自發(fā)性異期復合妊娠一例報告

陳暢乾

(南方醫(yī)科大學附屬珠海醫(yī)院，珠海 519000)

一、病例資料

已婚未育女性，34歲，因“生化妊娠2次，確認妊娠2天”于2020年7月25日就診于我院婦科門診。

患者G5P0A4(2007年人工流產1次，2019年9月、2020年2月各生化妊娠1次，2020年4月因左側異位妊娠于我院行藥物殺胚治療)。2020年5月因反復生化妊娠行宮腔鏡檢查示宮腔形態(tài)正常，CD38、CD138陰性。平素月經規(guī)律，月經量少，末次月經(LMP)2020年6月14日，4 d凈；7月11日無誘因出現(xiàn)陰道少量出血，3 d凈；7月23日自測尿妊娠陽性。

2020年7月25日就診我院門診查血HCG 4 619 U/L、孕酮(P)37.78 nmol/l、雌二醇(E2)689.96 pmol/L；陰道彩超：子宮大小5.2 cm×3.8 cm×4.7 cm，子宮內膜厚0.8 cm，未見孕囊結構，右卵巢內見非純囊腔1.7 cm×1.4 cm。7月28日因“停經1+月，下腹隱痛3+小時”就診，查血HCG 7 871 U/L、P 62.71 nmol/L、E21 115.68 pmol/L；陰道彩超：子宮大小5.0 cm×4.1 cm×4.2 cm，子宮內膜中等厚0.8 cm，宮內未見胎囊，子宮左側探及一大小約1.4 cm×1.1 cm×1.0 cm不均質區(qū)，后穹隆積液1.4 cm。醫(yī)生告知異位妊娠可能，因個人原因未住院治療。

2020年7月29日22：00pm因腹痛明顯就診，彩超提示子宮左側不均質包塊，大小約2.6 cm×3.2 cm，盆腔積液3.4 cm，考慮異位妊娠破裂可能，行腹腔鏡探查。術中見盆腔積血約600 ml，清除積血后見子宮稍大、質軟，雙側輸卵管外觀未見異常，左側卵巢見一妊娠組織破裂并活動性出血；清除左卵巢妊娠組織并重塑卵巢，術后病理回報見絨毛組織。7月29日術前HCG 8 645 U/L；7月31日復查HCG 1 608 U/L；8月5日復查HCG 351 U/L；8月11日復查HCG 6 549 U/L，彩超提示宮內液性暗區(qū)；8月14日復查HCG 21 645 U/L；8月16日血HCG 41 434 U/L、P 47.95 nmol/L、E22 789.2 pmol/L，彩超示宮內妊娠囊大小約1.6 cm×0.8 cm×1.7 cm，可見卵黃囊及胚芽回聲，胎芽長約0.3 cm，可見較微弱原始心管搏動?？紤]宮內早孕、孕6+周，予黃體酮膠囊、烯丙雌醇片口服維持黃體功能。8月20日查血HCG 90 680 U/L、P 46.96 nmol/L、E24 866.42 pmol/L；彩超示妊娠囊大小約2.5 cm×2.1 cm×2.3 cm，可見卵黃囊及胚芽回聲，胎芽長約0.7 cm，可見原始心管搏動，提示宮內早孕見胎心、孕7+周。繼續(xù)用藥維持黃體功能至孕12周。

孕12周頸后透明帶掃描(NT)正常。2021年3月27日因臀位剖宮產一女嬰。

二、討論

復合妊娠是宮內妊娠合并宮外妊娠的一種疾病，自然受孕狀態(tài)下的復合妊娠率極低，約為1/30 000～1/7 000[1]，由于其臨床癥狀無特異性，因而漏診率較高。隨著盆腔炎性疾病、人工流產增多，以及輔助生殖技術的應用等因素，復合妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢。

復合妊娠根據宮內外胚胎著床時間的不同分為同期復合妊娠和異期復合妊娠。同期復合妊娠是指同時排出兩個卵母細胞分別受精后著床于宮內宮外不同的位置，或者排出一個卵母細胞后形成一個受精卵后分裂成兩個卵裂球，分別著床于宮內和宮外。異期復合妊娠大多認為是受精卵在宮內著床后，隨著妊娠的進展，滋養(yǎng)層細胞產生大量HCG有可能促進卵泡發(fā)育而排卵，精子通過宮腔包蛻膜與壁蛻膜之間進入輸卵管。一旦受精，由于妊娠期輸卵管蠕動減少減弱，受精卵易著床于輸卵管，造成宮內宮外異位妊娠，但非常罕見。因此復合妊娠往往是宮內較早出現(xiàn)孕囊結構，宮外包塊或孕囊較晚出現(xiàn)，因此出現(xiàn)了臨床漏診的“窗口期”，同時由于超聲醫(yī)生或婦科醫(yī)生的思維慣性，一旦見到宮內孕囊確診宮內孕后而往往忽視了宮外的情況。宮外妊娠常見于輸卵管，其他好發(fā)部位包括宮頸、剖宮產疤痕憩室、卵巢、盆腔[2]、腹腔[3]。但仍有對于雙側輸卵管切除術后復合妊娠的報道[4]。臨床上以同期復合妊娠常見，異期復合妊娠也以宮內妊娠在先，后為宮外妊娠，尚未見胚胎先宮外著床后宮內著床的異期復合妊娠的報道。本病例是卵巢妊娠破裂出血后行手術治療后2周發(fā)現(xiàn)宮內妊娠。

