超聲引導下前鋸肌平面阻滯在經右側開胸縱隔腫瘤切除手術中的應用效果

袁 磊 曾建強 黃金華

江西省贛州市腫瘤醫(yī)院麻醉科，江西贛州 341000

經右側開胸單肺通氣下縱隔腫瘤切除術會導致嚴重的難以忍受的術后急性疼痛。開胸術后無法控制的急性疼痛會增加術后并發(fā)癥的發(fā)病率并延長住院時間。如不給予充分有效的治療，可導致開胸術后慢性疼痛的發(fā)生，延長患者的康復時間。以往，胸段硬膜外阻滯是開胸手術患者術后鎮(zhèn)痛的主要方式。然而胸段硬膜外阻滯可以阻滯交感神經節(jié)前神經纖維，使小動脈擴張，周圍阻力下降，加之血液淤積于周圍血管系，靜脈回心血量減少，心排血量下降而照成血壓下降。當阻滯平面高至T以上時心臟交感神經部分被阻滯，迷走神經呈相對亢進，將導致心率緩慢，心臟射血力量減弱。隨著超聲引導技術在麻醉科的應用，超聲引導下區(qū)域神經阻滯得以實現(xiàn)。近幾年一種新的神經阻滯方法，即超聲引導下前鋸肌平面阻滯，它主要是在腋中線的前鋸肌淺層或前鋸肌的深層肌間隙注射局麻藥，通過阻斷肋間神經的外側皮支來為半側胸廓提供鎮(zhèn)痛作用?；诖?，本研究選取40 例全麻下經右側開胸單肺通氣下縱隔腫瘤切除手術患者作為研究對象，探討超聲引導下前鋸肌平面阻滯的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月江西省贛州市腫瘤醫(yī)院收治的40 例全麻下經右側開胸單肺通氣下縱隔腫瘤切除手術患者，采用隨機數(shù)字表法分為前鋸肌平面阻滯組（S 組）和胸段硬膜外阻滯組（E 組），每組各20 例。兩組患者的性別、年齡、體重、身高等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經江西省贛州市腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準[【2021】醫(yī)準審第（2）號]，患者和家屬已簽署知情同意書。納入標準：①患者確診為縱隔腫瘤且腫瘤位置靠近右側；②需要進行經右側開胸單肺通氣下縱隔腫瘤切除手術治療；③穿刺部位無感染。排除標準：①穿刺部位有感染者；②精神病、嚴重神經癥等不能合作的患者；③止血功能異常的患者；④嚴重低血容量的患者。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

1.2 方法

手術前一天常規(guī)進行術前訪視患者，了解病情特別是縱隔腫瘤對其周圍組織、血管、重要器官壓迫的情況和手術要求，決定穿刺部位。全麻術前準備，入室后給與鹽酸右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產批號：22012531）0.5 μg/kg 加入100 ml 0.9%生理鹽水緩慢靜脈點滴。連接心電監(jiān)測儀，測定血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度。輸入晶體液5 ml/（kg·h）。所有麻醉操作和神經阻滯都是由同一人完成。E 組在麻醉誘導前患者清醒狀態(tài)下置入胸段硬膜外導管（T），這樣可以避免神經和脊髓的損傷。操作方法：患者取左側臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁。頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，背部與創(chuàng)面垂直，平齊手術臺邊緣。擬定T～T棘突間隙穿刺，硬膜外穿刺針斜面朝向頭端并置硬膜外管4 cm。回抽無血無腦脊液后給與試驗劑量0.25%甲磺酸羅哌卡因（山西普德藥業(yè)有限公司，生產批號：09200101）3 ml，5 min 后無全脊麻等并發(fā)癥后分2 次追加0.25%甲磺酸羅哌卡因5 ml，間隔15 min。S 組患者采用仰臥位，術側手臂外展90°，穿刺前步驟同E 組，采用高頻線陣探頭縱軸放置術側腋中線第5 肋，辨識背闊肌、前鋸肌、第5肋及其深面胸膜，常規(guī)消毒皮膚針，針尖指向頭側，突破背闊肌和前鋸肌后到達第五肋骨表面回抽無氣無血后注射0.2%甲磺酸羅哌卡因注射液30 ml；可見藥液在筋膜間擴散。

兩組患者麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產批號：MD200907）0.15 mg/kg、丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射用液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，生產批號：E22020810）1.0～2.5 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，生產批號：01A10011）0.3 μg/kg、苯磺順式阿曲庫銨（杭州澳亞生物技術股份有限公司，生產批號：22022511）0.5 mg/kg。經口插入左側雙腔支氣管導管（河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司，生產批號：202101013）后用纖維支氣管鏡定位良好后固定導管，連接麻醉機機械通氣。調節(jié)潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～12 次/ min。麻醉維持：丙泊酚中/長鏈脂肪乳、苯磺順式阿曲庫銨靜脈泵注和吸入1%七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產批號：20112031）。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者入室時（T）、開胸前5 min（T）、開胸后5 min（T）血流動力學指標：心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。②比較兩組術后4、8、12 h VAS 評分，即視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），VAS 評分采用10 cm 長的尺子，刻度為0～10，分別計為0～10 分，0 分代表無疼痛，10 分代表最嚴重的疼痛，患者可根據(jù)自己感受程度在直線某一點作記號，以表示疼痛強度。7～10 分代表疼痛劇烈，難以忍受；4～6 分代表疼痛尚能忍受；0～3 分代表輕微疼痛；評分越高，表明疼痛程度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者T1、T2、T3 時候血流動力學指標的比較

