基于同伴互助學(xué)習(xí)法的分級(jí)護(hù)理對(duì)慢性精神分裂癥患者依從性、社會(huì)功能與日常生活能力的影響

詹文馨

（大連市金州區(qū)第四人民醫(yī)院精神科，遼寧 大連， 116100）

慢性精神分裂癥具有病程持續(xù)、慢性進(jìn)展等疾病特征，患者素有多疑、多懼、敏感等癥狀表現(xiàn)，或可逐步進(jìn)展為妄想，并伴感知、幻覺綜合障礙，嚴(yán)重時(shí)甚至有自傷或傷及他人的行為，不僅會(huì)對(duì)自身身心健康造成嚴(yán)重影響，也給看護(hù)者或家人帶來巨大的精神壓力。目前臨床對(duì)慢性精神分裂癥患者依然是采取以藥物為主的治療方法，并無其他特異治療手段，且接受藥物治療的患者仍有較高的復(fù)發(fā)率?；诖?，本研究從護(hù)理角度著手，期望可以通過藥物治療聯(lián)合同伴互助學(xué)習(xí)的分級(jí)護(hù)理方法護(hù)理干預(yù)，幫助患者改善其日常生活能力，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月～2020年7月在大連市金州區(qū)第四人民醫(yī)院診斷為慢性精神分裂癥的92例患者作為研究對(duì)象，按照拋硬幣法隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組46例。對(duì)照組中，男24例、女22例；年齡22～51歲，平均年齡（37.81±2.27）歲；患病時(shí)間3～10年，平均患病時(shí)間（6.73±1.35）年。干預(yù)組中，男25例、女21例；年齡23～54歲，平均年齡（38.91±3.16）歲；患病時(shí)間4～10歲，平均患病時(shí)間（6.94±1.15）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。本試驗(yàn)已由大連市金州區(qū)第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)準(zhǔn)許開展，且患者家屬均知情、同意參與并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程時(shí)間＞5年；③近3個(gè)月內(nèi)病情穩(wěn)定，處于康復(fù)期；④溝通能力良好；⑤近2個(gè)月并無藥物調(diào)整；⑥陽性精神癥狀基本消失，主要有陰性癥狀表現(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因某種軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙；②腦器質(zhì)性精神障礙；③伴焦慮、抑郁等其他類型的精神障礙；④缺乏自制力。

1.3 方法

所有入組患者均維持相同藥物治療，口服奧氮平（生產(chǎn)企業(yè)：浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143292，規(guī)格：10 mg/片），1次/d，10 mg/次，4周為1個(gè)療程。在此基礎(chǔ)上，對(duì)兩組患者再采取不同的護(hù)理措施。

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理方法。①進(jìn)行日常自理能力的訓(xùn)練，于康復(fù)中心訓(xùn)練廳完成集體訓(xùn)練，主管護(hù)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督促，向患者示范演練，如做家務(wù)、打電話、購物、疊被褥、穿脫衣等。②督促患者料理好個(gè)人的生活，例如定時(shí)起床、洗漱、做好個(gè)人衛(wèi)生、飯前與便后的洗手、飯后刷碗、睡前泡腳、勤剪指甲等，可以先從簡(jiǎn)單的內(nèi)容做起，并對(duì)表現(xiàn)較好者予以獎(jiǎng)勵(lì)，以此來幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提高自身生活自理的能力。③鼓勵(lì)患者參與力所能及的工作，如幫助工作人員清潔室內(nèi)衛(wèi)生、管理室外花木、幫助澆水、除草等。

