基于柏拉圖的風險控制管理在降低腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥中的應(yīng)用效果

楊瑩瑩

湖北省荊州市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北荊州 434000

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈（peripherally inserted central catheter，PICC）置管常用于需長期輸液或化療的患者，因?qū)Ч苤边_靠近心臟的大靜脈，可有效避免藥物對血管的刺激，保護上肢靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，也減少患者的穿刺頻率，在一定程度上減少了患者的痛苦[1-2]。腫瘤患者因需長期化療，因而在無禁忌證的情況下行PICC置管，可確保化療過程中具有良好的靜脈通道，保障患者順利完成化療。但PICC置管需進行長期的維護管理，若管理不佳，會導(dǎo)致并發(fā)癥的頻繁發(fā)生，如穿刺點出血、滲液，導(dǎo)管堵塞及血栓形成等，嚴重影響PICC的正常使用，對患者的后續(xù)治療不利[3]。因而為減少PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生，做好維護管理很重要。柏拉圖是一種品質(zhì)管理工具，其根據(jù)所收集的不良事件發(fā)生資料，按不良原因、狀況以及發(fā)生的位置等不同情況進行區(qū)分，以尋找影響整個事件發(fā)生的主要原因進行分析，針對性地提出整改措施，以提高整體質(zhì)量[4-5]。既往研究顯示[6]，柏拉圖在醫(yī)院的應(yīng)用效果良好。因此，本研究將柏拉圖對PICC置管護理管理方案進行改進，旨在降低腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2021年5月在荊州市第三人民醫(yī)院（我院）行PICC置管的76例腫瘤患者，隨機分為觀察組和對照組，每組各38例。觀察組男23例，女15例，年齡26～64歲，平均（44.89±8.78）歲，合并高血壓16例，合并糖尿病17例，文化程度：文化程度：初中10例，高中13例，高中以上15例；對照組男25例，女13例，年齡25～65歲，平均（44.94±9.23）歲，合并高血壓14例，合并糖尿病18例，文化程度：初中11例，高中13例，高中以上14例。兩組患者年齡、性別、并發(fā)癥、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意。

納入標準：①經(jīng)影像學(xué)及病理檢測確診為早中期腫瘤患者；②患者及家屬對本研究知情并自愿入組；③初次行PICC置管者。排除標準：①有精神障礙或無溝通能力者；②有兩種及兩種以上腫瘤者；③配合度較差者；④PICC禁忌證者。

1.2 方法

對照組患者實施常規(guī)PICC置管管理：置管前與患者及其家屬溝通，介紹PICC相關(guān)知識，患者及家屬簽署知情同意書。對患者的靜脈及皮膚進行評估，選擇最佳穿刺點，在穿刺過程中密切觀察患者情況，穿刺結(jié)束后，X線確認導(dǎo)管尖端位置，記錄穿刺導(dǎo)管的名稱，型號以及穿刺的靜脈部位，穿刺日期及操作人員標簽貼置于在敷貼表面。每次給藥和輸液前確定導(dǎo)管是否通暢，每班交接需觀察患者穿刺點局部皮膚情況并做好記錄，在置管后24 h更換第一次敷貼，以后每周更換1～2次（視患者情況，如有卷邊、松動、潮濕等情況立即更換），更換時遵循無菌原則。每周對輸液接頭及肝素帽進行更換。囑患者保持皮膚干燥清潔，置管肢體不負重、不受壓，穿著寬松衣物，于置管后3 d可恢復(fù)日常工作，如吃飯、洗漱等。在患者出院后，囑患者定期來院進行PICC維護，有異常情況不要自行盲目處理，應(yīng)及時來院處理。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上實施基于柏拉圖的風險控制管理：（1）組建風險控制小組。①培訓(xùn)：邀請質(zhì)量管理專家對我科PICC置管相關(guān)人員進行培訓(xùn)，學(xué)習柏拉圖的基礎(chǔ)概念和相關(guān)知識。②組建：根據(jù)培訓(xùn)的結(jié)果及自愿原則，組建10人小組，其中以護士長為組長，腫瘤科主治醫(yī)師1名，PICC置管維護主管護師及護師各4名。本研究制訂的風險控制管理方案均由本小組共同討論制訂。（2）現(xiàn)狀分析。小組成員對以往PICC置管病例進行分析，并通過柏拉圖分析法進行原因排列，選出頻繁次數(shù)最多的三個并發(fā)癥為穿刺點感染、出血以及機械性靜脈炎。（3）原因分析。小組成員對選出的三個并發(fā)癥的發(fā)生原因進行分析，并繪制魚骨圖，確定影響三個并發(fā)癥發(fā)生的主要因素為：患者自身因素、護士因素、管理因素以及材料因素。（4）制訂對策。根據(jù)分析確定的4個因素進行相應(yīng)對策制訂和實施。①患者自身因素：修訂宣教模式，以集體PPT或視頻宣教關(guān)于PICC置管維護知識，在置管前后均實施1次，在會后采用回授法確?；颊咧R吸收完整，以提高患者配合度。對患者定期進行電話隨訪。②護士因素：邀請資深PICC置管護士對本科PICC置管維護人員采用現(xiàn)場演示、視頻演示的方式進行操作及理論培訓(xùn)，如PICC固定方法、靜脈最佳選擇、置管流程優(yōu)化等。并進行考核，確保每一位PICC置管維護資格護士具有良好的業(yè)務(wù)能力。制訂PICC標識牌，置于每位患者床頭，提醒每班護士進行勤觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。③管理因素：完善PICC置管維護管理方案并制成書面材料，定期組織科內(nèi)學(xué)習，逐步熟悉新制訂流程和操作規(guī)范。④材料因素：經(jīng)過分析，發(fā)現(xiàn)我科敷貼透氣性較差，因而需更換更具透氣性的敷貼。對易出汗的患者從每周更換調(diào)整為每3天更換一次。兩組患者均實施管理3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

