術(shù)后不同消化道重建方法對高齡食管癌患者Barrett食管發(fā)生率的影響

李雅新 李麗娜 郝 帥 孫亞琳

食管癌為人類易發(fā)的惡性腫瘤，我國食管惡性腫瘤發(fā)病與死亡率均較高。該腫瘤是由食管鱗狀或腺狀上皮異常增生引發(fā)，發(fā)病率較高，且惡性程度高、治療效果差，對患者生命有嚴重威脅[1]。研究顯示[2]，食管癌發(fā)病率在中老年人群中快速上升，且發(fā)病與年齡成正相關(guān)，于80～84歲到達高峰。手術(shù)是食管癌治療的有效方式，具有確切療效，但術(shù)后患者易并發(fā)食管反流、吻合口瘺等不良反應(yīng)，對預(yù)后有一定影響[3]。食管癌術(shù)后消化道重建主要為胃替代食管，采取全胃代食管在臨床中的實踐效果較好，但術(shù)后易并發(fā)多種不良反應(yīng)，不利于康復(fù)；管狀胃代食管吻合術(shù)是基于傳統(tǒng)全胃代食管而改良的方式，有效改善患者術(shù)后機能，減少并發(fā)癥發(fā)生[4-5]。本研究通過對比全胃代食管與管狀胃代食管吻合的兩種消化道重建方式對高齡食管癌患者術(shù)后各指標(biāo)與并發(fā)癥影響，旨在為臨床手術(shù)選擇作參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月我院收治的142例食管癌高齡患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國食管癌放射治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)胃鏡、CT及病理確診；年齡>75歲；具有手術(shù)指征，且預(yù)生存期超過1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴重免疫性疾病患者；精神與認知障礙患者；凝血異常患者；術(shù)前放化療治療患者。將患者隨機分為對照組與研究組。對照組共70例，男性38例，女性32例；年齡為76～81歲，平均(78.34±3.17)歲；臨床分期：Ⅰ期21例、Ⅱ期29例、Ⅲ期20例；病理類型：腺癌21例、鱗狀細胞癌24例、未分化癌25例。研究組共72例，男性41例，女性31例；年齡為77～82歲，平均(78.92±3.46)歲；臨床分期：Ⅰ期23例、Ⅱ期28例、Ⅲ期21例；病理類型：腺癌23例、鱗狀細胞癌25例、未分化癌24例。兩組資料無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均行胸腔鏡食管癌切除術(shù)，腫瘤于胸上段，選擇頸或右胸上腹做切口，當(dāng)病灶位于胸中段，切口選右胸上腹；病灶在胸下段，選擇左胸后外側(cè)做切口。術(shù)前對患者進行全麻處理，術(shù)中清掃淋巴結(jié)。術(shù)后對照組行傳統(tǒng)全胃代食管吻合術(shù)進行消化道重建，清掃淋巴結(jié)后將胃上提至胸腔，使食管殘端與其吻合，在賁門部位切封，縫合其邊緣，縫合的切口位于胃底最高處。研究組術(shù)后行管狀胃代食管吻合術(shù)，將胃游離至幽門部位，保留其胃網(wǎng)膜右血管弓，于胃小彎處做一平行且距胃大彎4～5 cm的曲線，以胃小彎側(cè)胃角部位作為起點，平行縫合、切除小彎處組織，將漿膜與肌層縫合包埋，盡可能避免切除胃底組織并使胃處于管狀狀態(tài)，確保管狀胃長度可吻合并保證血供。管狀胃制備長度在10～15 cm，管徑2.5～3 cm，鄰近食管，管狀胃經(jīng)食管裂孔可納入原來的食管床中，且能吻合食管殘端，后固定管狀胃，將其封閉在食管床中[7]。術(shù)后均抗感染治療、給予營養(yǎng)支持，預(yù)防并控制并發(fā)癥，對患者術(shù)后進行2個月隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時間、出血量、胃腸減壓量等手術(shù)指標(biāo)級術(shù)后下床時間、住院時間。

手術(shù)前后分別測定患者肺功能指標(biāo)，使用肺功能測定儀(德國耶格公司，型號JAEGER)測定每分鐘最大通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼出量(FEV1)水平。根據(jù)國內(nèi)癌癥患者生活質(zhì)量評估并結(jié)合歐洲癌癥研究治療組織(EORT)的QLQ-C30量表與QLQ-OES24食管癌專用量表[8]評估生活質(zhì)量，包括日程生活、社會影響、情感活動、一般癥狀及治療癥狀，調(diào)查表共有25個項目，每項評分采用四級評分法計“1～4分”，總分為100分，分數(shù)越高代表生活質(zhì)量越好。

記錄術(shù)后Barrett食管發(fā)生情況，Barrett食管診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《Barrett食管的診斷和治療》[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間等比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組胃腸減壓量低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組肺功能比較

術(shù)前兩組肺功能指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2個月兩組MVV、FVC、FEV1水平均顯著下降，但研究組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 肺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

