栓塞術(shù)后控制全身血壓低于基線值的20～30 mm Hg 獲益最大［11］,但大劑量泵注降壓藥物時宜密切關(guān)注患者肌肉抽搐、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng),同時應(yīng)加強(qiáng)降壓期間血壓監(jiān)測,調(diào)整降壓藥物及使用劑量,避免血壓過高引起動脈瘤再破裂出血以及血壓過低引起腦灌注不足而誘發(fā)腦血管痙攣,同時防止血壓波動幅度過大而引起血管內(nèi)皮損傷和腦血管炎癥,導(dǎo)致腦損害。其次,術(shù)后疼痛刺激會通過影響腎素-血管緊張素-醛固酮內(nèi)分泌軸活動,導(dǎo)致術(shù)后血壓升高［12］。本研究一方面通過盡早移除氣管插管減少導(dǎo)管疼痛刺激對血壓管理的影響,另一方面通過三級藥物鎮(zhèn)痛、告知患者轉(zhuǎn)移注意力緩解疼痛方法能有效緩解疼痛癥狀,對術(shù)后血壓控制具有積極的作用,這與申培培等［13］報道結(jié)果一致。此外,術(shù)后排尿排便狀態(tài)對血壓影響很大。動脈瘤栓塞術(shù)后由于臥床時間較長、活動量減少、胃腸動力不足等易造成便秘,引起排便不暢,患者往往會用力屏氣,導(dǎo)致腸腔短時間內(nèi)壓力升高,刺激交感神經(jīng)引起血管收縮、心率加快,使血壓明顯升高,導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高［14］。本研究通過尿管管理、排便教育和開塞露協(xié)助排便等護(hù)理干預(yù)能避免排尿排便對血壓造成的影響,獲得更佳的血壓管理效果。最后,患者術(shù)后飲食及心理情緒也是血壓管理的重要內(nèi)容,一方面通過科學(xué)的飲食干預(yù)能避免患者不合理飲食影響血壓,另一方面還能提供良好的術(shù)后營養(yǎng)狀況促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)。同時,通過心理疏導(dǎo)、疾病認(rèn)知干預(yù)等心理調(diào)護(hù)能緩解患者術(shù)后焦慮、緊張情緒,減小不良情緒對交感神經(jīng)的刺激作用［15］從而影響血壓控制效果。此外,本研究結(jié)果還顯示,研究組護(hù)理服務(wù)滿意度高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此提示多模式血壓控制方案還能有助護(hù)理服務(wù)質(zhì)量改革,提升患者滿意度。

綜上所述,對動脈瘤栓塞術(shù)后患者應(yīng)用多模式血壓控制方案有利于血壓管理,還可有效減少并發(fā)癥發(fā)生,提升護(hù)理服務(wù)滿意度,值得臨床推廣。