右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因肌間溝神經(jīng)阻滯對(duì)患者鎮(zhèn)痛效果及腦電雙頻指數(shù)值的影響

嚴(yán) 偉 楊同文 廖春英

北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，北京 101400

臂叢神經(jīng)阻滯為臨床常見(jiàn)阻滯方法， 應(yīng)用廣泛，為提高其阻滯效果，近年來(lái)相關(guān)研究逐漸增多，臨床用藥也在不斷更新。羅哌卡因是臂叢神經(jīng)阻滯的常用藥物，其為一種長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈉通道，阻斷神經(jīng)興奮及傳導(dǎo)，其阻滯效果受濃度影響較大，且對(duì)感覺(jué)神經(jīng)阻滯效果較強(qiáng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)幾乎無(wú)阻滯作用。近年來(lái)研究顯示，羅哌卡因單獨(dú)用藥時(shí)阻滯效果不理想，臨床上需聯(lián)合其他局麻藥物以提高阻滯效果。相關(guān)研究顯示，右美托咪定能夠提高脊髓麻醉時(shí)的麻醉效果，同時(shí)還能縮短布比卡因?qū)Ρ蹍沧铚挠行r(shí)間，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，緩解術(shù)后患者疼痛。本研究中采用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因?qū)颊哌M(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，探討二者聯(lián)合的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月至2021年3月北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的83 例擬行上臂手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（41 例）和對(duì)照組（42 例）。對(duì)照組中，男21 例，女21 例；年齡25～49 歲，平均（35.54±6.14）歲；體重指數(shù)（body mass in dex，BMI）（24.64±4.33）kg/m；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)23 例。觀察組中，男25 例，女16 例；年齡27～61歲，平均（35.95±7.58）歲；BMI（24.96±5.68）kg/m；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)22 例，Ⅱ級(jí)19 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)， 受試者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者ASA 分級(jí)均為Ⅰ或Ⅱ級(jí)；②患者BMI≤28.0 kg/m；③預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間4 h 內(nèi)；④患者均行單側(cè)上肢手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉部位皮膚存在組織感染者；②合并凝血功能異常者；③合并肝、腎、心等臟器功能異常者；④合并精神病史者。

1.2 方法

對(duì)照組患者肌間溝神經(jīng)阻滯藥物為質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.4%的羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113381，藥品批號(hào)：20190325），劑量為30 ml，觀察組患者阻滯藥物為質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.4%的羅哌卡因+50 μg 右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，藥品批號(hào)：20190319）。所有患者均無(wú)術(shù)前用藥，進(jìn)入手術(shù)室后給予常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，由護(hù)士建立靜脈通道，使用神經(jīng)刺激儀及配套刺激針， 使用電極片連接患者皮膚與刺激儀正極，將刺激針與刺激儀負(fù)極相連， 刺激強(qiáng)度設(shè)置為0.1～5.0 mA，刺激頻率為2 Hz，所有患者平臥，手臂緊貼身體，頭部偏向?qū)?cè)手臂，操作者在患者機(jī)體表面尋找前、中斜角肌肌間溝，將其頂點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，使用穿刺針自頂點(diǎn)朝向尾側(cè)進(jìn)行穿刺，進(jìn)針深度為2～4 cm，當(dāng)觀察到患者肱二頭肌收縮，調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度為0.35 mA時(shí)仍見(jiàn)肌肉收縮，回抽無(wú)腦脊液及血液后，注射神經(jīng)阻滯藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、 鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)比較兩組麻醉前（T）、神經(jīng)阻滯后1 min（T）、神經(jīng)阻滯后10 min（T）、 神經(jīng)阻滯后30 min （T）、 神經(jīng)阻滯后60 min（T）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T）的BIS 值變化情況。①采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者疼痛，分?jǐn)?shù)范圍為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越重，記錄患者自注射藥物后至VAS 評(píng)分＜4 分的時(shí)間， 即為鎮(zhèn)痛起效時(shí)間；記錄患者自VAS 評(píng)分＜4 分至VAS 評(píng)分≥4 分的時(shí)間， 即為鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。②采用改良Bro mage 評(píng)分法評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)情況，分?jǐn)?shù)范圍為0～4分，掌指關(guān)節(jié)無(wú)法活動(dòng)，上肢完全阻滯，評(píng)估為4 分；掌指關(guān)節(jié)能活動(dòng)，腕關(guān)節(jié)無(wú)法活動(dòng)，無(wú)法屈肘，評(píng)估為3分；無(wú)法屈肘，可活動(dòng)腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)，評(píng)估為2 分；能活動(dòng)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)，但上肢無(wú)法抬高，評(píng)估為1 分；無(wú)神經(jīng)阻滯，評(píng)估為0 分。記錄患者自注射藥物后至Bromage 評(píng)分在到達(dá)1 分的時(shí)間，即為運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間；記錄Bromage 評(píng)分在到達(dá)1 分的時(shí)間至評(píng)分恢復(fù)至0 分的時(shí)間，即為運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的比較

