腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合納米炭示蹤技術(shù)在進(jìn)展期胃癌患者淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用

劉啟震 李秀冬 汝國棟*

（1.聊城市傳染病醫(yī)院普外科，山東 聊城， 252000；2.聊城市傳染病醫(yī)院放療中心，山東 聊城， 252000）

近年由于人們生活方式改變，胃癌的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。由于早期胃癌無明顯特異性癥狀，當(dāng)出現(xiàn)明顯癥狀時病情多處于進(jìn)展期，嚴(yán)重威脅人們的生命安全。對于該病臨床首選手術(shù)診治，加之內(nèi)窺鏡技術(shù)的快速進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)在進(jìn)展期胃癌（AGC）患者中廣泛應(yīng)用。但進(jìn)展期胃癌（AGC）治療難度較大，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌較為關(guān)鍵的轉(zhuǎn)移路徑，手術(shù)治療時病灶切除及淋巴結(jié)清掃不充分會導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況與手術(shù)診治時的淋巴結(jié)去除個數(shù)均為影響AGC患者預(yù)后的重要因素。隨著示蹤技術(shù)不斷進(jìn)步，臨床多采用有顏色標(biāo)記物定位標(biāo)記出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，并在腹腔鏡下對淋巴結(jié)進(jìn)行更好的評估與清掃。但臨床關(guān)于腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合納米炭示蹤技術(shù)在AGC患者淋巴結(jié)清掃中的相關(guān)研究報道較為少見?；诖?，本研究以2020年2月～2021年2月聊城市傳染病醫(yī)院收治的84例AGC患者為研究對象，探究腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合納米炭示蹤技術(shù)在AGC治療中的效果，旨在為今后臨床診治此類疾病提供更多參考依據(jù)，保障患者獲得優(yōu)良預(yù)后。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月～2021年2月聊城市傳染病醫(yī)院診治的84例AGC患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)表法劃分成對照組和觀察組，每組42例。其中對照組男27例，女15例；年齡43～75歲，平均年齡（58.97±2.63）歲；浸潤深度：20例黏膜內(nèi)癌，22例黏膜下層癌；分化程度：16例高分化，15例中分化，11例低分化；基礎(chǔ)疾?。?5例高血壓，13例糖尿病，11例冠心?。籘NM分期：26例Ⅱ期，16例Ⅲ期；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.9～27.3 kg/m，平均BMI（22.95±1.23）kg/m。觀察組男28例，女14例；年齡45～78歲，平均年齡（59.06±2.68）歲；浸潤深度：19例黏膜內(nèi)癌，23例黏膜下層癌；分化程度：17例高分化，16例中分化，9例低分化；基礎(chǔ)疾?。?6例高血壓，10例糖尿病，8例冠心??；TNM分期：28例Ⅱ期，14例Ⅲ期；BMI 18.7-27.4 kg/m，平均BMI（22.97±1.19）kg/m。兩組性別、年齡等各項一般資料對比，無顯著差異（＞0.05），有可比性。全部患者均對本研究知悉，且均自愿參與此研究并簽訂知情同意書，且本研究經(jīng)過聊城市傳染病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《局部進(jìn)展期胃癌圍手術(shù)期治療中國專家共識（2021版）》中進(jìn)展性胃癌有關(guān)診斷；②患者的全身營養(yǎng)狀況優(yōu)良，可耐受麻醉與腹腔鏡手術(shù)；③病歷資料完整，依從性良好；④腫瘤為單一病灶；⑤以往無上腹部手術(shù)史，且手術(shù)之前未開展放化療；⑥腹部、胸部增強(qiáng)CT等影像學(xué)檢查顯示腫瘤病灶局限，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存有其他惡性腫瘤者；②凝血系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)異常者；③存有神經(jīng)疾病者；④出現(xiàn)漿膜面腫瘤浸潤者。⑤合并心肝腎等重要臟器功能不全者；⑥存在酒精、藥物依賴史者；⑦意識障礙，難以進(jìn)行正常溝通者；⑧存在全身性感染者；⑨存有嚴(yán)重的腦器質(zhì)性疾病者；⑩合并血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

