醫(yī)院藥事管理結(jié)合藥學(xué)服務(wù)在臨床合理用藥中的效果探討

褚慶環(huán)，譚莉莉，白峰芹

棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，山東 棗莊 277300

合理用藥是基于醫(yī)藥理論在患者疾病防治中適當(dāng)、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的使用各種藥物，在保證藥品發(fā)揮最大療效的同時，確?；颊哂盟幇踩?，同時盡可能減輕患者用藥負(fù)擔(dān)，是提高醫(yī)療質(zhì)量、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求[1]。 但是，受多種因素影響，不合理用藥問題廣泛存在于臨床中，會延誤疾病治療，造成醫(yī)療資源浪費，產(chǎn)生不良反應(yīng)甚至藥源性疾病，釀成藥療事故，危害患者健康與醫(yī)療安全，需引起重視，加強預(yù)防[2]。 藥事管理是醫(yī)院對藥學(xué)相關(guān)工作的綜合管理，貫穿藥品采購到臨床發(fā)放使用的全過程，藥學(xué)服務(wù)是藥師圍繞合理藥物治療所開展的相關(guān)服務(wù)，兩者的核心和重點都是臨床合理用藥[3-4]。 為了減少不合理用藥問題，更好地保障臨床用藥療效與安全， 選取2020 年1 月—2021 年12 月棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院開具的藥物處方中抽取樣本處方，隨機(jī)從每個月開具的處方中抽取100 張，共計2 400 張樣本處方為研究對象， 在藥事管理中引入循證管理模式，同時開展精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)，收效理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院開具的藥物處方中抽取樣本處方，隨機(jī)從每個月開具的處方中抽取100 張，共計2 400 張樣本處方為研究對象，依據(jù)處方開具時間不同分為兩組。 2020年1—12 月處方（常規(guī)藥事管理與一般藥學(xué)服務(wù)期間）1 200 張，包括門急診處方817 張（68.09%）、住院處方383張（31.91%）；2021 年1—12 月處方（循證藥事管理與精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)期間）1 200 張， 包括門急診處方833 張（69.42%），住院處方367 張（30.58%）。 本研究抽取的樣本處方涵蓋臨床多科室，涉及廣泛疾病類型、藥品種類與處方，具有廣泛代表性。

1.2 方法

本院以往行常規(guī)藥事管理和一般藥學(xué)服務(wù)。 其中，藥事管理依照《中華人民共和國藥品管理法》《中華人民共和國藥品管理法實施條例》《醫(yī)院藥學(xué)管理規(guī)范》等制定相關(guān)管理規(guī)章和制度并落實。 藥學(xué)服務(wù)包括處方調(diào)劑、用藥指導(dǎo)、療效與不良反應(yīng)檢測及相關(guān)健康宣教等，主要由藥品調(diào)劑人員和臨床護(hù)士負(fù)責(zé)， 無臨床藥師參與。自2021 年1 月起，本院將循證學(xué)方法引入藥事管理中，同時開展精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)，以優(yōu)化管理及服務(wù)質(zhì)量。