本病例停經41 d時，血清HCG 4 619 U/L，彩超提示宮內未見孕囊，考慮異位妊娠可能性極大；44 d時，血清HCG 7 871 U/L，B超于左附件區(qū)見包塊，考慮為異位妊娠；停經45 d時因急劇腹痛、腹腔內出血行腹腔鏡下左卵巢妊娠組織清除，術后病理支持異位妊娠；術后一周HCG下降明顯，然而術后2周HCG明顯上升，彩超提示宮內妊娠，因而診斷異期復合妊娠。

經陰道彩超診斷復合妊娠的準確率可達94%。本病例術前多次彩超宮內未見妊娠囊，超聲漏診宮內妊娠的可能性極低，因此基本認為本病例宮外妊娠的時間早于宮內妊娠。原因可能是在一個排卵間期出現(xiàn)了2次卵泡波(早卵泡期和黃體期各出現(xiàn)了一波卵泡募集)，第一波卵泡募集后排卵并受精，由于妊娠使血清HCG上升，激發(fā)黃體生成素，使第2波卵泡募集優(yōu)勢化后排卵，從而出現(xiàn)兩次妊娠著床，但著床不在同一位置，因而出現(xiàn)了卵巢妊娠后復合宮內妊娠的異期復合妊娠。關于卵泡募集傳統(tǒng)觀念認為只存在卵泡期的單個卵泡募集波，因此宮內宮外復合妊娠基本同時著床，由于宮內環(huán)境良好，所以宮內妊娠較宮外妊娠更早得以診斷。但是隨著研究的深入，目前認為在兩個排卵間期可能存在2～3個卵泡波[5]，分別發(fā)生在排卵后、黃體中-晚期、卵泡早期。雖然存在2～3個卵泡波，但只有早卵泡期的卵泡募集具有排卵功能，而其他時間的卵泡波需要藥物干預才能形成成熟卵泡。推測本例患者第1次卵泡波的募集自然狀態(tài)下形成排卵受精，由于輸卵管因素，使受精卵著床于卵巢，而第2次卵泡募集波可能是由于妊娠后的高HCG水平促進了卵泡優(yōu)勢化及排卵。

卵巢妊娠作為異位妊娠的一種罕見形式，發(fā)生率極低，自然受孕后的發(fā)生率為1/6 000～1/2 000[6]。本例患者自發(fā)性卵巢妊娠，可能的原因是既往異位妊娠行藥物保守治療(提示可能存在輸卵管通而不暢)，第一波卵泡排卵后的受精卵著床于宮外；其次患者2次生化妊娠病史，提示患者平素存在卵巢排卵障礙，這與研究認為卵巢妊娠與各種卵巢排卵障礙有關[7]相一致。卵巢妊娠由于卵巢血運豐富，卵巢表面無肌性組織，因而較早出現(xiàn)破裂出血，而且出血多嚴重者危及生命，因而患者在妊娠早期以急性腹痛就診。

目前對于復合妊娠的治療主要是根據患者的生育要求。若患者有生育意愿，一般都不愿意放棄宮內妊娠，因而對于復合妊娠以手術治療為主，盡可能保持宮內妊娠，去除異位妊娠病灶[8]。關于復合妊娠，多數(shù)學者認為手術去除病灶后會增加宮內妊娠早期流產率，但也有學者認為復合妊娠的治療并不增加早期胎兒宮內死亡的概率[9-10]，但輸卵管間質部的妊娠治療會增加早期流產率，可能與間質部血供較豐富臨近宮內孕囊有關。由于復合妊娠發(fā)生率低，多數(shù)為臨床病例報告或回顧性研究，對復合妊娠治療后的妊娠結局缺乏高質量的循證醫(yī)學證據。本病例經過了手術治療宮外妊娠病灶，后期通過維持黃體功能讓宮內妊娠得以繼續(xù)，并足月剖宮產一女嬰。這與研究認為孕期接受腹腔鏡手術未發(fā)現(xiàn)遠期不良結局[11]相一致。