不同放療技術(shù)用于乳腺癌根治術(shù)后的療效及對(duì)患者預(yù)后的影響

荀 雷 陳 紅 史 珂

據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，每年全球約有120萬婦女患乳腺癌，平均發(fā)病年齡為40歲，由于缺乏相關(guān)健康常識(shí)，大多數(shù)女性就診時(shí)已屬于中晚期，因此，手術(shù)已成為乳腺癌最主要的治療方法[1-2]。臨床上常用乳腺癌根治術(shù)作為首選方案，但術(shù)后依然存在諸多高危因素，所以，放療是乳腺癌根治術(shù)后必不可少的輔助手段。3D-CRT可以根據(jù)腫瘤形狀給予腫瘤靶區(qū)極高的劑量，以達(dá)到精確放療的目的，但是此方法并不能保證腫瘤體內(nèi)劑量的均勻性，而且容易對(duì)正常器官造成傷害[3-4]。Hy-IMRT在適形的基礎(chǔ)上，通過調(diào)整照射野內(nèi)的強(qiáng)度分布，使得靶區(qū)內(nèi)的劑量分布更均勻[5]。所以，本文主要探討不同放療技術(shù)用于乳腺癌根治術(shù)后的療效及對(duì)其預(yù)后的影響，為乳腺癌根治術(shù)患者的術(shù)后治療提供臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018年3月至2020年2月收治的126例已行乳腺癌根治術(shù)且需要術(shù)后放療患者的臨床資料，根據(jù)不同的放療技術(shù)進(jìn)行分組，其中64例患者采用Hy-IMRT，為觀察組；62例患者采用3D-CRT，為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者年齡≥18歲，均為女性；②均符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019年版)》[6]對(duì)乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，已行病理學(xué)確診;③所有患者均已實(shí)行乳腺癌根治術(shù)，預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月；④具備放療適應(yīng)證并耐受者，放療周期≥4個(gè)月；⑤無精神障礙及心理疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有其他惡性腫瘤者；②乳腺曾接受過放療；③伴有自身免疫缺陷及血液病等；④卡氏評(píng)分(karnofsky performance status，KPS)[7]<60分。觀察組年齡25～62歲，平均(38.22±1.31)歲；絕經(jīng)29例，未絕經(jīng)35例；TNM分期：ⅢA期21例，ⅢB期25例，ⅢC期18例；腫瘤大小(4.7±1.2)cm，腫瘤位置：左側(cè)42例，右側(cè)22例；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移55例。對(duì)照組年齡26～65歲，平均(39.54±1.42)歲；絕經(jīng)25例，未絕經(jīng)37例；TNM分期：ⅢA期20例，ⅢB期23例，ⅢC期19例；腫瘤大小(5.1±0.8)cm，腫瘤位置：左側(cè)39例，右側(cè)23例；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移49例。2組一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均采取仰臥位，上臂高舉，使用乳腺托架固定雙手，囑患者深呼吸，在平靜狀態(tài)下進(jìn)行CT掃描，將圖像傳輸至三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，根據(jù)圖像勾畫臨床靶區(qū)(CTV)，范圍包括患側(cè)胸壁、鎖骨上下淋巴引流區(qū)，臨床靶區(qū)均勻三維外放5 mm為計(jì)劃靶區(qū)(PTV)，處方劑量均為計(jì)劃靶區(qū)劑量50.0 Gy，2.0 Gy/次，1次/天，5次/周，共照射25次，在患側(cè)胸壁處墊0.5 cm等效膜增強(qiáng)皮膚表面劑量。觀察組采用混合調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃，由3～4個(gè)逆向調(diào)強(qiáng)照射野貢獻(xiàn)鎖骨上、下淋巴引流區(qū)100%劑量和胸壁20%劑量，由2個(gè)對(duì)穿的胸壁切線野貢獻(xiàn)胸壁80%劑量。對(duì)照組采用三維適形放療計(jì)劃，胸壁以傳統(tǒng)對(duì)穿切線野照射，鎖骨上下區(qū)使用單前野或前后對(duì)穿野照射，在鎖骨上下區(qū)與胸壁之間分野，總計(jì)以3～4個(gè)適形照射野照射靶區(qū)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組放療后靶區(qū)劑量學(xué)指標(biāo)、器官劑量學(xué)及不良反應(yīng)，放療前、后免疫細(xì)胞因子及T細(xì)胞亞群水平，2組預(yù)后。

