子宮整形術(shù)對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段憩室形成的治療效果

賴(lài)婷婷 黃婷婷 曹瑞文

廣東省佛山市三水區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，廣東佛山 528100

子宮下段憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，有報(bào)道稱(chēng)其發(fā)生率為19%～88%，其危害有剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦異常陰道流血、痛經(jīng)、盆腔痛等。再次妊娠者有子宮破裂、瘢痕妊娠、胎盤(pán)病態(tài)附著等風(fēng)險(xiǎn)。子宮破裂對(duì)母體及胎兒造成的傷害非常大，甚至?xí)殡S較高的胎兒病死率。目前CSD 形成原因尚未完全闡明， 可能是由于分娩年齡、子宮位置、分娩時(shí)機(jī)和縫合方式、感染等多種因素綜合作用的結(jié)果。藥物治療無(wú)法根除憩室，遠(yuǎn)期療效不佳，停藥后復(fù)發(fā)概率大，因此產(chǎn)科醫(yī)師希望通過(guò)提高自身技術(shù)水平、控制圍手術(shù)期感染、嚴(yán)格把握瘢痕子宮陰道試產(chǎn)指征等方法減少瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后憩室形成。本研究創(chuàng)新提出子宮整形術(shù)，從而改善切口愈合、避免形成子宮憩室。本研究對(duì)子宮整形術(shù)減少瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段憩室形成的效果進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至6月廣東省佛山市三水區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科收治的60 例瘢痕子宮孕婦為研究對(duì)象，根據(jù)患者意愿分為對(duì)照組（30 例）和觀察組（30例），對(duì)照組年齡20～34 歲，平均（27.46±4.17）歲，孕前體重指數(shù)18～23 kg/m，平均（20.03±2.02）kg/m；觀察組年齡22～35 歲，平均（28.01±4.09）歲，孕前體重指數(shù)18～23 kg/m，平均（20.31±2.17）kg/m。兩組孕婦的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕38～40 周的產(chǎn)婦；②B 超提示Ⅲ級(jí)瘢痕或瘢痕厚度＜2 mm；③年齡20～35 歲；④1 次或多次子宮下段剖宮產(chǎn)史；排除標(biāo)準(zhǔn)：①盆腔粘連、胎膜早破者；②妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠合并中重度貧血者；③巨大胎兒、雙胎妊娠、前置胎盤(pán)者；④妊娠合并子宮肌瘤者；⑤凝血功能障礙者?；颊呒捌浼覍倬橥?，研究經(jīng)廣東省佛山市三水區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（編號(hào)【2019】4 號(hào)）。

1.2 方法

觀察組行二次剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合子宮整形術(shù)：全麻下逐層開(kāi)腹，首先打開(kāi)并充分暴露患者膀胱子宮的反折腹膜位置， 將患者膀胱向下推出到宮頸內(nèi)部口位置，將兩邊推到子宮旁1 cm 位置， 將子宮下段菲薄組織完全暴露出來(lái)。切口設(shè)計(jì)符合子宮下段瘢痕上方1 cm、2 cm 處作為切口正中最低點(diǎn)、兩端最高點(diǎn)的原則，于子宮下段作一橫向弧形切口。暴露上緣最薄處肌層，娩出胎兒并清理宮腔， 從子宮切口的一端的頂部開(kāi)始，沿著下邊緣的弧形解剖結(jié)構(gòu)將子宮前壁下段的菲薄組織進(jìn)行切除，修剪之后可以看到切口下緣位置最薄部位的肌肉層4～5 mm 處，分兩個(gè)層次將子宮肌層的上下緣進(jìn)行縫合，并關(guān)閉腹腔。

對(duì)照組患者進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)：患者在全麻狀態(tài)下逐層進(jìn)行開(kāi)腹操作，不將膀胱進(jìn)行下推，直接于患者子宮下段位置切開(kāi)一個(gè)橫向的弧形口，保證患者的切口正中最低點(diǎn)位置、兩端最高點(diǎn)位置分別為子宮下段瘢痕上方1 cm 和2 cm 位置，等待分娩出胎兒和胎盤(pán)，并在充分清理宮腔后直接分兩層連續(xù)縫合子宮下段橫切口，關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后1年對(duì)兩組產(chǎn)婦進(jìn)行臨床及陰道彩超隨訪， 比較兩組的子宮下段憩室發(fā)生率及其嚴(yán)重程度。子宮下段憩室分級(jí)方法：根據(jù)陰道彩超測(cè)得的殘存子宮肌層厚度、殘存肌層百分比、子宮瘢痕個(gè)數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)及月經(jīng)情況5 項(xiàng)內(nèi)容分別對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，最終根據(jù)5 項(xiàng)得分總和將其分為子宮下段憩室3 級(jí)：2～3 分為輕度，評(píng)級(jí)為Ⅰ級(jí)；4～6 分為中度，評(píng)級(jí)為Ⅱ級(jí)；7～9 分為重度，評(píng)級(jí)為Ⅲ級(jí)。子宮下段憩室發(fā)生率=發(fā)生子宮下段憩室的例數(shù)/總例數(shù)×100%。②生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：通過(guò)自擬的簡(jiǎn)明健康測(cè)量表評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，量表經(jīng)2 位以上本學(xué)科專(zhuān)家驗(yàn)證，信效度達(dá)標(biāo)，Cronbach's α 系數(shù)=0.87， 分半信度系數(shù)=0.80。量表包括精力、社會(huì)功能、角色功能、軀體功能及心理健康5 個(gè)方面，每個(gè)方面均為100 分，得分越高，生活質(zhì)量越高?；厥章蕿?00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者子宮下段憩室發(fā)生率的比較