干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以基于同伴互助學(xué)習(xí)的分級(jí)護(hù)理措施，具體如下。①分組。通過對(duì)患者資料的搜集，結(jié)合其愛好、性格等綜合因素有目的性地劃歸組別，2人/組；在這一過程中，通過分析、討論環(huán)節(jié)，設(shè)計(jì)合理且可行的執(zhí)行方案，明確為患者提供的護(hù)理內(nèi)容和操作可行性；護(hù)理工作者自身也要積極、系統(tǒng)學(xué)習(xí)慢性精神分裂癥有關(guān)常識(shí)與基本知識(shí)，為之后的練習(xí)奠定基礎(chǔ)。②模擬練習(xí)。以5人組模擬練習(xí)和“1對(duì)1”模擬練習(xí)相結(jié)合的方法，每組成員在模擬練習(xí)時(shí)，另外1組成員則對(duì)其練習(xí)情況進(jìn)行觀摩，指出問題，組員之間相互糾正，共同促進(jìn)學(xué)習(xí)；或擬訂每周某天的上午作為工具性自理能力訓(xùn)練時(shí)間，每周某天的上午作為軀體性自理能力訓(xùn)練時(shí)間，練習(xí)時(shí)間為10～15 min/次；主管護(hù)師負(fù)責(zé)督促與指導(dǎo)，必要時(shí)進(jìn)行手把手示范演練。③作業(yè)布置。充分利用空閑時(shí)間觀看視頻，并指導(dǎo)小組成員之間互相指導(dǎo)和監(jiān)督，完成作業(yè)，指出問題所在，熟練掌握的成員應(yīng)擔(dān)負(fù)起對(duì)未熟練掌握成員的指導(dǎo)工作。④積極采取激勵(lì)性舉措。通過觀察，發(fā)現(xiàn)慢性精神分裂癥患者康復(fù)護(hù)理過程中主要有如下表現(xiàn)：一是否認(rèn)病情，伴隨各種消極情緒，如自卑、孤僻、易激怒和焦慮等，很多患者無法正視自己的親朋好友，面對(duì)詢問，害怕被歧視，因此產(chǎn)生一系列的消極情緒，這也是患者在康復(fù)過程中面臨的主要阻礙；二是交往生疏和困難，由于長時(shí)間住院接受封閉治療，使患者正常社會(huì)化過程被打斷，再加上受到疾病癥狀、藥物使用不良反應(yīng)、環(huán)境等方面的影響，在社會(huì)交往關(guān)系的建立上有一定困難，對(duì)此除了要予以患者口頭的表揚(yáng)外，也要安排一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，促使大家能夠自愿相互合作、提高學(xué)習(xí)熱情。⑤分級(jí)護(hù)理?；谕榛ブ鷮W(xué)習(xí)方法下，將分級(jí)護(hù)理貫徹落實(shí)于全程，根據(jù)日常生活能量表的內(nèi)容展開護(hù)理方案：a.對(duì)患者基礎(chǔ)生活自理能力的練習(xí)劃分流程，包括工具性的生活自理能力流程，如購物、打電話等，分批組織患者幫助工作人員分發(fā)飯菜等，做家務(wù)（如幫忙打掃病房的室內(nèi)衛(wèi)生、整理自己的床鋪等）、洗衣服、情景模擬乘坐公交車、用藥等；b.軀體性的生活自理能力訓(xùn)練，包括穿脫衣物、上廁所、進(jìn)食、梳洗和洗澡等，具體分級(jí)方法是第1～2周練習(xí)簡(jiǎn)單的刷牙洗衣等，第3～4周練習(xí)自主進(jìn)食、購物等，第5～6周練習(xí)穿脫衣物、備餐等，第7～8周練習(xí)打掃衛(wèi)生等，第9～10周練習(xí)梳頭、鋪設(shè)床單被罩等，第11～12周練習(xí)打電話、如廁等，第13～14周練習(xí)洗澡、用藥的指導(dǎo)等，第15～16周練習(xí)模擬乘車等行為，第17～18周練習(xí)自己疊衣服等，第19～20周練習(xí)自己歸置個(gè)人物品、處理經(jīng)濟(jì)問題等，第21～24周為鞏固階段，該階段可以實(shí)施綜合護(hù)理，就患者個(gè)體未完全掌握的薄弱之處，依然采取基于同伴互助學(xué)習(xí)方法展開鞏固和強(qiáng)化，如加強(qiáng)社會(huì)技能訓(xùn)練、同伴之間相互介紹自己的姓名、年齡、職業(yè)、住址和家庭成員等，背對(duì)背畫圖，兩人配合，一人照其所持圖畫進(jìn)行口頭的指揮，另一人則進(jìn)行圖畫，不允許提問和回頭，限時(shí)2 min，圖畫完成后將所做圖畫與原圖畫進(jìn)行比照，通過這樣的游戲來學(xué)會(huì)與人交際、團(tuán)隊(duì)的配合。也可通過與其他同伴互助學(xué)習(xí)方法，如用“我是”來造句，限時(shí)1 min，在此限時(shí)內(nèi)盡量使用多種不同內(nèi)容來造句子，增強(qiáng)對(duì)彼此之間的了解，從而提高患者語言表達(dá)能力。

