基于CiteSpace 的我國疾病診斷相關(guān)組研究可視化分析

李嘉，張學(xué)軍，陳詠梅

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心） 經(jīng)濟(jì)核算科，天津 300193

疾病診斷相關(guān)組法（diagnosis related groups，DRGs）起源于20 世紀(jì)60 年代末的美國耶魯大學(xué)，是一套應(yīng)用于醫(yī)療費(fèi)用管理和績效評價(jià)領(lǐng)域的管理工具。 1988 年北京市醫(yī)院管理研究所首次將DRGs 引入國內(nèi)并對其在我國的本土化開展可行性研究[1]。 21 世紀(jì)以來，我國全民醫(yī)保制度的建立愈發(fā)需要一套科學(xué)的醫(yī)療付費(fèi)制度，2004 年北京市率先重啟DRGs 預(yù)付費(fèi)機(jī)制研究并在北京市6 家醫(yī)院開展了DRGs 付費(fèi)試點(diǎn)[2]，此后DRGs 在國內(nèi)進(jìn)入多地試點(diǎn)時(shí)期， 我國多個(gè)城市紛紛開展DRGs付費(fèi)的探索。2021 年3 月國家醫(yī)保局明確提出DRGs 全部試點(diǎn)城市要確保2021 年底實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)， 這標(biāo)志著DRGs 在我國的應(yīng)用邁入新的階段。 結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)保支付改革的背景， 本研究運(yùn)用CiteSpace 文獻(xiàn)計(jì)量工具對國內(nèi)DRGs 領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和可視化分析，梳理DRGs 的前沿?zé)狳c(diǎn)和發(fā)展脈絡(luò)，以期為DRGs 在我國的進(jìn)一步應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究選取中國知網(wǎng)（CNKI）為檢索數(shù)據(jù)庫，文獻(xiàn)類型為“期刊”，檢索公式為主題詞=“DRGs”或題名/關(guān)鍵詞/摘要=“DRGs”或“疾病診斷相關(guān)組”或“診斷相關(guān)分組”， 并且排除題名/關(guān)鍵詞/摘要=動態(tài)路徑誘導(dǎo)系統(tǒng)（dynamic route guidance system，DRG）”或者“背根神經(jīng)節(jié)（dorsal root ganglion，DRG）”的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫至2021 年， 檢索得到2 701 條結(jié)果， 刪除重復(fù)文獻(xiàn)48篇，排除與疾病診斷相關(guān)分組無關(guān)的文獻(xiàn)126 篇，最終納入有效文獻(xiàn)2 527 篇。

1.2 研究方法

CiteSpace 是由陳超美教授團(tuán)隊(duì)研發(fā)的一款可視化信息軟件，能夠通過生動直觀的可視化圖譜對文獻(xiàn)信息進(jìn)行計(jì)量分析，展現(xiàn)一個(gè)領(lǐng)域的發(fā)展動態(tài)和研究熱點(diǎn)并預(yù)測發(fā)展前景。首先將CNKI 文獻(xiàn)按照Refworks 格式導(dǎo)出， 利用CiteSpace5.8R1 軟件對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化，然后將時(shí)間跨度設(shè)置為1987—2021 年，鑒于跨度周期長，時(shí)間切片設(shè)置為2 年，節(jié)點(diǎn)類型選擇作者、機(jī)構(gòu)和關(guān)鍵詞，年被引頻次最高閾值為25，裁剪方式選擇循進(jìn)網(wǎng)絡(luò)剪裁（pathfinder)和修剪切片網(wǎng)（pruning sliced nerworks）方法，最終獲取作者、機(jī)構(gòu)與關(guān)鍵詞共現(xiàn)的知識圖譜，以此分析DRGs 領(lǐng)域的研究主題和發(fā)展前沿。

2 結(jié)果

2.1 作者與機(jī)構(gòu)

運(yùn)用CiteSpace 對發(fā)文作者進(jìn)行共現(xiàn)圖譜分析，結(jié)果得到節(jié)點(diǎn)708 個(gè)， 連線1 194 個(gè)， 網(wǎng)絡(luò)密度為0.004 8，表明DRGs 在國內(nèi)的研究較為分散，作者之間合作較少。 其中發(fā)文量最多的作者為北京大學(xué)第三醫(yī)院的胡牧，從2006 年至今共發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)32 篇，見表1；發(fā)文量在10 篇以上的作者有24 人， 合計(jì)發(fā)文量331 篇，占文獻(xiàn)總量的13.10%。 圖1 可以看出形成了以胡牧、郭默寧、徐勇勇等作者為代表的高產(chǎn)學(xué)者，表明圍繞這些學(xué)者開展的DRGs 研究相對集中。

