孕期展開盆底肌康復訓練對促進產(chǎn)后盆底恢復的臨床觀察

祝煥蕊

（德州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 德州， 253000）

1正常情況下，腹腔壓力會將女性子宮推向骶骨和尾骨，而妊娠期間隨胎兒體質(zhì)量增加、子宮增大，會導致腹腔壓力將子宮推向陰道，機械性壓迫盆底肌肉，導致盆底肌肉松弛。性激素水平的變化會對產(chǎn)婦膠原纖維代謝產(chǎn)生影響，促進盆底承托、括約功能下降，故容易出現(xiàn)盆底障礙性疾病。分娩過程中盆底肌肉、筋膜等組織會出現(xiàn)直接機械損傷，還可能出現(xiàn)會陰部撕裂或部分神經(jīng)損傷情況，降低盆底肌力，對盆底肌肉的支持與性功能造成間接影響。妊娠、分娩均會過度牽拉盆腔肌肉，引起骨盆結(jié)構(gòu)變化、陰道拉伸撕裂，進一步導致盆底功能障礙的發(fā)生，出現(xiàn)尿失禁、性功能障礙、盆腔器官脫垂等癥狀，嚴重影響產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康和生活質(zhì)量。因此需要積極防治產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。以往臨床中僅對初產(chǎn)婦進行孕期知識宣教，未能針對盆底功能予以相應的康復訓練。本次研究就孕期開展盆底肌康復訓練的效果進行分析，選取2019年11月～2020年11月在德州市中醫(yī)院建檔的100名初產(chǎn)婦開展研究，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選 取2019年11月～2020年11月 在 德 州 市 中 醫(yī) 院建檔的100名初產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組，每組50名。對照組中，年齡22～34歲，平均年齡（28.46±2.01）歲；孕周17～24周，平均孕周（21.10±1.14）周；體質(zhì)量指數(shù)17.8～28.5 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.89±2.10）kg/m2。觀察組中，年齡23～35歲，平均年齡（28.53±2.06）歲；孕周19～25周，平均孕周（21.16±1.20）周；體質(zhì)量指數(shù)18.0～28.7 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.01±2.15）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。所有初產(chǎn)婦均對本研究知情同意，自愿簽署知情同意書。此次研究已通過德州市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①孕周在16周以上的初產(chǎn)婦；②既往經(jīng)期規(guī)律者；③單胎正常產(chǎn)婦；④基本資料、臨床檢查資料完整者。

排除標準：①合并嚴重內(nèi)外科疾病者；②存在認知或精神障礙者；③文盲；④臟器功能障礙、血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

對照組予以孕期常規(guī)宣教。初產(chǎn)婦定期到德州市中醫(yī)院門診參加孕婦學校，了解孕期知識、分娩相關知識、產(chǎn)后保健知識、新生兒護理知識等內(nèi)容和注意事項，并對初產(chǎn)婦進行飲食、作息、運動等方面的指導。孕期、產(chǎn)后均未進行盆底功能康復訓練。