(1)2組放療后靶區(qū)劑量學(xué)指標(biāo)比較：根據(jù)國(guó)際輻射單位與測(cè)量委員會(huì)[8]評(píng)定，放療后根據(jù)CTV劑量學(xué)指標(biāo)評(píng)估2組患者靶體積所得劑量(D95%)以及大于105%和110%處方劑量靶體積(V105%、V110%)，適形指數(shù)(conformal index，CI)、均勻性指數(shù)(uniformity index，HI)，其中CI和HI數(shù)字越接近1說明效果越好。

(2)2組放療后器官劑量學(xué)比較：對(duì)比2組患側(cè)肺、心臟、對(duì)側(cè)乳腺及肝臟接受照射劑量。

(3)2組放療后不良反應(yīng)比較：不良反應(yīng)包括骨髓抑制、放射性皮炎、消化障礙、白細(xì)胞下降、放射性肺損傷、放射性食管炎，其中放射性損作采用急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)[9]進(jìn)行評(píng)定。

(4)2組放療前、后免疫細(xì)胞因子及T細(xì)胞亞群比較：晨起采集患者空腹靜脈血4 ml離心分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)，采用流式細(xì)胞儀( 貝克曼庫爾特CytoFLEX 流式細(xì)胞儀，貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國(guó))有限公司，美國(guó))測(cè)定CD4+、CD8+比例，計(jì)算CD4+/CD8+。

(5)2組預(yù)后比較：通過門診隨訪，統(tǒng)計(jì)2組患者放療后6個(gè)月局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組放療后靶區(qū)劑量學(xué)指標(biāo)比較

放療后觀察組D95%大于對(duì)照組(P<0.05)，V105%和V110%明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；而觀察組CI更接近1，適形度更好(P<0.05)；觀察組HI低于對(duì)照組，其靶區(qū)內(nèi)劑量更均勻(P<0.05)，見表1。

表1 2組放療后靶區(qū)劑量學(xué)指標(biāo)比較

2.2 2組放療后器官劑量學(xué)比較

觀察組放療后器官劑量低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組放療后器官劑量學(xué)比較

2.3 2組放療后不良反應(yīng)比較

觀察組放療后骨髓抑制、放射性皮炎、消化障礙、白細(xì)胞下降、放射性肺損傷、放射性食管炎等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組放療后不良反應(yīng)比較(例，%)

2.4 2組放療前、后細(xì)胞因子及T細(xì)胞亞群比較

放療前2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；放療后，2組IL-6、TNF-α、CD8+高于放療前(P<0.05)，CD4+、CD4+/CD8+低于放療前(P<0.05)，但觀察組IL-6、TNF-α、CD8+低于對(duì)照組(P<0.05)，CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組放療前、后細(xì)胞因子及T細(xì)胞亞群比較

2.5 2組預(yù)后比較

2組放療后6個(gè)月局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組患者放射治療后6個(gè)月預(yù)后比較(例,%)

3 討論

據(jù)調(diào)查，我國(guó)范圍內(nèi)乳房切除術(shù)占到原發(fā)性乳腺癌手術(shù)的88.8%，但當(dāng)腫瘤周圍有大血管、重要器官時(shí)，手術(shù)也很難切除干凈[10-11]。而乳腺癌根治術(shù)后通常需要進(jìn)行放療來提高患者生存率，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，現(xiàn)在的放療技術(shù)和設(shè)備也在不斷升級(jí)，在提高了靶區(qū)劑量的同時(shí)，也減少了周圍射線照射，在臨床上應(yīng)用已越來越廣泛[12-13]。

