ERAS在直腸癌腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果及外科Apgar評分、CR-POSSUM評估分析

王 博 岳 愷 木亞林

直腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤，近年來，我國直腸癌的發(fā)病率顯著增加，發(fā)病年齡多在40～65歲，平均發(fā)病年齡在49.02歲，其發(fā)病率和致死率也逐年上升[1-2]。臨床上對于直腸癌大多采取手術(shù)治療[3]。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)性手術(shù)，醫(yī)師可在腹腔顯示屏的輔助下完成病變組織的切除[4]。加速康復(fù)外科(eanced rvery aer sgery，ERAS)是將一系列有效的治療處理措施相結(jié)合，促進(jìn)圍手術(shù)期患者的術(shù)后康復(fù)，降低死亡率，減少治療費(fèi)用及住院時(shí)間而采取的綜合措施[5]。因此，本研究對行直腸癌腹腔鏡手術(shù)的患者聯(lián)合ERAS治療，觀察治療效果，并進(jìn)行外科Apgar評分、CR-POSSUM評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年4月我院收治的直腸癌患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《中國結(jié)直腸診療規(guī)范(2017年版)》[6]中直腸癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者對本研究知情且簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、肺等器官嚴(yán)重功能障礙者；②患有精神疾病者；③術(shù)前進(jìn)行化療患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組與對照組，觀察組45例，年齡35～79歲，平均年齡(56.78±5.36)歲；女性21例，男性24例；根據(jù)TNM(Tumor Node Metastasis)分期[7]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行直腸癌分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期13例，ⅢA期10例，ⅢB期7例；對照組42例，年齡34～78歲，平均年齡(56.37±5.19)歲；女性19例，男性23例，根據(jù)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行直腸癌分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期11例，ⅢA期9例，ⅢB期9例。觀察組與對照組年齡、性別、TNM分期對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會審核并通過。

1.2 治療方法

87例直腸癌患者確診入院后，行實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，做好術(shù)前評估。2組患者均行術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。觀察組采取圍手術(shù)期ERAS治療措施，并行腹腔鏡下直腸癌手術(shù):(1)術(shù)前與患者進(jìn)行交流溝通，解答患者的疑惑，并講解其他成功案例，加強(qiáng)患者的信心，緩解其心理負(fù)擔(dān)，減少患者因心理情緒而發(fā)生的生理應(yīng)激反應(yīng)；(2)告知患者手術(shù)注意事項(xiàng)，讓患者更好的配合治療；(3)術(shù)前2 h口服少量(≤400 ml)的含有碳水化合物的透明液體，長時(shí)間禁食可能導(dǎo)致患者術(shù)中血壓降低。(4)術(shù)中全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，麻醉完成后取膀胱截石位，在腹部作3個(gè)小切口，置入腹腔鏡，在腹腔鏡下進(jìn)行病灶探查，分離，切除等操作，在肛門處以吻合器進(jìn)行直腸吻合；(5)術(shù)中限制性補(bǔ)液，減少術(shù)中出血，維持電解質(zhì)平衡。術(shù)中補(bǔ)液量適當(dāng)，過多補(bǔ)液可導(dǎo)致患者發(fā)癥水鈉潴留，易發(fā)生肺水腫，加重患者心、肺功能負(fù)擔(dān)。(6)手術(shù)過程中予以溫水清洗腸道，清洗后放置引流管；(7)術(shù)后給予靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛，做好抗感染治療；(8)患者清醒后4 h鼓勵(lì)患者進(jìn)食、進(jìn)水，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)；(9)手術(shù)后1 d可下床進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，患者根據(jù)自身情況適當(dāng)增加活動(dòng)量。對照組圍手術(shù)期采取傳統(tǒng)治療措施，并行腹腔鏡直腸癌手術(shù)，患者術(shù)前24 h禁食、禁飲，手術(shù)過程同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)根據(jù)2組患者的首次排便時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院費(fèi)用、住院天數(shù)等情況評估患者的治療效果。(2)依據(jù)外科Apgar評分[8]標(biāo)準(zhǔn)分析患者術(shù)中失血量、最低平均動(dòng)脈壓、最低心率3個(gè)指標(biāo)并計(jì)算總分，總分為10分，分?jǐn)?shù)越大，說明直腸癌腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低。(3)根據(jù)CR-POSSUM[9]標(biāo)準(zhǔn)評估患者生理學(xué)和手術(shù)危險(xiǎn)度評分。生理學(xué)評分，總分值23分，其中包括患者年齡、心衰、血壓、脈搏、血尿素和血紅蛋白；手術(shù)危險(xiǎn)度評分，總分值22分，包括：失血量、覆膜種植、急癥手術(shù)和腫瘤程度；CR-POSSUM分值范圍：10～45分，得分越高，術(shù)后死亡率越高，死亡率:In [R3/(1-R3)]=-9.167 + (0.338×生理學(xué)評分)+(0.308×手術(shù)評分)。隨訪患者1年，觀察患者術(shù)后的存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較