1.4 觀察指標(biāo)

①入院后1年的護(hù)理依從性調(diào)查，包括完全依從（可以主動(dòng)配合臨床施護(hù)并堅(jiān)持用藥）、部分依從（能夠配合臨床施護(hù)并能在督促之下堅(jiān)持用藥）、不依從（可配合臨床施護(hù)、但仍不愿意用藥）。依從性=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②采用社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）評(píng)估社會(huì)功能情況。該評(píng)價(jià)量表共計(jì)10項(xiàng)內(nèi)容，包括職業(yè)與工作、婚姻職能、社會(huì)性退縮、家庭外的社會(huì)活動(dòng)、家庭活動(dòng)較少、家庭職能、個(gè)人生活自理、對(duì)外界的關(guān)心與興趣、責(zé)任心與計(jì)劃性。以3級(jí)法評(píng)分，0分代表沒有異常或只有一些會(huì)引起抱怨的輕微缺陷；1分是指明確尚存功能缺陷；2分代表存在嚴(yán)重的功能缺陷。分值越高，代表患者社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重。

③采用日常生活能力使用日常生活能力量表（ADL）評(píng)估，量表總分100分。評(píng)分結(jié)果分成4個(gè)等級(jí)，具體如下，0級(jí)：生活可自理，100分，日常生活活動(dòng)能力良好，無需他人幫助；Ⅰ級(jí)：有輕度功能障礙，61～99分，可獨(dú)立完成一部分日?；顒?dòng)，但尚需一定幫助；Ⅱ級(jí)：存在中度功能障礙，41～60分，需很大幫助才可完成日常生活活動(dòng)；Ⅲ級(jí)：有重度功能障礙，≤40分，日常生活活動(dòng)的大部分都無法完成，或需他人完全照料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理依從性比較

干預(yù)組患者護(hù)理依從性91.30%高于對(duì)照組69.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者SDSS評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組患者的SDSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者SDSS評(píng)分均降低，且干預(yù)組SDSS評(píng)分較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者ADL評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組患者ADL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者ADL評(píng)分均升高，且干預(yù)組ADL評(píng)分較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表3。

3 討論

慢性精神分裂癥患者臨床治療、護(hù)理配合度低已經(jīng)是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，這樣會(huì)對(duì)患者治療效果造成影響，加之患者對(duì)藥物治療重要性認(rèn)識(shí)不足、缺乏自制能力等，導(dǎo)致患者臨床配合度不高。因此，探索有效的護(hù)理方案具有重要意義。

本研究采取基于同伴互助學(xué)習(xí)的分級(jí)護(hù)理方法，主要是通過有目的的小組活動(dòng)與同伴之間的互動(dòng)，幫助小組同伴共同參與集體活動(dòng)，從中獲得小組經(jīng)驗(yàn)，學(xué)會(huì)處理人和人之間以及人和環(huán)境之間的問題，以行為上的改變來開發(fā)個(gè)人潛能，獲得個(gè)人成長，恢復(fù)并發(fā)展個(gè)人能力。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)組患者護(hù)理依從性91.30%高于對(duì)照組69.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），分析原因是同伴互助學(xué)習(xí)方法是通過匹配適合度高的伙伴，通過相互幫助來獲取最終學(xué)習(xí)成果的一種方法，基于同伴互助式的護(hù)理方法的目的是通過與病友之間的溝通、交流、互相鼓勵(lì)和促進(jìn)，調(diào)動(dòng)治療的積極性、提高治療欲望，從而提高臨床配合度。在患者與家屬通過積極的參與、認(rèn)真受教、與病友的討論后，意識(shí)到疾病嚴(yán)重性，可互相督促訓(xùn)練行為、用藥行為等，促進(jìn)其遵醫(yī)行為，也有利于精神癥狀的控制。