E 組患者不同時期的MAP、HR 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。S 組患者不同時期的MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。E 組患者T、T的MAP、HR 低于T，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組T時的MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。T、T時E 組患者MAP、HR 低于S 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者T1、T2、T3 血流動力學指標比較（±s）

2.2 兩組患者術后4、8、12 h VAS 評分的比較

兩組患者不同時期的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。E 組術后4、8 h VAS 評分低于S 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組術后12 h的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后4、8、12 h VAS 評分比較（分，±s）

3 討論

縱隔腫瘤是臨床上常見的胸部腫瘤，大部分為良性，但如不及時治療，會導致患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)等多個系統(tǒng)的障礙，嚴重影響患者的身心健康和生活質量，經右側開胸單肺通氣下縱隔腫瘤切除術是一種常見的縱隔腫瘤手術治療方法。但該方法不僅對患者的創(chuàng)傷大，而且患者術后疼痛時間持續(xù)較長，術后長時間的疼痛會妨礙患者深呼吸及排痰這樣必然導致分泌物墜積或肺不張。因此，如何最大限度地控制術中應激反應和術后疼痛是麻醉醫(yī)師圍手術時期管理的重點和難點。

以往，胸段硬膜外阻滯作為開胸手術術后鎮(zhèn)痛的“金標準”得到了廣泛的臨床應用。然而，胸段硬膜外阻滯后患者往往發(fā)生低血壓、心動過緩、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生的概率較高。超聲引導下神經阻滯是近幾年來一種精確的局部鎮(zhèn)痛方法，該方法具有可視化、定位準確、安全性高、舒適度高等優(yōu)點。在超聲引導下在穿刺過程中可以實時看到穿刺針的進針方向和深度，避免損傷血管及周圍組織；及時了解局麻藥在預設組織間隙的分布和滯留情況，可以減少局麻藥的用量，減少局麻藥毒性反應的發(fā)生。如超聲引導下前鋸肌平面阻滯被應用于胸科手術圍手術期鎮(zhèn)痛。該技術操作簡單、不良反應少。前鋸肌起于第1～9 肋骨的外側面，止于肩胛骨的內側緣。背闊肌覆蓋于前鋸肌的部分表面，形成前鋸肌淺層的筋膜空間，其間有肋間神經外側皮支、胸背神經和胸長神經主干經過。前鋸肌的深層為肋骨外緣和肋間外肌。以右側腋中線第4 肋間前鋸肌深面給藥為例，前鋸肌深層阻滯是指將局麻藥注射在前鋸肌深面，即肋間外肌和前鋸肌之間。由于前鋸肌的解剖位置比較淺，所以選用高頻探頭引導穿刺，明確前鋸肌和近鄰組織解剖關系，提高穿刺準確度，邊給藥邊觀察局麻藥在前鋸肌平面內的擴散情況，同時患者仰臥位可實施操作，有效提高患者舒適度。有研究將亞甲藍注射到6 具尸體的前鋸肌深面的間隙，結果發(fā)現(xiàn)肋間神經外側皮支全部被染色，提示前鋸肌平面阻滯可通過阻滯肋間神經的外側皮支產生鎮(zhèn)痛作用。

本研究結果顯示，T、T時E 組患者的MAP、HR均低于本組T，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），分析原因為胸段硬膜外阻滯平面不好控制，阻滯平面高、范圍廣。除感覺神經被阻滯外，交感神經、運動神經也遭阻滯，由此可引起一系列生理紊亂。最常見的是血壓下降，呼吸抑制。嚴重者可因腦供血不足而出現(xiàn)惡心嘔吐、面色蒼白、躁動不安等癥狀。另外，由于靜脈壓下降，右房壓下降，通過靜脈心臟反射致心率減慢，此時的靜脈心臟反射的活躍性超過頸總動脈及主動脈反射的活躍度，發(fā)生低血壓后則不易再通過壓力反射而增快心率。本研究結果顯示，T、T時E 組患者MAP、HR 低于S 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。胸段硬膜外阻滯會發(fā)生自主神經阻滯，從而影響患者的血流動力學。然而超聲引導下前鋸肌平面阻滯則不會，這就是本次研究中T、T時患者血流動力學穩(wěn)定的原因。本次研究還發(fā)現(xiàn)E 組和S 組術后4、8 h VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示超聲引導下前鋸肌平面阻滯能對肋間神經的外側皮支起到明顯的阻滯作用，如果是前鋸肌淺層給予局麻藥的話，還能阻滯該區(qū)域內的胸長神經和胸背神經。這樣就可以達到對經右側開胸縱隔腫瘤切除手術的前外側胸壁提供良好的鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，超聲引導下前鋸肌平面阻滯與胸段硬膜外阻滯在經右側開胸單肺通氣下縱隔腫瘤切除手術中都有鎮(zhèn)痛效果，但超聲引導下前鋸肌平面阻滯能更好地穩(wěn)定患者的血流動力學。對患者術后前12 h的鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當。有望成為未來開胸縱隔腫瘤切除手術鎮(zhèn)痛的首選方法。