術(shù)前兩組生活質(zhì)量評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2個月兩組生活質(zhì)量評分顯著上升，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 生活質(zhì)量比較

2.4 兩組術(shù)后Barrett食管發(fā)生情況比較

術(shù)后對照組Barrett食管發(fā)生8例，研究組2例，研究組Barrett食管發(fā)生率(2.78%)低于對照組(11.43%)(P<0.05)。

3 討論

食管癌為消化科常見惡性腫瘤，目前尚無確切發(fā)病機制，可能與遺傳、飲食習(xí)慣、維生素缺乏等因素有關(guān)。手術(shù)是治療該腫瘤的有效方式，根據(jù)相關(guān)文獻報道[10-11]，Ⅰ、Ⅱ期患者行手術(shù)治療可有效提高其生存率。由于食管癌具有較復(fù)雜的解剖生理結(jié)構(gòu)，左進胸方式進行手術(shù)增加切除腫瘤后開展吻合術(shù)的難度，且病灶易殘留。消化道重建是術(shù)后重要步驟，胃能替代食管，由于術(shù)中無法避免切除了食管與胃蠕動的支配神經(jīng)，術(shù)后有食管胃功能不同程度障礙，出現(xiàn)反流性食管炎等不良反應(yīng)[12]。故食管癌根治術(shù)后如何選擇消化道重建方式以保留患者肺功能并減少并發(fā)癥發(fā)生為臨床研究重點。

全胃食管吻合術(shù)由于較大胃腔使患者術(shù)后進食有壓迫心肺情況，進而引發(fā)胸圍綜合征。管狀胃代食管吻合術(shù)的消化道重建方式是在全胃代食管吻合基礎(chǔ)上發(fā)展而來，具有顯著優(yōu)勢[13]。管狀胃長度、直徑等與生理通道而更加接近，對食物蠕動有促進作用，能減少食物滯留時間，顯著減少胸胃綜合征情況。管狀胃制作時將胃小彎部分組織切除，能減少胃酸分泌與胃液潴留，顯著減少反流性食管炎。管狀胃包埋于后縱膈，占據(jù)胸腔體積較少，胃體擴張也相對較少，對肺部無擠壓，對其有保護作用，能減少呼吸與循環(huán)等不良反應(yīng)。胃動脈部位的血管較多，胃大小彎小動脈與血管網(wǎng)吻合，待其成型可供血；切除了較多組織使血流重新分布，增加血流量，有助于血供的改善，能預(yù)防發(fā)生吻合口狹窄與口瘺[14-15]。

研究組在胃腸減壓量方面的效果優(yōu)于對照組，說明管狀胃代食管吻合術(shù)療效與傳統(tǒng)手術(shù)效果類似，且能降低患者胃腸減壓量，促進術(shù)后吻合部位愈合。關(guān)于手術(shù)時間，理論上可能因術(shù)中需切除胃病組織而延長手術(shù)時間，但研究結(jié)果顯示兩者無顯著差別，可能是因研究樣本量較少，待擴大樣本量進一步研究[16]。MVV、FVC、FEV1為肺通氣功能的主要指標(biāo)，術(shù)后兩組指標(biāo)水平均有所下降，單研究組MVV、FVC、FEV1水平高于對照組，說明食管癌術(shù)后肺功能遭到損傷，但管狀胃食管吻合術(shù)可顯著降低患者肺功能損傷情況。該結(jié)果原因為管狀胃食管吻合方式進行消化道重建更符合生理解剖要求，且管狀胃直徑更接近于食管，形態(tài)與原食管相似，擴張更小，在胸腔中的容積占據(jù)小，對呼吸與循環(huán)系統(tǒng)干擾較小，能預(yù)防或減少并發(fā)癥，有助于促進呼吸功能恢復(fù)[17]。胃食管返流為吻合術(shù)后常見并發(fā)癥，食管括約肌于食管下方與胃交界處，該處有高壓區(qū)，正常機體靜息狀態(tài)下食管下括約肌壓在10～30 mmHg，高于胃內(nèi)壓，為阻礙胃內(nèi)容物想食管逆流的屏障，發(fā)揮生理性括約肌功效[18-19]。食管癌切除手術(shù)對食管下括約肌、膈食管、膈肌腳等有破壞作用，且使腹腔段食管和胸內(nèi)食管的壓力差紊亂，故術(shù)后易發(fā)生胃食管返流。Barrett食管是癌前病變現(xiàn)象，為術(shù)后關(guān)注重點[20]。研究組Barrett食管發(fā)生率比對照組低，提示管狀胃代食管吻合能有效預(yù)防并減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險，對病情恢復(fù)具有促進作用。

綜上所述，相對于全胃代食管吻合方式的消化道重建，管狀胃代食管吻合對患者的胃腸減壓量更低，有效改善機體肺功能并提高術(shù)后生活質(zhì)量，且降低術(shù)后發(fā)生Barrett食管的風(fēng)險，有助于病情恢復(fù)，且不增加手術(shù)與住院時間，可推薦使用。