灌注液填充微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效觀察

徐嘉陽

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)目前主要的治療手段是玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy,PPV)［1］,已廣泛應(yīng)用于臨床并且取得了很好的療效。但是術(shù)中選擇何種填充物仍有很大爭議,是否必須使用氣體或硅油等尚未達成共識,且這些填充物明顯增加了眼前后節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生率［2］。本研究回顧性分析47 例(56 眼)PDR 患者的臨床資料,對灌注液填充微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療PDR 的臨床療效進行分析,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年3 月～2020 年2 月在大連市第三人民醫(yī)院眼科治療的47 例(56 眼)PDR 患者的臨床資料,其中男26 例(31 眼),女21 例(25 眼)；年齡28～72 歲；糖尿病病程6 個月～28 年,均為2 型糖尿病患者；空腹血糖均<8 mmol/L。根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷及分期標準［3］,其中PDR Ⅳ期18 眼,PDR Ⅴ期26 眼,PDR Ⅵ期12 眼；其中牽拉性視網(wǎng)膜脫離9 眼；既往行視網(wǎng)膜激光光凝治療24 眼；手術(shù)前1 周患眼均接受抗血管內(nèi)皮生長因子藥物(vascular endothelial growth factor,VEGF)治療。排除全身手術(shù)禁忌證者；術(shù)前或術(shù)中醫(yī)源性或非醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔者；視網(wǎng)膜僵硬或纖維血管膜重度增殖者；伴有其他眼部疾病者；既往有外傷或眼部手術(shù)史者；術(shù)后隨訪<3 個月者。

1.2 輔助檢查 所有患者均采用國際標準視力表檢查并記錄術(shù)前最佳矯正視力(The best corrected visual acuity,BCVA),指數(shù)以下患者需查看光定位情況,進行統(tǒng)計分析時需將BCVA 轉(zhuǎn)換成最小分辨角的對數(shù)視力LogMAR 表達；同時監(jiān)測眼壓、眼部前后節(jié)情況。手術(shù)前患眼平均BCVA (1.58±0.90)LogMAR。指數(shù)以下17 眼(30.4%),指數(shù)～0.1 25 眼(44.6%),0.1～0.3 12 眼(21.4%),≥0.3 2 眼(3.6%)。其中累及黃斑區(qū)且存在廣泛視網(wǎng)膜脫離4 眼；局部視網(wǎng)膜脫離未累及黃斑5 眼。

1.3 方法 所有PDR 患者均由同一術(shù)者進行治療,進行標準三切口閉合式微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。術(shù)中清除前后中軸部混濁玻璃體和積血,對于較疏松的視網(wǎng)膜前新生血管纖維條索及牽引組織可采用玻切頭清除,而粘連緊密的病灶則采用眼內(nèi)鉤、剪等器械盡可能剝除、剪斷或分離干凈,達到徹底松解視網(wǎng)膜牽拉的目的,充分復(fù)位并展平視網(wǎng)膜皺褶。所有患者盡可能廣泛行全視網(wǎng)膜光凝(panretinal photocoagulation,PRP)治療［4］。對于某些視網(wǎng)膜脫離范圍小且未合并裂孔者,可給予脫離周邊2～3 排的光凝治療,術(shù)后待視網(wǎng)膜下液完全吸收后再進行補充。視網(wǎng)膜未發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性或非醫(yī)源性裂孔的患者,在新生血管膜或增殖病灶牽拉網(wǎng)膜的因素被徹底解除后可直接保留灌注液于玻璃體腔內(nèi),不做氣液交換,也不進行氣體或硅油填充。每天檢查角膜、前房內(nèi)炎癥反應(yīng)和眼底等情況,監(jiān)測眼壓,同時了解患者術(shù)后眼部主觀感受及全身狀態(tài)。

1.4 觀察指標 采用與術(shù)前同樣的方法和儀器進行眼科?？茩z查。隨訪3～23 個月,以末次隨訪的時間作為療效判定點。比較患者手術(shù)前后BCVA,分析術(shù)后視力變化情況,統(tǒng)計視網(wǎng)膜復(fù)位率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 ()表示,采用t 檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后BCVA 比較 術(shù)后,患者平均BCVA為(1.07±0.84)LogMAR,明顯優(yōu)于術(shù)前的(1.58±0.90)LogMAR,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.777,P<0.05)。

2.2 術(shù)后視力變化分析 其中BCVA 指數(shù)以下5 眼(8.9%)；指數(shù)～0.1 14 眼(25.0%)；0.1～0.3 21 眼(37.5%)；≥0.3 16 眼(28.6%)；患眼視力>0.1 所占比例由術(shù)前25.0%(14/56)提高到術(shù)后的66.1%(37/56)。術(shù)后視力不同程度提高42 眼,占75.0%；其中視力提高>2 行31 眼,占55.4%；視力不變10 眼,占17.9%；視力較術(shù)前下降4 眼,占7.1%。PDR Ⅳ期患者術(shù)后視力改善17 眼,無顯著變化0 眼,下降1 眼；Ⅴ期患者術(shù)后視力改善21 眼,無顯著變化4 眼,下降1 眼；Ⅵ期患者術(shù)后視力改善4 眼,無顯著變化6 眼,下降2 眼。見表1。