觀察組排便時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院費(fèi)用及住院天數(shù)均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療效果比較

2.2 外科Apgar評分計(jì)算方法及其數(shù)據(jù)

從患者手術(shù)記錄和麻醉記錄中得出患者相關(guān)數(shù)據(jù)并對其進(jìn)行計(jì)算，2組患者外科Apgar評分為4～9分，患者平均失血量為421.33 ml,平均得分1.63分；術(shù)中平均最低動(dòng)脈壓為65.17 mmHg，平均得分2.31分；術(shù)中平均最低心率57.43次/min，平均得分3.02分。評分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 外科Apgar評分計(jì)算方法

2.3 外科Apgar評分比較

觀察組外科Apgar評分(8.25±1.56)高于對照組(6.93±1.61)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=3.883，P<0.05)。

2.4 CR-POSSUM評分參數(shù)

應(yīng)用CR-POSSUM評分，對2組手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性死亡率估計(jì)預(yù)測。評分參數(shù)見表3。

表3 CR-POSSUM評分參數(shù)

2.5 CR-POSSUM評估比較

隨訪患者1年，2組患者術(shù)后實(shí)際情況與CR-POSSUM評估死亡率預(yù)測比較，觀察組術(shù)后死亡率2.22%，低于對照組術(shù)后死亡率14.28%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 CR-POSSUM評估比較(例，%)

3 討論

ERAS是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)所提出的一種康復(fù)理念，是由外科學(xué)、麻醉學(xué)、護(hù)理學(xué)及營養(yǎng)學(xué)等多個(gè)學(xué)科相結(jié)合而成的一門學(xué)科，其主要采取對患者進(jìn)行充分的心理輔導(dǎo)、合理有效的麻醉及鎮(zhèn)痛方式、小損傷手術(shù)、術(shù)后盡早適量活動(dòng)、術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后盡快拔除導(dǎo)尿管及引流管等治療措施，對患者采取科學(xué)合理的處理[10-11]。ERAS是希望通過優(yōu)化圍手術(shù)期的處理措施，以達(dá)到減少手術(shù)患者的生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的目的[12]。

ERAS聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在術(shù)前和患者進(jìn)行思想溝通，減少其對手術(shù)存在的困擾，術(shù)前2 h口服少量(≤400 ml)的含有碳水化合物的透明液體，減輕患者胰島素抵抗，增加患者舒適狀況。有研究結(jié)果示，ERAS結(jié)合腹腔鏡直腸癌手術(shù)，加快了患者的愈合時(shí)間，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，減少住院時(shí)間及患者經(jīng)濟(jì)損失[13]。本研究結(jié)果示，觀察組排便時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院費(fèi)用及住院天數(shù)均低于對照組，說明ERAS聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)減少了患者住院時(shí)間，促進(jìn)了患者機(jī)體恢復(fù)，有效提高了治療效果，與上述結(jié)果基本一致。ERAS聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)采取全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，此種麻醉方式，清醒快，對消化道侵?jǐn)_小，采取ERAS理念在手術(shù)中限制補(bǔ)液，減少患者手術(shù)過程中大量出血，減低患者術(shù)后感染情況，促進(jìn)患者有效康復(fù)。有研究結(jié)果示，ERAS結(jié)合腹腔鏡直腸癌手術(shù)對術(shù)后可能有嘔吐癥狀的患者應(yīng)預(yù)防性予以止吐藥(如地塞米松)，對發(fā)生了嘔吐的患者應(yīng)給予藥物對癥治療，可有效減少患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥[14]。本研究結(jié)果示，觀察組外科Apgar評分高于對照組外科Apgar評分，說明ERAS聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，提高了手術(shù)治療的安全系數(shù)，有效減少患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ERAS在術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)食，減少對胃黏膜的傷害，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，術(shù)后盡早下床活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓。有研究結(jié)果示，ERAS與腹腔鏡直腸癌手術(shù)結(jié)合應(yīng)用，減少了患者術(shù)后昏迷時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間，對比腹腔鏡直腸癌手術(shù)恢復(fù)更快，更安全有效[15]。本研究結(jié)果示，隨訪患者1年，2組患者術(shù)后實(shí)際情況與CR-POSSUM評估死亡率預(yù)測比較，觀察組死亡率2.22%低于對照組死亡率14.28%，說明，ERAS聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，提高了患者生存質(zhì)量。ERAS在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中應(yīng)用具有手術(shù)安全度高的優(yōu)點(diǎn)，能有效減少患者并發(fā)癥發(fā)生且減少住院費(fèi)用，有較高的臨床意義。

綜上所述，ERAS聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能減少患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)，提高治療效果，提高治療的安全系數(shù)，有效減少患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善了患者生存質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床應(yīng)用推廣。