人工股骨頭置換術(shù)結(jié)合股骨距重建治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果分析

李青

股骨轉(zhuǎn)子間骨折按照Evans-Jensen 分型,Ⅳ型及以上者屬于不穩(wěn)定性骨折,其多以高齡合并骨質(zhì)疏松者多見［1］。針對(duì)不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折特別是合并骨質(zhì)疏松的高齡或老年患者,人工股骨頭置換術(shù)是目前最理想的治療手段,且越來(lái)越受到臨床醫(yī)師、患者及其家屬的認(rèn)可［2］。針對(duì)高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者早期進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù),對(duì)促進(jìn)患者早期下床活動(dòng),恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能,提高生活質(zhì)量有積極作用；同時(shí)其能有效縮短患者的住院時(shí)間、減少圍術(shù)期疼痛發(fā)生率,且治療期間輸血率降低,關(guān)鍵還在于實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)治療對(duì)減少圍術(shù)期并發(fā)癥亦有重要意義［3］。研究稱［4］高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用常規(guī)內(nèi)固定治療的失效率>20%。目前臨床上針對(duì)Evans-Jensen Ⅳ型者及以上累及股骨小轉(zhuǎn)子和(或)合并股骨距破壞患者,一旦手術(shù)處理不恰當(dāng),將導(dǎo)致患者術(shù)后無(wú)法承重,影響早期康復(fù),甚至出現(xiàn)人工關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)僵硬等,而無(wú)法體現(xiàn)實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)。為此本研究針對(duì)高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,在進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)的同時(shí),結(jié)合術(shù)中股骨距重建,取得顯著效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年2 月～2021 年12 月本院收治的80 例高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象。所有患者入組前均由本人或其監(jiān)護(hù)人簽署入組同意書,并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；年齡≥80 歲；麻醉方式選擇椎管內(nèi)麻醉；臨床資料完整；可得到至少3 個(gè)月的規(guī)律隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺功能障礙、肝腎功能不全、凝血功能障礙；各種類型椎管內(nèi)穿刺禁忌證無(wú)法實(shí)施椎管內(nèi)麻醉患者；確診惡性腫瘤患者；失血性休克患者；合并下肢其他部位骨折患者；精神障礙患者等。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組40 例。觀察組男25 例,女15 例；年齡80～93 歲,平均年齡(88.5±5.5)歲；受傷至接受手術(shù)時(shí)間3～14 d,平均受傷至接受手術(shù)時(shí)間(8.5±3.2)d；損傷部位：左側(cè)18 例,右側(cè)21 例,雙側(cè)1 例。對(duì)照組男24 例,女16 例；年齡80～92 歲,平均年齡(87.2±5.9)歲；受傷至接受手術(shù)時(shí)間3～14 d,平均受傷至接受手術(shù)時(shí)間(8.9±3.5)d；損傷部位：左側(cè)19 例,右側(cè)20 例,雙側(cè)1 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)治療。選擇髖后外側(cè)入路鈍性分離直至充分暴露股骨轉(zhuǎn)子間骨折部位,顯露股骨小轉(zhuǎn)子至股骨大轉(zhuǎn)子后上方4 cm 左右。針對(duì)股骨大轉(zhuǎn)子骨折部位復(fù)位后采用克氏針臨時(shí)固定,明確股骨柄置入方向與深度,并確保前傾角的準(zhǔn)確性。隨后縱行牽引患肢,間接復(fù)位股骨大轉(zhuǎn)子,并通過(guò)鈦纜鎖扣進(jìn)行初步捆綁以便固定骨折部位,結(jié)合“8”字交叉法對(duì)股骨大轉(zhuǎn)子骨折實(shí)施臨時(shí)固定,將導(dǎo)絲鉤于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下方與髖外展肌后緣并引導(dǎo)鈦纜穿出,隨后繞過(guò)小轉(zhuǎn)子骨折部位,此過(guò)程需明確鈦纜將小轉(zhuǎn)子骨折塊均捆綁其內(nèi),再次牽引患肢后鎖緊鈦纜,以達(dá)到基本恢復(fù)股骨大轉(zhuǎn)子解剖結(jié)構(gòu)為標(biāo)準(zhǔn)。隨后切開后方關(guān)節(jié)囊暴露髖關(guān)節(jié),選擇股骨頸適當(dāng)部位鋸斷并取出股骨頭,切除圓軔帶并銼磨股骨髓腔,植入股骨柄并通過(guò)試模頭調(diào)試肢體長(zhǎng)度,測(cè)定置入關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,確保股骨轉(zhuǎn)子部骨折部位穩(wěn)妥固定,并于股骨小轉(zhuǎn)子上緣再次以單根鈦纜加固。最后安裝正式股骨頭假體,調(diào)試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度。