觀察組患者均未發(fā)生子宮下段憩室，對(duì)照組有5例患者發(fā)生子宮下段憩室，Ⅰ級(jí)1 例，Ⅱ級(jí)4 例。觀察組患者的子宮下段憩室發(fā)生率為0，低于對(duì)照組的16.67%（5/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=6.421，P＜0.05）。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量的比較

兩組患者術(shù)前的生活質(zhì)量各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后的精力、社會(huì)功能、角色功能、軀體功能、心理健康、總體健康評(píng)分均高于術(shù)前，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者生活質(zhì)量的比較（分，±s）

3 討論

隨著生育觀念的改變及生育政策的逐步放開(kāi)，剖宮產(chǎn)手術(shù)逐漸成為解決難產(chǎn)及高危妊娠的一種重要手段，伴隨的各種并發(fā)癥也逐漸增多。子宮下段憩室臨床表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后異常流血、痛經(jīng)、盆腔痛、性交不適、慢性盆腔炎性疾病、繼發(fā)性不孕等，再次妊娠者有子宮破裂、瘢痕妊娠、胎盤(pán)病態(tài)附著等風(fēng)險(xiǎn)，子宮下段憩室作為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，一定程度上降低患病婦女的生活質(zhì)量，同時(shí)也給育齡期婦女生殖健康帶來(lái)極大危害，日益引起婦產(chǎn)科學(xué)者的關(guān)注，剖宮產(chǎn)次數(shù)及年齡增加、剖宮產(chǎn)時(shí)間≥85 min、圍生期發(fā)熱或感染、子宮后屈、切口位置過(guò)低、抗生素使用不足、縫合方式及妊娠期并發(fā)癥等多種因素均可導(dǎo)致CSD形成，因此避免子宮憩室的發(fā)生成為產(chǎn)科醫(yī)生勢(shì)在必行的研究方向。

子宮下段憩室形成的發(fā)病機(jī)制包括以下幾種：①常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)所采取的子宮下段橫向切口不易嚴(yán)密對(duì)合，這將會(huì)致使患者子宮內(nèi)膜、肌層呈疝狀形態(tài)向外部突出從而形成憩室，同時(shí)因?yàn)樵撐恢醚┎蛔?，?huì)進(jìn)一步導(dǎo)致切口部位出現(xiàn)缺血癥狀，且易導(dǎo)致壞死及切口的裂開(kāi)，進(jìn)而形成憩室；②胎膜早破、妊娠期糖尿病等各種原因?qū)е碌钠蕦m產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮峽部肌層厚度也越來(lái)越薄，瘢痕缺陷也會(huì)增大；③子宮切口部位子宮內(nèi)膜異位反復(fù)剝脫、出血，切口處壓力增加；④剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮峽部肌層厚度也越來(lái)越薄，瘢痕缺陷也會(huì)增大；⑤后傾后屈位子宮切口處張力較大， 上下緣的牽拉易致切口愈合不良；⑥剖宮產(chǎn)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)欠缺、娩出胎兒時(shí)子宮有裂傷、連續(xù)單層而非雙層縫合子宮切口、縫合過(guò)緊致使切口處組織缺血壞死均可能導(dǎo)致子宮下段憩室形成；⑦陰道試產(chǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（產(chǎn)程＞5 h、宮口開(kāi)到5 cm以上）。

目前子宮瘢痕憩室治療主要為藥物及手術(shù)治療兩種，口服短效避孕藥可抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，縮短月經(jīng)周期。藥物治療無(wú)法根除憩室，遠(yuǎn)期療效不佳，停藥后復(fù)發(fā)概率大。手術(shù)治療瘢痕憩室有多種術(shù)式，例如宮腔鏡、腹腔鏡、陰式、開(kāi)腹瘢痕憩室切除術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)能從根本上解決憩室問(wèn)題并對(duì)宮腔進(jìn)行修補(bǔ)；開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)口較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高； 宮腔鏡下子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)僅能破壞憩室內(nèi)的內(nèi)膜達(dá)到改善癥狀的目的， 無(wú)法修補(bǔ)憩室，且僅適用于子宮壁下段肌層厚度≥3 mm 的患者[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)， 觀察組的子宮下段憩室發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)前的生活質(zhì)量各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后的精力、社會(huì)功能、角色功能、軀體功能、心理健康、總體健康評(píng)分均高于術(shù)前，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是由于子宮整形術(shù)能夠?qū)颊咦訉m切口的下緣部位形成減張，進(jìn)而可以有效維持上下切緣肌層的厚度、韌性一致。且子宮切口下緣為子宮肌層組織能幫助子宮下段收縮，保證有足夠的血液供應(yīng)（菲薄的瘢痕組織供血少），促進(jìn)切口愈合，避免子宮憩室形成，對(duì)患者的精神心理也有很大幫助， 大大提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，應(yīng)用子宮整形術(shù)可以明顯減少瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后患者子宮下段憩室形成，并且在改善子宮憩室嚴(yán)重程度方面具有顯著效果。