所有患者術(shù)前均行凝血功能、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物等常規(guī)檢查，排除手術(shù)相關(guān)禁忌證后對患者均施行腹腔鏡遠(yuǎn)端D2胃癌根治術(shù)。術(shù)前對患者營養(yǎng)狀態(tài)予以評估，對于存在貧血低蛋白血癥的患者需盡早予以糾正，對于進(jìn)食不暢者則予以靜脈營養(yǎng)支持，并在手術(shù)之前的2～3 d放置胃管進(jìn)行洗胃處理；囑咐患者通過吹氣球訓(xùn)練自身的肺功能，并叮囑患者多次咳嗽，密切注意保暖，防止受涼，年齡＞60歲者或既往存在心肺慢性疾病者手術(shù)之前的3 d予以化痰藥物行霧化吸入，并靜脈滴注營養(yǎng)心肌藥物，從而調(diào)節(jié)患者心肺功能，最大程度降低手術(shù)風(fēng)險；手術(shù)之前1 d調(diào)整為流食，對行手術(shù)的部位行備皮處理，并進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備；術(shù)晨放置胃管，抽取胃內(nèi)容物，防止誤吸等影響腹腔鏡操作空間；同時與患者和家屬溝通病情，告知手術(shù)風(fēng)險，交代術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后注意事項；入室后，構(gòu)建靜脈通路，氣管插管，復(fù)合麻醉，患者取俯臥位，雙腿并攏；將氣腹機(jī)（生產(chǎn)企業(yè)：Storz公司，型號：UI400）與顯示屏放置于患者頭側(cè)，術(shù)者需處于患者左側(cè)，而持鏡者與醫(yī)師助手處于患者右邊；選取四孔法，首先將10 mm trocar放置于患者臍帶，之后構(gòu)建人工氣腹，以腹腔鏡對患者腹腔進(jìn)行檢查，確定孔位與操作方法；觀察組注射納米炭混懸注射液（生產(chǎn)企業(yè)：重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073246，規(guī)格0.5 mL∶25 mg），注射點從腫瘤腫瘤病灶周圍選取，共4～6個點，對每個點注射0.15～0.2 mL的藥物，注射總量需控制在1 mL；注射完成后，需將針頭靜置5 s再抽出，對針孔處以紗條進(jìn)行按壓，預(yù)防有顏色的示蹤劑污染四周組織，影響手術(shù)視野；進(jìn)行病灶切除及淋巴結(jié)清掃，完成后做胃-空腸吻合重建消化道。對照組不注射任何藥物，僅施行腹腔鏡遠(yuǎn)端D2胃癌根治術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者淋巴結(jié)清掃效果、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及生活質(zhì)量。①淋巴結(jié)清掃效果：記錄患者手術(shù)過程中清掃出的淋巴結(jié)個數(shù)。②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：術(shù)后隨訪6個月，記錄患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率=淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。③生活質(zhì)量：于術(shù)前、術(shù)后6個月，以生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）評估。量表共計74條目，4個維度（心理、軀體、社會功能與物質(zhì)狀態(tài)），以5級評分（1～5分），各維度最終評分=（維度總分-最低分）×100/滿分，評分0～100分，評分高則生活質(zhì)量高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組淋巴結(jié)清掃效果與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對比

觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

2.2 兩組生活質(zhì)量對比

術(shù)前，兩組GQOLI-74內(nèi)心理、軀體、社會功能與物質(zhì)狀態(tài)評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后6個月，兩組GQOLI-74內(nèi)心理、軀體、社會功能與物質(zhì)狀態(tài)評分均升高，且觀察組GQOLI-74內(nèi)各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