本文研究結(jié)果顯示，放療后觀察組D95%大于對(duì)照組，V105%和V110%明顯低于對(duì)照組，而觀察組CI更接近1，適形度更好，觀察組HI低于對(duì)照組，其靶區(qū)內(nèi)劑量更均勻。提示Hy-IMRT在放療中具有更強(qiáng)的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)。與丁小崇[14]研究報(bào)道結(jié)論相符。3D-CRT采用多種個(gè)體化的體位固定技術(shù)，能夠?qū)δ[瘤進(jìn)行精確的定位，保證分次治療體位的精確重復(fù)，從而將絕大部分的射線都集中在腫瘤靶區(qū)，避免射線對(duì)腫瘤靶區(qū)周圍正常組織的損傷，但對(duì)于照射野內(nèi)的劑量分布還有待提高[15]。Hy-IMRT作為3D-CRT和IMRT的結(jié)合技術(shù)，具有更好的適形度，對(duì)劑量分布更加均勻，可有效控制胸壁在進(jìn)行適形照射野時(shí)的呼吸強(qiáng)度或體位差異而引起的劑量上的誤差，并且成功解決了胸壁野與鎖骨野之間的劑量銜接問題[16]。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組放療后器官劑量低于對(duì)照組，Hy-IMRT較3D-CRT更利于保護(hù)患者的肺、心臟及肝臟等重要器官，說明Hy-IMRT對(duì)靶區(qū)覆蓋率的提升，可降低靶區(qū)外的相關(guān)區(qū)域，增強(qiáng)了靶區(qū)劑量分布的均勻性，對(duì)周圍器官有更好的保護(hù)。與王向前等[17]研究報(bào)道認(rèn)為的Hy-IMRT能夠保證減少患者器官受損風(fēng)險(xiǎn)結(jié)論一致。本研究結(jié)果當(dāng)中，觀察組放療后骨髓抑制、放射性皮炎、消化障礙、白細(xì)胞下降、放射性肺損傷、放射性食管炎等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示Hy-IMRT在安全性方面優(yōu)于3D-CRT。曾媛媛等[18]認(rèn)為放射性皮膚損傷與放療技術(shù)、劑量分割及方案有關(guān)。分析3D-CRT無法在計(jì)劃靶區(qū)內(nèi)均勻分布照射劑量，易造成皮膚損傷等情況，Hy-IMRT在不影響處方劑量的情況下保護(hù)了骨髓造血功能，減輕了對(duì)造血組織損害。本研究結(jié)果中，放療后，2組IL-6、TNF-α、CD8+高于放療前，CD4+、CD4+/CD8+低于放療前，提示放療會(huì)降低患者機(jī)體免疫功能。CD8+反映免疫細(xì)胞損傷程度，CD4+細(xì)胞減少、CD4+/CD8+降低、CD8+增多說明機(jī)體已發(fā)生免疫失衡[19]。觀察組IL-6、TNF-α、CD8+低于對(duì)照組，CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，說明Hy-IMRT可以最大程度地降低對(duì)機(jī)體免疫功能的影響。與李潤(rùn)華等[20]研究結(jié)果一致。本研究還證實(shí)2組放療后6個(gè)月局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于樣本量較小，對(duì)患者隨訪時(shí)間較短，且為單一研究[21]，所以，臨床上還需要擴(kuò)大樣本量對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者的預(yù)后治療做進(jìn)一步研究。

綜上所述，Hy-IMRT作為乳腺癌根治術(shù)后的輔助放療技術(shù)優(yōu)于3D-CRT，Hy-IMRT對(duì)正常組織及器官損害較小，可減少不良反應(yīng)發(fā)生及降低對(duì)免疫功能的影響，值得臨床推廣應(yīng)用。