多層螺旋CT征象與灌注參數(shù)對(duì)周圍型小肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估價(jià)值

夏 賓 朱景瑞 譚華偉 葛 濤 白永杰

肺癌又稱原發(fā)性支氣管肺癌，起源于支氣管黏膜上皮，依據(jù)最新癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，肺癌5年總體存活率僅17%[1]。近年來，由于環(huán)境惡化，肺癌發(fā)病率逐年升高，其中肺腺癌發(fā)病率上升趨勢(shì)尤其明顯，已占非小細(xì)胞肺癌40%以上[2]。肺腺癌大多為周圍型肺癌，來源于較小支氣管，少數(shù)發(fā)生于大支氣管粘液腺，周圍型小肺腺癌發(fā)生在三級(jí)支氣管(段級(jí))以下[3]。臨床上對(duì)于肺癌診斷包括影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、支氣管鏡檢等，其中影像學(xué)檢查具有方便快捷、無創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢(shì)[4]。直徑<3 cm的周圍型小腺癌CT上常表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)，且周圍型肺腺癌有時(shí)早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚，鑒別較困難。多層螺旋CT (multi-spiral computed tomography，MSCT) 具有高空間分辨率，是肺部疾病診斷應(yīng)用范圍最廣的檢查方式，在細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示方面較常規(guī)CT掃描得到大幅度提升[5]。MSCT灌注成像，是通過靜脈注入對(duì)比劑的同時(shí)選定層面進(jìn)行掃描，計(jì)算局部組織血流灌注量，進(jìn)而評(píng)價(jià)組織或器官的灌注狀態(tài)，可以反映腫瘤血管密集度以及毛細(xì)血管通透性變化。本研究分析多層螺旋CT征象與灌注參數(shù)對(duì)于周圍型小肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估價(jià)值，旨在為疾病臨床診斷和評(píng)估提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年2月至2020年12月病理確診為周圍型小肺腺癌的患者90例，其中男性39例，女性51例；年齡36～79歲，平均(63.15±10.18)歲；病變部位：右肺上葉28例，右肺中葉10例，右肺下葉14例，左肺上葉23例，左肺下葉15例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查證實(shí)為周圍型小肺腺癌，直徑<3 cm；手術(shù)切除病理檢測(cè)或介入穿刺前未經(jīng)手術(shù)、放療、靶向治療等；影像學(xué)檢查與病理檢查時(shí)間間隔不超過2周；影像學(xué)圖像質(zhì)量佳，不影響結(jié)果判段；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤性；合并肺不張等其他肺部疾?。蝗焉锘虿溉槠趮D女；合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；不能有效配合影像學(xué)檢查。

1.3 方法

1.3.1 MSCT掃描 采用GE Light Speed VCT，患者入室后，取仰臥坐，頭先進(jìn)，掃描范圍：從肺尖至肋膈角尖端水平。掃描參數(shù)設(shè)置：電壓120 kV，電流Auto-mA(240～700 mA)，Pitch：0.984：1，Speed：39.37 mm/rot，轉(zhuǎn)速：0.8 s/rot，層厚5 mm。增強(qiáng)掃描中高壓注射器采用美國瑞達(dá)雙筒注射器，造影劑使用碘海醇(300 mgI/m1)，用量80～100 ml，注藥速度3.0～4.0 ml/s，層厚、層間距均為5 mm，原始數(shù)據(jù)行冠位MPR重建，重建層厚3.0 mm。

1.3.2 圖像處理 所有圖像由2名高年資影像科醫(yī)生單盲法處理，統(tǒng)計(jì)重建圖像中腫瘤形狀、位置、直徑、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、病灶-肺界面、淋巴結(jié)界面情況及增強(qiáng)CT值。根據(jù)灌注圖像數(shù)據(jù)測(cè)量分析患者血容量( BV) ，血流量( BF) 和強(qiáng)化峰值( PEI)，當(dāng)醫(yī)師意見不一致時(shí)，參考上級(jí)醫(yī)師的意見協(xié)商統(tǒng)一。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較通過卡方檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析與周圍型小肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的CT征象及參數(shù)，以病理檢查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，通過受試者工作曲線(ROC)分析MSCT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估效能。