觀察組在對照組基礎上從孕期16周開始至產(chǎn)后42 d開展盆底肌康復訓練。①孕期瑜伽：教材選用美國婦產(chǎn)科學會（ACOG）推薦的孕期瑜伽26個體式，先向初產(chǎn)婦介紹孕期瑜伽的作用、益處，再告知其適應證、禁忌證與注意事項。訓練時間逐漸增加，直至30 min/次，每次訓練時間控制在45 min內(nèi)，訓練期間注意短暫休息3～5 min。叮囑初產(chǎn)婦在每次訓練前排空大小便，護理人員借助視頻對孕期瑜伽26個體式進行逐一講解和示范，確保初產(chǎn)婦的每個瑜伽動作的標準性，提醒初產(chǎn)婦根據(jù)自體呼吸調(diào)節(jié)每個體式的持續(xù)時間，訓練期間可少量飲水，若有不適感出現(xiàn)則立即停止訓練。在孕期瑜伽訓練結(jié)束后與初產(chǎn)婦進行溝通交流，了解其對相關知識和動作的掌握程度，叮囑初產(chǎn)婦回家后進行訓練3～5次/周，集體訓練1次/月，便于現(xiàn)場指導和糾正初產(chǎn)婦的瑜伽訓練時的呼吸和動作。課后由專人通過電話或微信進行追蹤隨訪，了解初產(chǎn)婦在家中的訓練情況。②提臀訓練：指導初產(chǎn)婦先收縮盆底肌，再微微抬起臀部，根據(jù)呼吸頻率收縮腹部及臀部肌肉。③提肛訓練：指導初產(chǎn)婦在站立位下收縮盆底肌并上提，維持5 s后放松肛門，重復進行上述動作12～15 min/次，2～3次/d。④肛提肌訓練：訓練前排空膀胱，在坐位或臥位下進行縮緊肛門陰道動作，對盆底肌肉力量及控尿能力進行訓練。⑤快、慢肌訓練：交替收縮、放松盆底肌各持續(xù)10 s，連續(xù)10 min；再交替收縮、放松盆底肌持續(xù)各60 s，重復3次，2次/d。⑥糾正腹式呼吸：初產(chǎn)婦取去枕平臥位，雙手放于腹部，指導初產(chǎn)婦正確深吸氣，再經(jīng)口呼氣，在呼吸期間指導產(chǎn)婦注意腹部肌肉的收縮。⑦盆底康復儀：在產(chǎn)后7 d，利用神經(jīng)肌肉電生理刺激治療儀進行電刺激治療，治療頻率、脈寬分別為50～80 Hz、200～320 μs，初始電流強度為0 mA，根據(jù)初產(chǎn)婦實際情況對電流進行調(diào)節(jié)，直至60 mA。同時結(jié)合初產(chǎn)婦產(chǎn)后具體情況指導其進行肌纖維強化訓練等生物反饋治療。

1.4 觀察指標

①觀察兩組初產(chǎn)婦的分娩方式[順產(chǎn)（胎兒經(jīng)陰道自然分娩）、剖宮產(chǎn)（在切開腹部的皮膚后，切開子宮，將胎兒取出的術式）]，順產(chǎn)率=順產(chǎn)例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄第二產(chǎn)程時間。

②應用《手測會陰肌力收縮法（GRRUG）》對兩組初產(chǎn)婦孕期干預后、產(chǎn)后3個月時的盆底肌力分級情況進行評估，將盆底肌力分為6個級別，即0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級，其中Ⅲ-Ⅴ級表示盆底肌力正常。正常率=Ⅲ-Ⅴ級例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③運用Oxford肌力評分法評估兩組初產(chǎn)婦孕期干預后、產(chǎn)后3個月時的盆底肌肉張力。其中0分表示肌肉未收縮；1分表示肌肉輕微收縮；2分表示肌肉微弱收縮，但未上提；3分表示肌肉輕微上提或存在壓迫感；4分表示收縮正常；5分則為肌肉強烈收縮，壓迫感強烈。以分值高為優(yōu)勢。

④兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)后隨訪3個月，計算盆底功能障礙性疾?。蚴Ы?、盆腔器官脫垂）發(fā)生情況，發(fā)生率=（尿失禁+盆腔器官脫垂）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩情況比較

觀察組的順產(chǎn)率較對照組更高，第二產(chǎn)程時間比對照組短，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表1。

2.2 兩組的盆底肌力分級情況比較

孕期干預后、產(chǎn)后3個月，觀察組盆底肌力正常率以及盆底肌肉張力評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表2。

2.3 兩組盆底肌肉張力評分比較

孕期干預后、產(chǎn)后3個月，觀察組的盆底肌肉張力評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表3。