1.2.2 觀察組 患者實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)結(jié)合股骨距重建治療。在股骨頸部位鋸斷并取出股骨頭過(guò)程中,取下的瓦片狀骨塊保留備用,在進(jìn)行股骨髓腔擴(kuò)髓置入股骨柄假體過(guò)程中,將瓦片狀骨快凹面緊貼于有領(lǐng)股骨柄內(nèi)側(cè),一同置入股骨髓腔內(nèi),將瓦片狀骨塊嵌股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)和股骨柄之間,確保置入的瓦片狀骨塊與股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)相重疊,并應(yīng)用導(dǎo)絲鉤引導(dǎo)鈦纜對(duì)股骨轉(zhuǎn)子部進(jìn)行環(huán)形捆扎固定,重建內(nèi)側(cè)股骨距。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流時(shí)間),關(guān)節(jié)抗壓能力值及內(nèi)固定材料剛度值,手術(shù)前后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分,術(shù)后3 個(gè)月下肢運(yùn)動(dòng)功能(10 m 步行耗時(shí)、輔助行走時(shí)間、獨(dú)立行走時(shí)間),并發(fā)癥(慢性頑固性疼痛、內(nèi)固定松動(dòng)、關(guān)節(jié)僵硬)發(fā)生情況。①10 m 步行耗時(shí)：通過(guò)水平面上直線距離為10 m 的距離測(cè)定,采取秒表計(jì)時(shí)患者獨(dú)立行走10 m 所需時(shí)間；②Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：總分為100 分,最低0 分,得分越高提示患者髖關(guān)節(jié)功能越理想；③內(nèi)固定材料剛度值：轉(zhuǎn)向剛度與軸向剛度的平均值,測(cè)定通過(guò)術(shù)后張力、扭力及彎曲負(fù)荷測(cè)試進(jìn)行綜合評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后引流時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2 兩組關(guān)節(jié)抗壓能力值與內(nèi)固定材料剛度值比較觀察組關(guān)節(jié)抗壓能力值、內(nèi)固定材料剛度值均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)抗壓能力值與內(nèi)固定材料剛度值比較()

表3 兩組關(guān)節(jié)抗壓能力值與內(nèi)固定材料剛度值比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.3 兩組手術(shù)前后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)前,兩組Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 個(gè)月,兩組Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于本組術(shù)前,且觀察組高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(,分)

表4 兩組手術(shù)前后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(,分)

注：與本組術(shù)前比較,aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后3 個(gè)月比較,bP<0.05

2.4 兩組術(shù)后3 個(gè)月下肢運(yùn)動(dòng)功能比較 術(shù)后3 個(gè)月,觀察組10 m 步行耗時(shí)短于對(duì)照組,輔助行走時(shí)間、獨(dú)立行走時(shí)間均早于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后3 個(gè)月下肢運(yùn)動(dòng)功能比較()

表5 兩組術(shù)后3 個(gè)月下肢運(yùn)動(dòng)功能比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%,低于對(duì)照組的27.50%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n,n(%)］