圖1 作者研究圖譜（發(fā)文量≥6 篇）

對發(fā)文機(jī)構(gòu)進(jìn)行共現(xiàn)圖譜分析， 得到節(jié)點(diǎn)547 個(gè)，連線2 個(gè)，網(wǎng)絡(luò)密度為0，表明機(jī)構(gòu)之間的合作幾乎為零，目前圍繞DRGs 的研究仍以機(jī)構(gòu)內(nèi)部的獨(dú)立開展為主，其中以北京大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)等高校及其附屬醫(yī)院為代表。 發(fā)文量在20 篇以上的機(jī)構(gòu)有20 家，合計(jì)發(fā)文604 篇，占文獻(xiàn)總量比例為23.90%（見表1）。 目前國內(nèi)形成以北京、西安、上海、武漢和成都等地為代表的區(qū)域中心，高校和醫(yī)院成為推動DRGs 在國內(nèi)落地的中堅(jiān)力量。

表1 DRGs 研究發(fā)文作者與機(jī)構(gòu)前10 位情況

2.2 關(guān)鍵詞

關(guān)鍵詞代表研究對象在一定時(shí)期內(nèi)的核心內(nèi)容，通過對同義關(guān)鍵詞進(jìn)行合并，包括將“診斷相關(guān)分組”“診斷相關(guān)組”合并為“疾病診斷相關(guān)分組”，將“醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式”合并為“醫(yī)保支付方式”等，然后利用CiteSpace得到關(guān)鍵詞的共現(xiàn)圖譜，包含509 個(gè)節(jié)點(diǎn)和1 490 條連線。 圖2 中年輪代表分析對象，年輪大小代表出現(xiàn)的頻次，年輪間的連線表示對象的共現(xiàn)關(guān)系，連線粗細(xì)表示共現(xiàn)的強(qiáng)度。 可以看到圍繞DRGs，形成了以病例組合、臨床路徑、住院費(fèi)用、病案首頁、醫(yī)療保險(xiǎn)和績效評價(jià)等為中心的多個(gè)研究主題。

圖2 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜（頻次≥30 次）

關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次反映研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)強(qiáng)度，中心性表示關(guān)鍵詞的研究數(shù)量多少，中心性越高表示關(guān)鍵詞在該領(lǐng)域的影響越大。 表2 顯示疾病診斷相關(guān)分組、住院費(fèi)用、績效評價(jià)和病例組合是頻次排在前列的熱點(diǎn)關(guān)鍵詞；從中心性分析，病例組合、疾病診斷相關(guān)分組、醫(yī)療費(fèi)用和病例組合指數(shù)在該領(lǐng)域具有較強(qiáng)的影響力。

表2 DRGs 研究前20 位高頻關(guān)鍵詞分布

2.3 突現(xiàn)詞

突現(xiàn)詞代表研究領(lǐng)域在某一時(shí)期的高頻詞，反映該領(lǐng)域在這一時(shí)期的研究熱度，可以預(yù)測未來研究的發(fā)展趨勢。 勾選Burstness 選項(xiàng)， 設(shè)置γ 值為1.0，Minimum Duration 值為2，共獲得43 個(gè)突現(xiàn)詞。 圖3 顯示從突現(xiàn)時(shí)間上，醫(yī)療費(fèi)用、病例分型和病例組合是起始時(shí)間較早，跨越周期較長的突現(xiàn)詞；從突現(xiàn)強(qiáng)度上，病例組合、績效評價(jià)和臨床路徑是圍繞DRGs 研究的爆款關(guān)鍵詞。