2.4 兩組盆底功能障礙性疾病發(fā)生情況比較

觀察組尿失禁、盆腔器官脫垂發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表4。

3 討論

妊娠、分娩是女性盆底障礙性疾病發(fā)生的獨立影響因素，正常情況下，盆底肌肉能夠?qū)⑴璧灼鞴倬S持在正常高度，確保盆腔器官功能正常。妊娠、分娩過程中，為了適應嬰兒的孕育、娩出、后期喂養(yǎng)，產(chǎn)婦體內(nèi)激素水平不斷提高，會改變盆底組織與骨關節(jié)，這種生理性的盆底重塑雖然能夠在一定程度維持盆底支持組織結(jié)構(gòu)的完整性及功能，減緩盆底結(jié)構(gòu)和功能的損害，但是盆底結(jié)構(gòu)重塑超過生理代償功能，仍會對盆底支持組織造成不同程度的損傷，引起盆腔臟器正常解剖位置改變，對臟器功能造成損害，進而會導致盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。同時妊娠、分娩不僅會影響盆底?、裥屠w維收縮功能，還會損害Ⅱ型肌纖維功能，減少Ⅱ型肌纖維的募集以及肌肉纖維化、退行性改變，導致在腹壓增高時無法產(chǎn)生有力的收縮，減弱盆底組織功能，且此種盆底功能的下降同分娩方式無較大關聯(lián)。

臨床中通常僅對產(chǎn)婦進行產(chǎn)前常規(guī)宣教，或是在產(chǎn)后42 d為產(chǎn)婦提供盆底康復訓練的指導干預，不能有效預防盆底功能障礙性疾病的發(fā)生，不利于產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的盡早恢復。此次研究中從初產(chǎn)婦孕期16周后開始進行盆底肌康復訓練直至產(chǎn)后42 d，能夠為初產(chǎn)婦提供持續(xù)、全面的康復指導，有效改善孕期和產(chǎn)后的盆底功能。分析本次研究結(jié)果顯示，同對照組進行比較，觀察組的順產(chǎn)率更高，第二產(chǎn)程時間更短，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），表明孕期盆底肌康復訓練的實施能夠提高順產(chǎn)率，縮短產(chǎn)程時間。分析原因，孕期盆底肌康復訓練能夠增強初產(chǎn)婦盆底肌耐力，對肌肉群進行協(xié)調(diào)，因此可促進初產(chǎn)婦順利分娩。觀察組孕期干預后、產(chǎn)后3個月的盆底肌力分級情況、盆底肌肉張力評分均高于對照組，而尿失禁、盆腔器官脫垂發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），提示孕期盆底肌康復訓練能夠減緩妊娠、分娩時的盆底功能損傷，提高肛提肌功能、盆底肌肉力量和張力，因此能夠減少盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。在孕期盆底肌康復訓練中，孕期瑜伽能提高初產(chǎn)婦的盆底肌神經(jīng)敏感性，提高其自主控制形成盆底肌收縮的條件，對肛周肌肉進行鍛煉，促進肌肉柔韌性和收縮性增強，因此可恢復盆底肌張力。提臀訓練、提肛訓練、快慢肌訓練可鍛煉產(chǎn)婦盆底肌肉能力，提升初產(chǎn)婦的控尿能力，有助于括約肌功能的改善。糾正腹式呼吸有助于初產(chǎn)婦控制腹部壓力，預防尿失禁的發(fā)生。利用盆底康復儀進行電生理刺激能夠提升初產(chǎn)婦局部興奮性，強化盆底肌群，恢復部分因受壓所致的神經(jīng)和相關肌肉功能障礙的盆底，且電刺激可促進尿道外括約肌收縮，有利于增強膀胱儲尿功能以及控尿功能，還可增加膀胱容量。通過生物反饋治療可使初產(chǎn)婦形成條件反射，良好地控制盆底肌肉收縮，因此有利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復。但是在臨床實際工作中，開展盆底肌康復訓練時還應注意初產(chǎn)婦的身體狀況，合理控制訓練頻率、強度。

綜上所述，孕期盆底肌康復訓練對于產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能恢復具有良好的促進作用，可起到預防盆底功能障礙性疾病的作用。