2 結(jié)果

2.1 90例患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分析

本研究90例直徑小于3 cm的周圍型小肺腺癌中共有21例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為23.33%，手術(shù)清掃806組合計(jì)2549枚淋巴結(jié)，平均每例清掃9組28.3枚淋巴結(jié)，其中經(jīng)臨床病理證實(shí)共49組，61枚淋巴結(jié)為陽性。

2.2 不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況患者CT征象比較

不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況患者腫瘤位置、腫瘤增強(qiáng)CT值、病灶-肺界面、分葉征、淋巴結(jié)邊界征象比較(P>0.05)；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者毛刺征、胸膜凹陷征比例高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，腫瘤直徑、縱膈或肺門淋巴結(jié)短徑大于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(P<0.05)，見表1。

表1 不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況患者CT征象比較/例

2.3 不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況患者M(jìn)SCT灌注參數(shù)比較

不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況患者M(jìn)SCT灌注參數(shù)BV值比較(P>0.05)；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者BF值 、PEI值低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(P<0.05)，見表2。

表2 不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況患者M(jìn)SCT灌注參數(shù)比較

2.4 影響周圍型小肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的MSCT征象與灌注參數(shù)多因素分析

將上述因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)納入多因素Logistic回歸模型，以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果作為因變量，以上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)作為自變量，并進(jìn)行賦值：腫瘤直徑(<1 cm=0，1～2 cm=1，2～3 cm=3)、毛刺征(無=0，有=1)、胸膜凹陷征(無=0，有=1)、縱膈或肺門淋巴結(jié)短徑(≤5 mm=0，6～9 mm=1，≥10 mm)，Logisitic回歸分析顯示：腫瘤直徑大、毛刺征、胸膜凹陷征、縱膈或肺門淋巴結(jié)短徑、低BF 值、低PEI值是影響周圍型小肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 影響周圍型小肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的MSCT征象與灌注參數(shù)多因素分析

2.5 MSCT掃描對(duì)周圍型小肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估價(jià)值

腫瘤直徑、毛刺征、胸膜凹陷征、縱膈或肺門淋巴結(jié)短徑、BF 值、PEI值聯(lián)合評(píng)估周圍型小肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ROC曲線下面積為0.882，高于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)評(píng)估0.681、0.652、0.644、0.728、0.669、0.661(P<0.05)。見表4、圖1。

圖1 MSCT掃描對(duì)周圍型小肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估價(jià)值

表4 MSCT掃描對(duì)周圍型小肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估價(jià)值

3 討論

隨著臨床診斷技術(shù)不斷提高以及人們體檢意識(shí)的增強(qiáng)，周圍型肺小腺癌發(fā)現(xiàn)率得到顯著提高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的重要因素[6]。肺腺淋巴結(jié)非常豐富，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為周圍型小肺腺癌轉(zhuǎn)移主要途徑，一部分淋巴微轉(zhuǎn)移不易被臨床檢查發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重影響肺癌外科治療效果，準(zhǔn)確判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)制定周圍型小肺腺癌治療方案、評(píng)估患者預(yù)后具有重要價(jià)值[7]。

胸部CT是臨床使用最為廣泛的無創(chuàng)性N分期方法，依據(jù)淋巴結(jié)大小判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胸部CT上>1.0 cm的淋巴結(jié)被認(rèn)為是病理性淋巴結(jié)。Yang等[8]研究顯示通過淋巴結(jié)的大小判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性和特異性分別可達(dá)到51%和85%。依據(jù)淋巴結(jié)的大小判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖具有一定的準(zhǔn)確性，但仍存在較高的假陰性和假陽性。CT檢查空間分辨率高，是臨床肺部病變應(yīng)用最廣的影像學(xué)檢測(cè)形式，MSCT是基于單層螺旋CT上發(fā)展起來的重要檢查手段，可不間斷采集數(shù)據(jù)，同一時(shí)間得到多個(gè)層面圖像數(shù)據(jù)，擴(kuò)大了掃描覆蓋范圍，縮短了掃描時(shí)間，提高了分辨率[9]。