圖3 關(guān)鍵詞突現(xiàn)（前20 位）

3 討論

3.1 研究團(tuán)隊(duì)分析

根據(jù)普萊斯定律公式， 核心作者的最小發(fā)文數(shù)量M=0.749√nmax(nmax 為該領(lǐng)域發(fā)文量最多作者的論文數(shù)量）[3]， 由表1 可知nmax 為32， 計(jì)算得到M=5，即DRGs 領(lǐng)域核心作者的最小發(fā)文量應(yīng)為5 篇， 符合條件的作者共有55 人，文獻(xiàn)數(shù)量合計(jì)598 篇，在文獻(xiàn)總量中占比23.66%， 尚未達(dá)到普萊斯定律關(guān)于核心作者群發(fā)文數(shù)量應(yīng)占文獻(xiàn)總量一半的論述，這表明我國在DRGs領(lǐng)域尚未形成核心作者研究群；但是根據(jù)對發(fā)文作者和研究機(jī)構(gòu)的分析可知，我國已經(jīng)初步形成以高校和醫(yī)院為依托的研究團(tuán)隊(duì)，包括以北京大學(xué)第三醫(yī)院胡牧、北京大學(xué)簡偉研、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院仇葉龍和第四軍醫(yī)大學(xué)徐勇勇為代表的研究團(tuán)隊(duì)已經(jīng)初具規(guī)模，同時(shí)應(yīng)該看到核心作者帶動團(tuán)隊(duì)研究依然是目前的主流方式，不同團(tuán)隊(duì)間的合作交流相對匱乏，表明我國DRGs 領(lǐng)域以分散研究為主，尚未形成在業(yè)界具有權(quán)威性的學(xué)術(shù)力量。

3.2 研究主題分析

根據(jù)高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜結(jié)合文獻(xiàn)內(nèi)容， 我國DRGs 研究主要包含4 個(gè)主題：病例組合本土化、醫(yī)保付費(fèi)管理、病案首頁規(guī)范化和醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)。

3.2.1 病例組合本土化 病例組合是將臨床過程相近和（或）資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸惤M合成若干個(gè)組別，使得同組病例之間可以直接比較。病例組合本土化意味著制定適應(yīng)國內(nèi)環(huán)境的DRGs 分組方案。2008 年由北京大學(xué)研發(fā)的BJ-DRG 版本是我國最早的本土化DRGs 分組方案[4]，側(cè)重于費(fèi)用支付；2014 年原衛(wèi)生部在BJ-DRG 的基礎(chǔ)上出臺CN-DRG 分組方案， 側(cè)重于績效評價(jià)和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管， 并在廣東等30 多個(gè)省市開展試點(diǎn)；2017 年國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心推出的C-DRG 是我國自主設(shè)計(jì)的具有中國特色的分組方案，并在深圳、克拉瑪依和三明開展試點(diǎn)； 國家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生司制定的CR-DRG 則主要面向基層醫(yī)院，側(cè)重反映基層疾病譜的特點(diǎn)。DRGs 本土化的遍地開花也反映出DRG 分組在標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一性層面的不足，2019 年國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》，該方案的出臺結(jié)束了DRG 分組“群雄爭霸”的局面，歷經(jīng)30 余年的發(fā)展，DRGs 在國家層面的本土化終于落地生根，形成了具有統(tǒng)一性和規(guī)范性的組合方案，我國DRGs 的分組應(yīng)用邁入了新的時(shí)期。

3.2.2 醫(yī)保付費(fèi)管理 DRGs 在我國快速發(fā)展的根源是全民醫(yī)保制度對科學(xué)付費(fèi)的迫切需求。 DRGs 作為醫(yī)保付費(fèi)的管理工具能夠有效應(yīng)對按項(xiàng)目付費(fèi)所帶來的過度醫(yī)療和醫(yī)?；鹭?fù)荷等問題，幫助醫(yī)院自覺達(dá)成控制成本與提質(zhì)增效的目標(biāo)。 DRGs 用于醫(yī)保付費(fèi)在我國經(jīng)歷由單病種付費(fèi)到病例組合付費(fèi)的階段變化。 在DRGs引入初期，單病種付費(fèi)作為“過渡版”方案為緩解我國醫(yī)?；鸪跃o提供有效幫助和經(jīng)驗(yàn)積累。 DRGs 病例組合付費(fèi)作為單病種的“完全體”，將醫(yī)保患三方的利益要求落實(shí)到每個(gè)病例， 從而使各方權(quán)利和義務(wù)更加明確。

2011 年北京市6 家醫(yī)院在全國率先開展按病種組合預(yù)支付結(jié)算試運(yùn)行，醫(yī)保付費(fèi)改革歷經(jīng)10 年，至2021 年國家醫(yī)保局明確DRGs/DIP 支付方式到2025 年底基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