循證藥事管理方法：成立循證藥事管理小組，以“提高藥事管理質(zhì)量、預(yù)防和減少臨床不合理用藥”為目標(biāo)開展藥事管理實踐。基于本院以往藥事管理實踐與臨床不合理用藥實際情況，采用頭腦風(fēng)暴法，歸納總結(jié)藥事管理工作中存在的問題與不足，借助電子文獻(xiàn)平臺查閱有價值的文獻(xiàn)資料， 求證導(dǎo)致藥事管理問題的相關(guān)因素，并依據(jù)循證實踐科研證據(jù)分級方法，匯總文獻(xiàn)證據(jù)，最后結(jié)合本院藥學(xué)管理實際，制定并實施改進(jìn)措施。 具體管理措施：①構(gòu)建涵蓋醫(yī)療、藥事、質(zhì)控、紀(jì)檢等部門在內(nèi)的合理用藥管控體系，從相關(guān)業(yè)務(wù)機(jī)關(guān)和職能科室中抽調(diào)骨干人員組建合理用藥專項管控小組， 齊抓共管，切實協(xié)調(diào)各部門力量，統(tǒng)籌安排合理用藥相關(guān)工作。②基于我國藥品管理相關(guān)規(guī)定，結(jié)合前期分析的本院藥事管理工作問題，對本院現(xiàn)行藥品管理制度中關(guān)于用藥管控的模糊問題進(jìn)行明確，完善藥品管理制度，確保合理用藥管控有據(jù)可依、有序推進(jìn)。 ③基于國家重點監(jiān)控藥品規(guī)定，參考借鑒其他省市對重點監(jiān)控藥品的界定范圍，制定本院重點監(jiān)控藥品目錄并實行動態(tài)調(diào)整，對納入的重點監(jiān)控藥品實行分級管控。 ④強化藥品質(zhì)詢管理，定期組織開展質(zhì)詢會議，客觀評價藥品臨床使用情況，階段性總結(jié)藥事管理不足，預(yù)測可能存在的風(fēng)險并進(jìn)行預(yù)警，制定相關(guān)處理辦法，以書面形式記錄并落實到管理工作實踐中。 ⑤加強合理用藥信息監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，可以及時提醒和阻止錯誤行為，并將其應(yīng)用于處方調(diào)劑事前攔截中。同時，醫(yī)務(wù)處、藥劑科與信息科三部門聯(lián)動，依托醫(yī)院合理用藥信息系統(tǒng)，以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，開展精準(zhǔn)處方點評，據(jù)此指導(dǎo)臨床合理用藥。 ⑥加強臨床用藥相關(guān)一線工作人員教育培訓(xùn)與考核，強化理論知識與實踐技能，為促進(jìn)臨床合理用藥奠定基礎(chǔ)。 同時強化落實責(zé)任制，對于合理用藥管控不當(dāng)?shù)目剖壹皞€人，加強懲處力度。

精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)：引進(jìn)臨床藥師參與藥學(xué)服務(wù)，組建包括臨床醫(yī)師、臨床藥師、藥品調(diào)劑人員、護(hù)理人員在內(nèi)的精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊。 患者入院后建立電子檔案，登記個人基本信息、既往病史、既往用藥史、不良反應(yīng)史、現(xiàn)用藥情況等，以此為據(jù)，由臨床藥師協(xié)助臨床醫(yī)師為患者制定個體化用藥方案并有效落實。 同時，借助微信平臺對患者用藥進(jìn)行跟蹤隨訪并開展用藥知識線上宣講，關(guān)注患者用藥療效及不良反應(yīng)，及時調(diào)整用藥方案。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計循證藥事管理結(jié)合精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)應(yīng)用前、后兩個時段樣本處方的門診人均藥費、 住院人均藥費、重點監(jiān)控藥品使用金額在總金額中的占比。

②選取常用的5 種重點監(jiān)控藥品前列地爾、丹參川芎嗪、依達(dá)拉奉、長春西汀、馬來酸桂哌齊特，計算藥物利用指數(shù)（Drug Utilization Index,DUI），這是世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）推薦的藥品科學(xué)評價指標(biāo)。DUI=藥品總用量/限定日劑量/實際用藥天數(shù),其中限定日劑量參考《新編藥物學(xué)》《中國藥典》、藥品說明書等而定。 DUI≤1.0 提示患者用藥日劑量在限定日劑量內(nèi)，用藥合理[5]。

③聯(lián)合采用醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital informaon system,HIS） 統(tǒng)處方點評功能結(jié)合人工的方式進(jìn)行處方點評，點評依據(jù)《新編藥物學(xué)》《中國藥典》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，篩查不合理處方，統(tǒng)計處方合理率，評價用藥合理性。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重點藥品使用與人均藥費情況

循證藥事管理與精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)應(yīng)用后，本院重點監(jiān)控藥品使用金額在總金額中占比從原來的14.76%降至8.51%，門診與住院患者的人均藥費均低于應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表1。