兩組患者的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 觀察組患者的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的比較（min，±s）

2.2 兩組患者運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間的比較

兩組患者的運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間的比較（±s）

2.3 兩組患者給藥不同時(shí)間BIS 值的比較

觀察組患者T～T的BIS 值均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者T時(shí)刻的BIS 值低于T，T時(shí)刻的BIS 值低于T，T時(shí)刻的BIS 值高于T，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組患者T時(shí)刻的BIS 值低于T，T時(shí)刻的BIS 值低于T，T時(shí)刻的BIS 值高于T，T時(shí)刻的BIS 值高于T， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者給藥不同時(shí)間BIS 值的比較（±s）

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是臨床常見(jiàn)的局部麻醉方法，將局麻藥注入臂叢神經(jīng)干周圍，對(duì)神經(jīng)支配區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，適用于肩部、上臂、前臂等多個(gè)上肢部位的手術(shù)。肌間溝入路是臂叢神經(jīng)阻滯的常見(jiàn)類型，常用的麻醉藥物包括布比卡因、羅哌卡因等，其中羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥物，術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果欠佳。目前關(guān)于神經(jīng)組織的相關(guān)研究不斷增多，多數(shù)研究顯示，右美托咪定作為一種新型麻醉藥物，能夠在機(jī)械通氣及全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)對(duì)患者產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，目前在部分體外研究中顯示，右美托咪定能夠延長(zhǎng)部分局麻藥物的作用時(shí)間。

目前研究指出，右美托咪定的鎮(zhèn)痛效應(yīng)已得到證實(shí)，且鎮(zhèn)痛效果呈明顯劑量依賴性，但封頂效應(yīng)目前尚存爭(zhēng)議。右美托咪定是一種高選擇性α腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其具有一定局麻藥物效應(yīng)。相關(guān)研究顯示，局麻藥物在混合右美托咪定后，能夠激動(dòng)患者血管平滑肌的α受體，促進(jìn)血管收縮，延長(zhǎng)麻醉藥物的吸收時(shí)間。部分研究顯示，右美托咪定能夠影響神經(jīng)纖維中Aδ 及C 類纖維的電傳導(dǎo)，一定程度上可縮短局麻藥物的起效時(shí)間，增強(qiáng)麻醉藥物的作用效果。國(guó)內(nèi)研究顯示，局麻藥物聯(lián)合右美托咪定后可在神經(jīng)外周組織中產(chǎn)生強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果，其主要機(jī)制為對(duì)TXT 敏感性電壓門控鈉離子通道及TEA 敏感性鉀離子通道產(chǎn)生阻滯作用，抑制神經(jīng)元的動(dòng)作電位產(chǎn)生，發(fā)揮及增強(qiáng)麻醉效果。目前關(guān)于右美托咪定進(jìn)行神經(jīng)阻滯的相關(guān)研究較多，但其最佳阻滯劑量目前仍未知，有研究報(bào)道，采用30 μg 右美托咪定混合局麻藥物進(jìn)行神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示其存在延長(zhǎng)局麻藥阻滯時(shí)間的作用， 使用100 μg 右美托咪定混合局麻藥物進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。本研究中使用劑量為50 μg 的右美托咪定， 屬于目前常規(guī)劑量，當(dāng)其誤入血管時(shí)，因可迅速引起機(jī)體血壓的下降，故麻醉者可及時(shí)觀察到局麻藥物入血，具有一定警示作用。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定未縮短患者麻醉藥物起效時(shí)間，分析后認(rèn)為可能與本研究中樣本量過(guò)少有關(guān)。觀察組聯(lián)合使用右美托咪定后，使局部血管收縮，延緩局麻藥物吸收時(shí)間，故觀察組的維持鎮(zhèn)痛時(shí)間及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者T～T的BIS值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示聯(lián)合使用右美托咪定后，患者鎮(zhèn)痛效果更好，與目前文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因肌間溝神經(jīng)阻滯， 可延長(zhǎng)患者運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，提高患者麻醉效果。