3.2.3 病案首頁規(guī)范化 病案首頁是DRGs 分組的數(shù)據(jù)來源，首頁填寫的規(guī)范性直接影響分組的準(zhǔn)確率，因此病案首頁規(guī)范化是確保DRGs 發(fā)揮價(jià)值的前提。 我國病案首頁制度自1990 年建立以后受時(shí)代局限和技術(shù)制約，在首頁診斷和編碼質(zhì)量方面重視不足[5]，而病案首頁的標(biāo)準(zhǔn)各異也成為DRGs 跨區(qū)域推行的阻礙；直到2016年原衛(wèi)生部出臺《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》，從國家層面對病案首頁規(guī)范化提出要求。政策的更新帶動醫(yī)院理念的提升，北京市針對病案首頁規(guī)范化做出有益嘗試：一是依托專家組形成統(tǒng)一的疾病診斷和手術(shù)編碼標(biāo)準(zhǔn)， 二是在首頁完善DRGs 分組的信息項(xiàng)， 以此為DRGs 分組的順利對接打好基礎(chǔ)[6]，而類似的研究在全國范圍內(nèi)尚不多見，病案首頁的跨區(qū)域規(guī)范化仍是需要進(jìn)一步關(guān)注的課題。

3.2.4 醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià) 按照DRGs 工具的設(shè)計(jì)初衷，其被引入國內(nèi)最初是作為一種醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)的工具。 黃慧英在1994 年提出運(yùn)用DRGs 工具對北京地區(qū)醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量和效率評估的可行性探討；2006年研究者在對北京市8 家公立醫(yī)院的出院病案首頁進(jìn)行分組后發(fā)現(xiàn)DRGs 的引入有助于績效評價(jià)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化，使得評價(jià)結(jié)果更加可靠[7]；2014 年北京市原衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合多部門研發(fā)基于DRGs 的住院醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)平臺，平臺實(shí)現(xiàn)了基于DRGs 績效評價(jià)的信息化運(yùn)算與傳輸[4]；2019 年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》 中引入DRGs 考核指標(biāo)，從國家層面加強(qiáng)DRGs 工具作為績效評價(jià)的功能定位。隨著醫(yī)保支付改革的推進(jìn)，DRGs 作為醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)的應(yīng)用值得被深入挖掘。

3.3 發(fā)展趨勢分析

根據(jù)突現(xiàn)詞圖譜和文獻(xiàn)內(nèi)容梳理得到DRGs 在我國的發(fā)展脈絡(luò)， 經(jīng)過20 世紀(jì)90 年代的基礎(chǔ)研究到2000 年的過渡階段再到2010 年的試運(yùn)行3 個(gè)時(shí)期。 20世紀(jì)90 年代基礎(chǔ)研究圍繞病例組合展開，以張修梅、馬駿和徐勇勇等為代表的先驅(qū)學(xué)者論證了DRGs 病例分組在我國的適用性和可行性，為本土化應(yīng)用奠定了方法論基礎(chǔ)。2000 年過渡時(shí)期主要以單病種付費(fèi)承載DRGs支付的初級功能，在我國DRGs 應(yīng)用尚未成熟的階段發(fā)揮了承接作用[8]。 2010 年之后圍繞DRGs 按病種付費(fèi)，以北京市為先鋒的試點(diǎn)開始在多地展開[9]，政策驅(qū)動下的醫(yī)保支付方式改革成為研究趨勢。 DRGs 作為績效評價(jià)工具的應(yīng)用也成為前沿?zé)狳c(diǎn)，四川、廣東和云南等多地開展基于DRGs 的績效評價(jià)研究，印證其作為評價(jià)工具的適用性和有效性[10-12]。 DRGs 在醫(yī)保付費(fèi)管理和醫(yī)療績效評價(jià)兩大領(lǐng)域的應(yīng)用互為輔助、齊頭并進(jìn)，成為未來我國DRGs 領(lǐng)域的發(fā)展趨勢。

4 小結(jié)

本研究運(yùn)用CiteSpace 軟件， 通過對CNKI 數(shù)據(jù)庫DRGs 相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量和可視化分析， 從研究團(tuán)隊(duì)、研究主題和發(fā)展趨勢三個(gè)角度梳理了DRGs 這一管理工具在我國的演進(jìn)路徑和前沿?zé)狳c(diǎn)。研究時(shí)間跨度涵蓋DRGs 在我國發(fā)展的完整時(shí)期，但也存在著數(shù)據(jù)庫單一的局限性， 未來應(yīng)該從擴(kuò)大文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源和國內(nèi)外DRGs 比對的角度進(jìn)一步提升研究的全面性和參考性。