盆底超聲對(duì)初次經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)的評(píng)估價(jià)值

荊芳斌

（煙臺(tái)市萊陽中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，山東 煙臺(tái)，265200）

女性的分娩過程屬于正常的生理變化，但部分女性分娩后容易出現(xiàn)盆底功能以及解剖位置的異常變化，這主要可能是因?yàn)樵诜置溥^程中的盆底肌肉損傷導(dǎo)致，臨床又稱為盆底功能障礙。該類疾病對(duì)于患者的日常生活以及身心健康均會(huì)造成十分明顯的影響。隨著多胎政策的實(shí)施，女性分娩出現(xiàn)了一個(gè)小高峰，但因此帶來的盆底功能障礙也有小幅增長(zhǎng)。有研究結(jié)果顯示，近些年，我國(guó)女性人群的盆底功能障礙疾病的發(fā)病率逐步增高，20%～40%的成年女性均存在該種疾病。目前臨床上主要的分娩方式就是陰道分娩以及剖宮產(chǎn)2種，2種分娩方式對(duì)于女性盆底功能的影響程度也需要進(jìn)一步的深入分析。隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展速度逐步加快，對(duì)于女性盆底功能的評(píng)價(jià)方法在實(shí)際工作中也得到了顯著的發(fā)展，這其中包括盆底肌力評(píng)估、盆底超聲等方法。盆底超聲的方法可以利用影像學(xué)結(jié)果對(duì)盆底情況進(jìn)行評(píng)估和分析，所獲取的測(cè)量指標(biāo)可以用于輔助診斷女性盆底功能的情況，尤其是對(duì)于肛提肌裂孔平面等的觀察，可以為臨床診斷提供十分直接的證據(jù)。本研究中對(duì)于盆底超聲對(duì)初次經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)的評(píng)估價(jià)值進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2021年12月在煙臺(tái)市萊陽中心醫(yī)院初次分娩后接受盆底超聲檢查的194例產(chǎn)婦的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)產(chǎn)婦的分娩方式進(jìn)行分組，對(duì)照組127例為經(jīng)陰道分娩，觀察組67例為剖宮產(chǎn)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過萊陽中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)審核。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：在煙臺(tái)市萊陽中心醫(yī)院產(chǎn)后6～10周進(jìn)行盆底超聲檢查，具有完整的影像學(xué)資料；初次妊娠單胎足月分娩，分娩方式為陰道分娩或剖宮產(chǎn)；分娩過程中未接受器械助產(chǎn)；分娩后未接受相關(guān)的盆底功能恢復(fù)鍛煉或治療等；分娩年齡 ＞18周歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在盆底功能障礙性疾病或陰道炎性反應(yīng)等病史；具有盆底部位的手術(shù)史；合并肝、腎等重要臟器功能障礙者；合并盆腔內(nèi)生殖系統(tǒng)的占位性病變者；產(chǎn)后大出血者；習(xí)慣性便秘或慢性咳嗽，無法有效完成持續(xù)至少6 s的Valsalva動(dòng)作。

1.3 方法

納入研究的產(chǎn)婦均在檢查之前將直腸以及膀胱排空，使用GE Voluson E8超聲診斷儀利用IC59D陰道內(nèi)探頭進(jìn)行檢測(cè)，將探頭的頻率設(shè)定為5～7 MHz。叮囑產(chǎn)婦將體位擺為截石位，在二維超聲下檢測(cè)尿道全長(zhǎng)最大冠狀切面，觀察前盆腔，包括膀胱頸、陰道、恥骨聯(lián)合等部位，之后觀察后盆腔的相應(yīng)結(jié)構(gòu)，包括直腸、直腸壺腹部、肛管等。然后更換為三維容積探頭，放置在會(huì)陰部，檢測(cè)盆底的矢狀面、冠狀面和橫切面。檢測(cè)產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)以及最大Valsalva動(dòng)作下肛提肌裂孔的前后徑、左右徑、面積和兩側(cè)恥骨直腸肌的厚度等。每個(gè)數(shù)據(jù)均完成3次測(cè)量，最終結(jié)果取3次測(cè)量的算術(shù)平均值。在盆底標(biāo)準(zhǔn)的正中矢狀面上，將恥骨聯(lián)合下緣作為原點(diǎn)，以同恥骨聯(lián)合中軸線呈135°的線作為參考線，測(cè)量產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)以及最大Valsalva動(dòng)作下的膀胱頸到參考線的垂直距離，以此計(jì)算膀胱頸的移動(dòng)度。若最大Valsalva動(dòng)作下膀胱頸在參考線之上，則膀胱頸的移動(dòng)度為靜息狀態(tài)下膀胱頸和參考線的垂直距離與最大Valsalva動(dòng)作下膀胱頸和參考線的垂直距離的差值。如果最大Valsalva動(dòng)作下膀胱頸在參考線之下，則膀胱頸的移動(dòng)度為靜息狀態(tài)下膀胱頸和參考線的垂直距離與最大Valsalva動(dòng)作下膀胱頸和參考線的垂直距離之和。所有獲取的數(shù)據(jù)均通過三維重建成像軟件完成圖像處理后進(jìn)行計(jì)算。主要的盆底結(jié)構(gòu)異常超聲結(jié)果表現(xiàn)如下：膀胱頸的移動(dòng)度超過1.5 cm；膀胱發(fā)生后壁膨出，即膀胱后壁膨出的最低點(diǎn)在參考線上側(cè)不足1 cm；直腸前壁膨出，即直腸前壁局部膨隆高度超過0.5 cm；恥骨直腸肌撕裂，即三維重建圖像結(jié)果顯示恥骨直腸肌具有低回聲或者高回聲中斷現(xiàn)象。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)下以及最大Valsalva動(dòng)作下的左右兩側(cè)恥骨直腸肌厚度。