表1 PDR 不同分期患者術(shù)后視力變化情況［n(%)］

2.3 視網(wǎng)膜復(fù)位率 視網(wǎng)膜一次性復(fù)位7 眼,復(fù)位率為12.5%(7/56)；視網(wǎng)膜未復(fù)位或術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離2 眼(3.6%)。隨訪末期,所有患者視網(wǎng)膜均持續(xù)保持在位狀態(tài),最終視網(wǎng)膜復(fù)位率達100.0%。

3 討論

晚期PDR 通常存在纖維增生組織和新生血管膜,其收縮可致繼發(fā)玻璃體出血以及牽拉性視網(wǎng)膜脫離(TRD)［5］。傳統(tǒng)微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)術(shù)后常選擇如惰性氣體(C2F6、C3F8)或硅油等作為眼內(nèi)填充物,其作用及效果已獲得廣泛認可［6］。但是這些填充物在增加手術(shù)成功率的同時所存在的弊端及并發(fā)癥同樣不可忽視,如術(shù)后早期要求嚴格的體位(俯臥位)限制；易引起繼發(fā)性青光眼、后囊下白內(nèi)障、硅油乳化等并發(fā)癥；另外還需二次取出硅油,客觀增加了身體上和經(jīng)濟上的多重負擔(dān),因此,灌注液作為眼內(nèi)填充物有著硅油等無法取代的優(yōu)勢［7］。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后,患者平均BCVA 明顯優(yōu)高于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?；佳垡暳?0.1 所占比例由術(shù)前25.0%提高到術(shù)后的66.1%。術(shù)后視力不同程度提高42 眼,占75.0%；其中視力提高>2 行31 眼,占55.4%。同時隨訪結(jié)果顯示,視網(wǎng)膜一次性復(fù)位7 眼,復(fù)位率為12.5%(7/56)；視網(wǎng)膜未復(fù)位或術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離2 眼(3.6%)。隨訪末期,所有患者視網(wǎng)膜均持續(xù)保持在位狀態(tài),最終視網(wǎng)膜復(fù)位率達100.0%。陶勇等［8］也對合并TRD 且無視網(wǎng)膜裂孔的PDR 患者術(shù)后僅保留灌注液,其視網(wǎng)膜復(fù)位率達92.0%。這些結(jié)果均表明,使用灌注液作為眼內(nèi)填充物不但可以有效提高術(shù)后視力,而且同樣可以取得使用硅油等其他填充物解剖復(fù)位視網(wǎng)膜的治療效果。當然不能簡單的得出灌注液填充優(yōu)于其他填充物的結(jié)論,但是在沒有明確的視網(wǎng)膜裂孔,并且新生血管膜或增殖病灶牽拉視網(wǎng)膜的因素被徹底解除的情況下,直接保留灌注液作為填充物以降低并發(fā)癥發(fā)生率是安全有效的［9,10］。這就表明,手術(shù)能否成功的關(guān)鍵在于術(shù)前詳細的檢查和術(shù)中盡量避免醫(yī)源性裂孔的發(fā)生。

術(shù)中準確的操作固然重要,而術(shù)后視功能的恢復(fù)和提高還在很大程度上依賴于術(shù)前視網(wǎng)膜的病變程度。已有臨床研究證實,早期接受微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療的PDR 患者術(shù)后視力比晚期接受手術(shù)者有明顯不同［11］。晚期PDR 存在諸多并發(fā)癥且大量的纖維新生血管膜與視網(wǎng)膜緊密粘連,剝除困難,手術(shù)損傷重,出現(xiàn)醫(yī)源性裂孔或較大視網(wǎng)膜損傷也是難以避免的,預(yù)后極差,硅油使用比例極高。而早期手術(shù)者術(shù)中的情況則截然相反,因增殖膜薄容易分離,術(shù)中可避免醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生,黃斑水腫及牽拉性視網(wǎng)膜脫離等也可盡早發(fā)現(xiàn)并治療,從而獲得理想的遠期視力。因此選擇合適的手術(shù)時機不但可以顯著減少手術(shù)并發(fā)癥,而且可以降低術(shù)中硅油使用率,對于提高該病的治療效果至關(guān)重要。

綜上所述,灌注液填充微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療PDR 患者安全有效,且不增加術(shù)后并發(fā)癥,同時術(shù)后視力恢復(fù)快,可獲得理想的遠期療效,值得臨床廣泛推廣。