表1 不同藥事管理與藥學(xué)服務(wù)模式下藥費情況比較[(±s),元]

表1 不同藥事管理與藥學(xué)服務(wù)模式下藥費情況比較[(±s),元]

組別門診人均藥費 住院人均藥費常規(guī)藥事管理與一般藥學(xué)服務(wù)（n=1 200）循證藥事管理與精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)（n=1 200）t 值P 值418.62±55.74 352.19±46.83 26.230＜0.001 6 384.93±217.62 5 853.47±228.35 32.973＜0.001

2.2 常用重點監(jiān)控藥品的DUI

循證藥事管理與精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)應(yīng)用后，5 種重點監(jiān)控藥品的DUI 均較應(yīng)用前降低，見表2。

表2 不同藥事管理與藥學(xué)服務(wù)模式下重點監(jiān)控藥品DUI 比較

2.3 樣本處方合理性評價

循證藥事管理與精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)應(yīng)用后藥品處方合理率明顯高于應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同藥事管理與藥學(xué)服務(wù)模式下處方合理率比較

3 討論

藥事管理與藥學(xué)服務(wù)是臨床合理用藥重要手段，傳統(tǒng)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)依據(jù)醫(yī)院和科室制定的相關(guān)制度與流程開展工作，受多種因素影響[6]，存在制度與流程落實不到位的問題，容易發(fā)生人為疏漏，導(dǎo)致不合理用藥問題，威脅用藥安全[7-9]。

為了解決上述問題，提高臨床用藥合理性，本院近年將循證管理模式引入藥事管理工作中。循證藥事管理是循證醫(yī)學(xué)理念與方法同藥學(xué)學(xué)科相結(jié)合所產(chǎn)生的管理模式， 可以運用循證的理念和方法解決藥品存儲、使用、管理等藥學(xué)領(lǐng)域各種實踐問題[10]。其在藥事管理中的應(yīng)用以實際管理工作問題為出發(fā)點，通過文獻(xiàn)獲取先進(jìn)的科研結(jié)論，以此為據(jù)優(yōu)化藥事管理措施[11]。它打破了傳統(tǒng)藥事管理的局限性， 制定的各項措施均有據(jù)可循，客觀性、科學(xué)性、有效性與可行性更高，可以針對性的解決以往管理工作中的問題與不足， 從而提高管理效果，更好的促進(jìn)臨床合理用藥[12-13]。 精準(zhǔn)藥學(xué)指通過現(xiàn)代化理論和技術(shù)，基于患者個人特征與疾病情況，為患者制定個體化用藥方案，使在合適的時間能夠接受到合適的藥物治療，以實現(xiàn)個體化用藥，是精準(zhǔn)藥學(xué)的重要分支，被證實可以有效推進(jìn)個體化用藥及臨床合理用藥[14-15]。 本院在循證藥學(xué)管理基礎(chǔ)上， 聯(lián)合采用精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)，引入臨床藥師協(xié)助臨床醫(yī)生為患者制定用藥方案，臨床藥師利用自身豐富的藥學(xué)理論知識與實踐經(jīng)驗，參與患者用藥方案的制定與實施， 可以幫助規(guī)避不合理用藥，提高用藥合理性， 從而避免和減少患者不當(dāng)用藥相關(guān)損害，提高臨床藥療水平[16]。 本研究結(jié)果顯示， 循證藥事管理與精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)應(yīng)用后，重點監(jiān)控藥品使用金額在總金額中占比以及重點監(jiān)控藥品的DUI 均較應(yīng)用前降低，門診與住院患者的人均藥費明顯下降，處方合理率明顯提高，與相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)論相符[17]，肯定了優(yōu)化藥事管理與藥學(xué)服務(wù)提升臨床合理用藥的可行性與有效性。

綜上所述，循證藥事管理與精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)的應(yīng)用可以有效提高臨床藥學(xué)管理質(zhì)量， 提升臨床藥學(xué)服務(wù)水平，促進(jìn)臨床合理用藥，提升處方合理率。