對(duì)比兩組產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)以及最大Valsalva動(dòng)作下的肛提肌裂孔部分參數(shù)（左右徑、前后徑、面積）。

對(duì)比兩組產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)下的膀胱頸角度、最大Valsalva動(dòng)作下膀胱頸角度、膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦左右兩側(cè)恥骨直腸肌厚度比較

觀察組產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)以及最大Valsalva動(dòng)作下的左、右兩側(cè)恥骨直腸肌厚度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

2.2 兩組產(chǎn)婦肛提肌裂孔的左右徑、前后徑、面積比較

觀察組產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)以及最大Valsalva動(dòng)作下肛提肌裂孔的左右徑、前后徑、面積均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組產(chǎn)婦膀胱頸角度、膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角度比較

觀察組產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)、最大Valsalva動(dòng)作下膀胱頸角度和膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

盆底功能障礙是因女性的盆底支持結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致的功能障礙，大多由于妊娠、分娩等機(jī)械性牽拉導(dǎo)致的肌源性損傷引起，臨床表現(xiàn)為壓力性尿失禁或者盆底器官脫垂等。目前臨床主要采用盆底超聲、盆底表面肌電圖以及盆底磁共振成像等方法評(píng)估盆底功能。其中盆底磁共振的成像方法能夠?qū)⒏叻直媛蕡D像與較高的軟組織對(duì)比度結(jié)合起來，可以客觀評(píng)估盆底疾病。靜態(tài)磁共振成像顯示骨盆底解剖及支撐結(jié)構(gòu)缺損，而動(dòng)態(tài)磁共振成像顯示盆腔器官活動(dòng)、盆底肌力減弱、盆腔器官脫垂及相關(guān)間室缺損。但是該種檢查方式的操作較為復(fù)雜，價(jià)格較高，多數(shù)患者無法接受。盆底表面肌電圖通過經(jīng)陰道或肛門電極記錄盆底橫紋肌的運(yùn)動(dòng)電位，根據(jù)肌電的振幅、變異性、運(yùn)動(dòng)速度、肌纖維分型，評(píng)估盆底肌功能。但是盆底表面肌電圖檢查操作復(fù)雜，結(jié)果不夠直觀，在我國(guó)醫(yī)院的普及程度不高，所以臨床應(yīng)用并不廣泛。盆底超聲的檢查速度快，可重復(fù)使用，操作成本低廉，能夠?yàn)獒t(yī)師提供直接的影像學(xué)資料，實(shí)時(shí)顯示人體盆底組織結(jié)構(gòu)以及功能的變化情況，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于盆底功能障礙的早期診斷。本研究結(jié)果提示，使用盆底超聲能夠較為良好地完成不同分娩方式產(chǎn)婦盆底功能的檢測(cè)。

既往研究結(jié)果顯示，新生兒的體質(zhì)量高于4 kg、孕婦在孕期的體質(zhì)量增加高于15 kg、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)以及經(jīng)陰道分娩，均為產(chǎn)婦發(fā)生盆底功能障礙的獨(dú)立影響因素。女性體內(nèi)的激素水平異常變化、盆腔和腹腔內(nèi)的壓力增加、盆底肌和韌帶松弛等同樣是盆底功能障礙的重要發(fā)病因素。有研究認(rèn)為，新生兒的體質(zhì)量水平同產(chǎn)婦分娩后的肛提肌裂孔面積之間具有很強(qiáng)的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，靜息狀態(tài)和最大Valsalva動(dòng)作下肛提肌裂孔的面積以及左右徑和前后徑，均明顯大于剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，說明經(jīng)陰道分娩對(duì)于產(chǎn)后肛提肌裂孔的影響程度更明顯。這主要是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)的過程中，產(chǎn)婦盆底肌收縮程度不高，膀胱頸和會(huì)陰的位置改變程度相對(duì)較小，而經(jīng)陰道分娩的個(gè)體，其宮縮更為頻繁和強(qiáng)烈，盆底肌肉受到更大程度的牽拉，同時(shí)可能發(fā)生會(huì)陰撕裂等，導(dǎo)致產(chǎn)后盆底功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增高。

恥骨直腸肌是人體盆底肌群的重要組成部分，若恥骨直腸肌的厚度增加，一般認(rèn)為可能同盆底器官脫垂、壓力性尿失禁、排便失禁等相關(guān)。既往研究結(jié)果證明，陰道分娩對(duì)于人體恥骨直腸肌的損傷程度大于剖宮產(chǎn)。膀胱頸的移動(dòng)度是采用盆底超聲檢測(cè)盆底功能障礙的早期最為常用的指標(biāo)之一，也被認(rèn)為是壓力性尿失禁的影響因素。研究顯示，壓力性尿失禁患者的膀胱頸移動(dòng)度明顯增加，而且經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦的尿道旋轉(zhuǎn)角度更大，容易形成尿道漏斗，本研究結(jié)果同既往研究結(jié)果一致。

綜上所述，盆底超聲檢查對(duì)于經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)的評(píng)估具有一定的價(jià)值，陰道分娩對(duì)于產(chǎn)后盆底功能的影響程度大于剖宮產(chǎn)，肛提肌裂孔和膀胱頸移動(dòng)度增加以及恥骨直腸肌厚度降低等可能提示早期產(chǎn)后盆底功能障礙。