SDSS是對(duì)患者社會(huì)功能缺陷進(jìn)行篩選的一種量表，可以反映出患者在某些社會(huì)功能方面的不足，長時(shí)間住院的慢性精神分裂癥患者在衣、食、住、行方面都是由工作人員統(tǒng)一安排，由此造成與社會(huì)的脫節(jié)，社會(huì)適應(yīng)性不良，往往會(huì)導(dǎo)致其情感淡漠、行為上有退縮等表現(xiàn)，究其根本，不排除是受到疾病影響，但和醫(yī)院住院環(huán)境和常規(guī)看護(hù)管理方法有關(guān)。本研究結(jié)果表明，護(hù)理后干預(yù)組患者SDSS評(píng)分較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），可見通過基于同伴互助學(xué)習(xí)的分級(jí)護(hù)理方法，改變了原來刻板的生活、豐富了日?；顒?dòng)，有利于改善患者的人際交往能力。

最后，本研究通過比較兩組患者的ADL發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后，干預(yù)組患者ADL評(píng)分與對(duì)照組相比更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。對(duì)原因進(jìn)行分析，基于同伴互助學(xué)習(xí)的分級(jí)護(hù)理，使患者在原來常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了對(duì)技能學(xué)習(xí)的分級(jí)和系統(tǒng)化，通過漸進(jìn)性、過渡性的日常生活自理能力訓(xùn)練，以小組為單位，基于同伴的互助，小組成員生活技能皆會(huì)有所改善，小組成員互為啟發(fā)、監(jiān)督和補(bǔ)充，最終共同完成學(xué)習(xí)任務(wù)。結(jié)合本研究結(jié)果，這也表示基于同伴互助的分級(jí)護(hù)理方法是一種可行性較高的護(hù)理策略，有利于通過病友間的督促、幫助，在循序漸進(jìn)的過程當(dāng)中逐漸提高生活自理能力。

由此可見，通過基于同伴互助學(xué)習(xí)的分級(jí)護(hù)理方法的實(shí)施，患者在與同伴之間的交流、積極參與中產(chǎn)生一定心理效應(yīng)，繼而實(shí)現(xiàn)對(duì)自我情緒的調(diào)節(jié)，讓情緒高昂的患者帶動(dòng)那些情緒低沉的、總是緊張不安的患者參與護(hù)理活動(dòng)，使其充分得到精神的放松，沉浸于歡樂的氣氛下，有益于消除由緊張、煩惱而帶來的諸多不良情緒。在同伴式的互助學(xué)習(xí)中，患者與患者之間、患者與工作人員之間的交往增多、加深，也能通過各項(xiàng)活動(dòng)的開展使之學(xué)會(huì)懂禮貌、友好待人的禮儀，能喚起對(duì)院外生活的美好回憶，從而提高生活興趣、延緩精神衰退。在分級(jí)護(hù)理之下，逐漸根據(jù)級(jí)別實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容，在患者每取得了一點(diǎn)進(jìn)步時(shí)，護(hù)士予以及時(shí)的鼓勵(lì)，指導(dǎo)其掌握更多、更進(jìn)一步的社交技能與生活技能，有利于患者充分感受到被呵護(hù)、關(guān)懷，增強(qiáng)其自信心，緩解心理壓力，最終改善病情。

綜上所述，基于同伴互助學(xué)習(xí)法的分級(jí)護(hù)理措施在慢性精神分裂癥中實(shí)施應(yīng)用，對(duì)其疾病癥狀、臨床配合度及日常生活能力皆有積極影響。