MSCT灌注成像是通過無創(chuàng)方法，從而獲得活體組織生理參數(shù)，一次掃描可得到重建不同層厚 CT 圖像的數(shù)據(jù)，且成像速度快，能較大范圍進(jìn)行容積掃描,灌注參數(shù)BF、BV、PEI不僅能夠反映出血管的密集程度，在一定程度上也可以反映出毛細(xì)血管的通透性變化，因此可作為反映癌組織腫瘤生理變化的指標(biāo)[10]。本研究通過對(duì)比分析有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者M(jìn)SCT征象與灌注參數(shù)差異，通過ROC曲線探討其對(duì)對(duì)于有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估價(jià)值。

腫瘤大小在預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的作用仍有爭議。Farjah等[11]研究則認(rèn)為對(duì)于直徑≤1 cm和1～2 cm的腫瘤，N2轉(zhuǎn)移頻率分別為25.0%和4.3%，說明即使直徑較小腫瘤，淋巴結(jié)仍存在著轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，而范懿魏等[12]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤大小是臨床非小細(xì)胞肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。本研究中腫瘤直徑與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生有關(guān)，周圍型小肺腺癌瘤體直徑越大，越容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？v膈或肺門淋巴結(jié)腫大是周圍型小肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最重要影響因素之一，隨著縱隔/肺門淋巴結(jié)短徑增大，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率也隨之增加。毛刺征是邊緣放射刺影，是由于腫瘤浸潤程度加深，浸潤部分牽拉周圍組織形成的征象。本研究中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)毛刺征的比例高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，毛刺征出現(xiàn)主要以侵犯周圍間質(zhì)為主，引起淋巴管增生，易侵入間質(zhì)淋巴管，與肺癌淋巴轉(zhuǎn)移有一定關(guān)聯(lián)，出現(xiàn)毛刺征往往代表腫瘤細(xì)胞的增殖活躍，易侵犯周邊淋巴管，導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為，胸膜凹陷征形成病理基礎(chǔ)為腫瘤內(nèi)纖維化，該征象由瘤周纖維反應(yīng)增生致胸膜收縮導(dǎo)致[13]。胸膜凹陷是肺癌侵襲臟層胸膜常見征象，胸膜凹陷征陽性患者往往預(yù)后差。王娟等[14]分析101例周圍型小肺腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)CT征象，發(fā)現(xiàn)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅與淋巴結(jié)大小相關(guān)，還與胸膜凹陷等多種CT表現(xiàn)有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)胸膜凹陷征是發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，與上述研究結(jié)果一致。MSCT灌注成像可為腫瘤生長與分級(jí)提供相關(guān)生理參數(shù)，灌注參數(shù)(BF，BV，PEI)不僅反映血管密集程度，在一定程度上也反映毛細(xì)血管通透性變化，可作為肺腺癌組織腫瘤生理變化指標(biāo)[15]。本研究中較無淋巴轉(zhuǎn)移患者相比，有淋巴轉(zhuǎn)移患者的PEI值和BF值明顯降低。本研究聯(lián)合MSCT征象與灌注參數(shù)評(píng)估周圍型小肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ROC曲線下面積達(dá)到0.882，高于縱隔/肺門淋巴結(jié)短徑評(píng)估曲線下面積0.728，MSCT可對(duì)周圍型小肺腺癌是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供信息依據(jù)。

綜上所述，周圍型小肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤直徑、縱隔/肺門淋巴結(jié)短徑、毛刺征、胸膜凹陷征以及灌注參數(shù)PEI值、BF值有關(guān)，MSCT掃描在判斷周圍型小肺腺癌患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值。