3 討論

胃癌在臨床具有較高的發(fā)病率與病死率，給廣大患者生命健康造成嚴(yán)重威脅。近年，由于人們生活方式的改變，促使該病的發(fā)病率逐年上升。早期胃癌癥狀尚不明顯，患者易忽視與該病的有關(guān)臨床癥狀，繼而導(dǎo)致多數(shù)患者經(jīng)臨床診治時已發(fā)展成AGC，而此時期的癌組織已入侵到黏膜下層，預(yù)后較差。因此，對此類患者施行盡早診斷，并指導(dǎo)臨床施以個體化、針對性的治療，對于確保患者的身心健康至關(guān)重要。

腹腔鏡遠(yuǎn)端D2胃癌根治術(shù)為現(xiàn)階段臨床診治AGC的首選措施，在腹腔鏡幫助下進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃，可提高淋巴結(jié)清掃的準(zhǔn)確率。然而，尚需注意的是，相較于既往的開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)無法對病變組織予以直接的接觸，對病灶的定位難度較大，加之該手術(shù)對于較小的淋巴結(jié)肉眼辨識度不高，易造成遺漏，從而導(dǎo)致手術(shù)淋巴結(jié)清掃效果較差。因此，在施行腹腔鏡手術(shù)治療時開展淋巴結(jié)示蹤，在提升手術(shù)效果、改善患者預(yù)后中意義重大。

本研究結(jié)果顯示，觀察組平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對照組（＜0.05），提示腹腔鏡技術(shù)+納米炭示蹤技術(shù)在AGC患者淋巴結(jié)清掃中效果確切，可有效增強(qiáng)淋巴結(jié)清掃效果。分析原因認(rèn)為納米炭示蹤技術(shù)將聚集于血管、神經(jīng)的淋巴結(jié)進(jìn)行標(biāo)記，以此確保術(shù)者可在術(shù)中迅速探尋到微小淋巴結(jié)，能夠顯著的防止對非轉(zhuǎn)移部位構(gòu)成損害，確保手術(shù)可順利進(jìn)行，保障手術(shù)效果。同時，納米炭示蹤技術(shù)注射到病變區(qū)域的周圍后，能夠觀察到黑色斑點行走情況，將區(qū)域淋巴染色成黑色，以此更為有效的將淋巴結(jié)顯示出來，從而提高淋巴結(jié)清掃效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較對照組低，說明腹腔鏡技術(shù)+納米炭示蹤技術(shù)能夠增強(qiáng)淋巴結(jié)清除效果，降低術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，但兩組數(shù)據(jù)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），可能與觀察時間較短有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組GQOLI-74內(nèi)心理、軀體、社會功能與物質(zhì)狀態(tài)評分均升高，且觀察組GQOLI-74內(nèi)各維度評分均高于對照組（＜0.05），提示腹腔鏡技術(shù)+納米炭示蹤技術(shù)可有效改善AGC患者的生活質(zhì)量。其原因為，納米炭示蹤技術(shù)幾乎不進(jìn)入人體血管，且在進(jìn)入淋巴管后能夠快速的被巨噬細(xì)胞吞噬，達(dá)到實現(xiàn)快速染色的效果，從而縮短手術(shù)醫(yī)師對于淋巴結(jié)的尋找時間，提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)性，減輕對四周正常組織的損害，繼而進(jìn)一步的提高淋巴結(jié)的清除效果，使得患者術(shù)后可盡快的恢復(fù)正常生活，顯著提高其生活質(zhì)量。此外，還需值得注意的是，本研究還存在納入樣本量較少等不足，可能會對本試驗結(jié)果的可信度構(gòu)成一定的影響。因此，臨床還需不斷完善試驗設(shè)計，擴(kuò)大樣本量的納入，以此深入了解腹腔鏡技術(shù)+納米炭示蹤技術(shù)在AGC患者淋巴結(jié)清除中的應(yīng)用效果，旨在為臨床治療此類患者提供更為合理有效的治療手段，提高手術(shù)成功率，以保障患者身心健康，促使其獲得優(yōu)良的預(yù)后。

綜上所述，腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合納米炭示蹤技術(shù)應(yīng)用于AGC患者治療，可有效增強(qiáng)淋巴結(jié)清掃效果，顯著提高患者生活質(zhì)量，臨床治療效果顯著，值得臨床應(yīng)用。