早期食管癌及癌前病變ESD術(shù)后并發(fā)延遲性出血的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素

李艷麗

食管癌(carcinoma of the esophagus，EC)是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，早期治療后5年生存率高達(dá)90%以上，但晚期死亡率較高[1-2]。內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)是治療早期EC及癌前病變的重要方式，其中內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)為常用術(shù)式，可整塊切除較大的病灶，還可切除潰瘍性病變，治療效果與外科開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，具有操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不改變胃腸道結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。但部分ESD患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)延遲性出血，降低手術(shù)效果，影響預(yù)后恢復(fù)[5]。本研究統(tǒng)計(jì)分析在我院行ESD治療的86例早期EC及癌前病變患者臨床資料，探討早期EC及癌前病變ESD術(shù)后并發(fā)延遲性出血相關(guān)危險(xiǎn)因素，為后期臨床干預(yù)提供依據(jù)。信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2021年4月在我院行ESD治療的86例早期EC及癌前病變患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織檢查確診為早期EC及癌前病變；②病理資料完整者；③凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②內(nèi)鏡治療禁忌證；③存在消化道其他惡性腫瘤；④精神疾患；⑤術(shù)前存在急慢性感染；⑥血液系統(tǒng)疾?。虎咧匾鞴俟δ?chē)?yán)重障礙。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集、整理入組患者資料，包括年齡、性別、合并糖尿病、使用抗凝藥物、腫瘤大小、腫瘤位置、病理類(lèi)型、病變深度、術(shù)中出血量、延遲性出血等。ESD術(shù)后12～14 d出現(xiàn)創(chuàng)面出血，便血、血紅蛋白丟失>20 g/L，即可判斷患者存在延遲性出血。

1.3 觀察指標(biāo)

分析早期EC及癌前病變ESD術(shù)后并發(fā)延遲性出血的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，以n(%)表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，多因素使用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期EC及癌前病變ESD術(shù)后并發(fā)延遲性出血風(fēng)險(xiǎn)

86例早期EC及癌前病變患者ESD術(shù)后延遲性出血發(fā)生率9.30%(8/86)。

2.2 早期EC及癌前病變ESD術(shù)后并發(fā)延遲性出血的單因素分析

單因素分析顯示：病變深度、腫瘤大小、術(shù)中出血量與早期EC及癌前病變ESD術(shù)后并發(fā)延遲性出血有關(guān)(P<0.05)；年齡、合并糖尿病、性別、使用抗凝藥物、腫瘤位置、病理類(lèi)型與早期EC及癌前病變ESD術(shù)后并發(fā)延遲性出血無(wú)關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 早期EC及癌前病變ESD術(shù)后并發(fā)延遲性出血單因素分析(例，%)

2.3 早期EC及癌前病變ESD術(shù)后并發(fā)延遲性出血的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(病變深度、腫瘤大小、術(shù)中出血量)納入多因素分析，結(jié)果顯示：腫瘤大小≥3 cm、黏膜下層病變、術(shù)中出血量≥800 mL是早期EC及癌前病變ESD術(shù)后并發(fā)延遲性出血的高危因素(P<0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 早期EC及癌前病變ESD術(shù)后并發(fā)延遲性出血的影響因素變量賦值情況

表3 早期EC及癌前病變ESD術(shù)后并發(fā)延遲性出血的多因素分析

3 討論

EC起源于食管黏膜上皮，營(yíng)養(yǎng)不良、吞咽困難、體重進(jìn)行性下降等是其主要臨床表現(xiàn)，若早期不及時(shí)給予有效的治療，生存率較低[6]。ESD是公認(rèn)治療早期EC及癌前病變的有效手段，主要采用特殊電刀對(duì)固有層與黏膜層間組織分離，將黏膜下層與病變黏膜完整剝離，一次性切除病變組織，一般不會(huì)發(fā)生病灶殘留，具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低廉、操作時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[7-8]。但術(shù)后易出現(xiàn)穿孔、狹窄、延遲性出血等并發(fā)癥，其中延遲性出血發(fā)生率低，且表現(xiàn)隱匿、無(wú)法預(yù)測(cè)，易被臨床忽視，可直接影響手術(shù)治療效果，甚至引起大出血，威脅患者生命安全[9-10]。

了解早期EC及癌前病變ESD術(shù)后并發(fā)延遲性出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，早期針對(duì)高危患者實(shí)施個(gè)性化的防治，對(duì)預(yù)防延遲性出血發(fā)生具有積極意義。本研究結(jié)果顯示，腫瘤大小≥3 cm、黏膜下層病變、術(shù)中出血量≥800 mL是早期EC及癌前病變ESD術(shù)后并發(fā)延遲性出血的高危因素。分析原因在于：①腫瘤大小≥3 cm。腫瘤直徑越大則對(duì)應(yīng)病變體積較大，手術(shù)創(chuàng)面也會(huì)增大，這會(huì)增加血管裸露風(fēng)險(xiǎn)，若術(shù)中止血不到位，則術(shù)后延遲性出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[11-12]。②黏膜下層病變。與黏膜層病變相比，黏膜下層病變淋巴管、血管更加豐富，術(shù)中易損傷血管，增加出血量，反復(fù)止血會(huì)影響創(chuàng)面清晰度，增加創(chuàng)面清理難度及顯露血管遺漏風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)黏膜下注射難度較大，增加抬舉病灶難度，剝離層次不清，影響電凝前夾閉血管，可能會(huì)出現(xiàn)電凝不徹底現(xiàn)象，易導(dǎo)致延遲性出血[13-14]。③術(shù)中出血量≥800 mL。術(shù)中出血量多與血管受損密切相關(guān)，且會(huì)影響內(nèi)鏡下止血效果，增加術(shù)后延遲性出血發(fā)生可能性。由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行ESD手術(shù)操作，術(shù)中黏膜下注射充分，以確保病灶充分抬舉，良好地顯露切除面，確保手術(shù)視野清晰，以便于醫(yī)生發(fā)現(xiàn)血管，并及時(shí)進(jìn)行預(yù)防性電凝止血。手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)仔細(xì)清理創(chuàng)面，不遺漏暴露血管，針對(duì)深處較大血管無(wú)法確定電凝止血效果者，可使用肽夾夾閉，確保完全閉合。術(shù)后則可用血凝酶、生物止血凝膠噴灑創(chuàng)面止血，必要時(shí)可用肽夾關(guān)閉創(chuàng)面，以防止術(shù)后出現(xiàn)延遲性出血。

綜上所述，腫瘤大小≥3 cm、黏膜下層病變、術(shù)中出血量≥800 mL是早期EC及癌前病變ESD術(shù)后并發(fā)延遲性出血的高危因素，針對(duì)上述因素制定相應(yīng)的防治措施，可減少延遲性出血的發(fā)生。