3 討論

人工股骨頭置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折最早在20 世紀(jì)70 年代開展,針對(duì)粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折通過(guò)長(zhǎng)柄半髖假體植入,取得良好效果,達(dá)到患者早期下床活動(dòng),改善運(yùn)動(dòng)能力,提高生活質(zhì)量的目的［5］。其早期進(jìn)行的人工股骨頭置換術(shù)僅以緩解患者疼痛為主,針對(duì)轉(zhuǎn)子部骨折的修復(fù)與堅(jiān)固內(nèi)固定未引起重視［6］,僅通過(guò)置入骨水泥達(dá)到提高內(nèi)固定效果,雖然患者疼痛得到一定緩解,然而運(yùn)動(dòng)能力中的行走步態(tài)、主被動(dòng)關(guān)節(jié)功能獲得等未得到滿意恢復(fù)［7］,同時(shí)假體松動(dòng)發(fā)生率高。故加強(qiáng)股骨大轉(zhuǎn)子的解剖復(fù)位及堅(jiān)固內(nèi)固定,恢復(fù)股骨轉(zhuǎn)子部位對(duì)股骨柄的支撐與包裹,對(duì)確保手術(shù)治療效果［8］,改善患者預(yù)后非常必要,甚至對(duì)置入假體的機(jī)械穩(wěn)定性與使用壽命產(chǎn)生直接影響［9-12］。

本研究針對(duì)高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,對(duì)照組實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)治療,觀察組實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)結(jié)合股骨距重建治療,兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后引流時(shí)間(2.51±0.63)d 短于對(duì)照組的(2.92±0.81)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示針對(duì)高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)結(jié)合股骨距重建,并不增加手術(shù)操作時(shí)間和術(shù)中出血量,且更有利于術(shù)后早期傷口恢復(fù)。同時(shí)觀察組關(guān)節(jié)抗壓能力值、內(nèi)固定材料剛度值分別為(2.22±0.13)MPa、(1852.82±389.73)N/mm,均高于對(duì)照組 的(1.81±0.20)MPa、(1274.91±275.84)N/mm,差 異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。證實(shí)針對(duì)高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)結(jié)合股骨距重建,其內(nèi)固定強(qiáng)度高且穩(wěn)固性好［13］。另外,術(shù)后3 個(gè)月,兩組Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于本組術(shù)前,且觀察組Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(79.02±11.10)分高于對(duì)照組的(53.81±13.21)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3 個(gè)月,觀察組10 m 步行耗時(shí)(25.80±10.81)s短于對(duì)照組的(51.81±15.51)s,輔助行走時(shí)間(6.51±2.32)d、獨(dú)立行走時(shí)間(2.44±0.72)個(gè)月均早于對(duì)照組的(8.82±3.11)d、(3.90±1.13)個(gè)月,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明針對(duì)高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)結(jié)合股骨距重建,能更好的促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)動(dòng)能,尤其是髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%,低于對(duì)照組的27.50%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示針對(duì)高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)結(jié)合股骨距重建,并發(fā)癥少,安全性更高。

本研究中觀察組結(jié)合人工股骨頭置換術(shù)進(jìn)行股骨距重建,通過(guò)Corail 柄領(lǐng)部的頂壓力度將移植骨塊嵌入骨髓腔中,并使用金屬線纜進(jìn)行環(huán)扎,提高固定效果,從而獲取與生理非骨折時(shí)相近的穩(wěn)定性［14］,同時(shí)移植骨具有堅(jiān)強(qiáng)的股骨距結(jié)構(gòu),手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單且快捷,便于在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展［15］?？偨Y(jié)進(jìn)行股骨距重建的操作要點(diǎn),認(rèn)為在進(jìn)行骨髓腔擴(kuò)髓后應(yīng)充分評(píng)估髓腔銼與股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)間的距離,以便預(yù)測(cè)需要的移植骨片大小與長(zhǎng)度［16］,進(jìn)行移植時(shí)應(yīng)確保骨片與股骨柄領(lǐng)部緊貼,先將其置入髓腔然后進(jìn)行適度敲擊調(diào)整［17］,整個(gè)操作過(guò)程切忌暴力敲打以免造成內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的劈裂,而且在對(duì)移植骨片進(jìn)行環(huán)扎固定時(shí),建議以股外側(cè)肌止點(diǎn)深面為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行穿過(guò),提高內(nèi)固定穩(wěn)固性［18-20］。

綜上所述,針對(duì)高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,給予人工股骨頭置換術(shù)結(jié)合股骨距重建治療并不增加手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量,可顯著提高內(nèi)固定材料穩(wěn)固性與剛度,有利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)和下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),且并發(fā)癥少,安全性高。