①觀察兩組患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生情況，包括穿刺點出血、感染、機械性靜脈炎，導(dǎo)管堵塞。②利用本院自制滿意度調(diào)查表，評估兩組患者對兩種護理管理的滿意度，問卷包含置管護理，維護護理，健康宣教等項目，每項評分0～10分，分數(shù)越高，說明滿意度越好。本問卷經(jīng)驗證具有良好信效度，Cronbach’s α系數(shù)為0.79，本研究問卷回收率為100%。③管理方案實施前后，對風險控制小組成員進行業(yè)務(wù)水平的評估，包括理論知識和操作能力，各項滿分100分，分數(shù)越高，說明小組成員的業(yè)務(wù)水平越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用均數(shù)±標準差（x ± s）表示，采用兩組樣本獨立t檢驗，組內(nèi)實施管理前后差異比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為13.16%，低于對照組的36.84%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。見表1。

表1 兩組患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者滿意度評價比較

觀察組患者對置管護理、維護護理以及健康宣教的滿意度評價優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。見表2。

表2 兩組患者滿意度評價比較（分，x ± s）

2.3 風險控制小組業(yè)務(wù)水平變化比較

風險控制小組的理論知識和操作能力在實施管理后均高于管理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。見表3。

表3 風險控制小組業(yè)務(wù)水平變化比較（分，x ± s）

3 討論

腫瘤患者因需長期行化療及營養(yǎng)支持，為保護患者血管，保障治療的順利進行，臨床常給予PICC置管，可有效避免藥物對血管的刺激。但臨床發(fā)現(xiàn)，PICC置管后常有并發(fā)癥的發(fā)生，對患者后續(xù)治療影響較大，因而對PICC置管患者后續(xù)的維護管理很重要[7-8]。有研究顯示[9]，風險控制管理可有效降低不良事件的發(fā)生，因此，本研究針對PICC置管患者制訂相應(yīng)的風險控制管理方案。本研究通過柏拉圖對我院既往PICC置管病例進行分析，發(fā)現(xiàn)穿刺點出血、感染以及機械性靜脈炎是我院PICC置管患者最常發(fā)生的并發(fā)癥，并針對性地提出整改措施，結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，提示基于柏拉圖的風險控制管理方案可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。王艷梅等[10]將柏拉圖應(yīng)用于PICC置管安全管理模式的構(gòu)建中，可有效降低PICC置管失敗率。結(jié)合本研究結(jié)果，提示柏拉圖的應(yīng)用可有效提高整體護理管理質(zhì)量。

本研究通過分析發(fā)生并發(fā)癥的主要因素為患者自身因素、護士因素、管理因素以及材料因素，韓娜等[11]研究中也提出，穿刺方式、導(dǎo)管材料均為影響PICC導(dǎo)管發(fā)生相關(guān)性血流感染的影響因素，本研究結(jié)果與其部分相似。PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生多發(fā)生于院外，因而對患者的自我管理能力的提高很重要，在常規(guī)的PICC置管護理管理中通常僅以口頭交代的方式進行宣教，患者對相關(guān)知識印象不深刻，多不能完全吸收，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[12]。在風險控制管理中，本研究將宣教方式進行改良，以視頻、PPT的方式進行宣教，并采取回授法進行知識鞏固，有效提高患者自身知識吸收率，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。李芳等[13]研究也提出患者自我能力的提高可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。PICC置管的規(guī)范操作及操作者的業(yè)務(wù)能力對PICC的置管質(zhì)量有很大的影響，因而本研究對本科相關(guān)人員進行專業(yè)知識及規(guī)范操作進行培訓(xùn)并實行考核，且對相關(guān)管理準則進行完善，有效提高工作人員的業(yè)務(wù)水平，從而提高PICC置管質(zhì)量，從源頭控制并發(fā)癥的發(fā)生風險[14-15]。PICC置管所用材料也是影響PICC置管并發(fā)癥發(fā)生的一大因素，如敷貼的不透氣性，可能會導(dǎo)致穿刺點感染的發(fā)生，因而材料的改良更新也是重要的一步。本研究更換為透氣性較好的敷貼，且對于易出汗的患者實行縮短更換敷貼的周期，可有效防止感染的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者對置管護理、維護護理以及健康宣教等方面的滿意度評價優(yōu)于對照組，且風險控制小組的理論知識和操作能力在實施管理后均有所提高。提示基于柏拉圖的風險控制管理方案的實施可有效提高患者的滿意度，提高護理管理質(zhì)量，工作人員業(yè)務(wù)水平的提高可為患者提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，進一步地降低并發(fā)癥風險的發(fā)生。

綜上所述，基于柏拉圖的風險控制管理可有效降低腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率，提高整體護理管理質(zhì)量，同時提高工作人員的業(yè)務(wù)水平。但本研究選取樣本較少，且觀察時間較短，結(jié)果可能存在偏倚，今后應(yīng)擴大樣本量，延長觀察周期，行更進一步的觀察。