中期妊娠引產(chǎn)清宮后胚物殘留致“動(dòng)靜脈瘺”兩例探討

楊潤(rùn)喬，鄧姍

(1.盤(pán)錦市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，盤(pán)錦 124010；2，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心，國(guó)家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100730)

病例1患者女，35歲，孕3產(chǎn)1(G3P1)，因“中期妊娠引產(chǎn)后5月余，發(fā)現(xiàn)宮腔占位4月”于2021年12月10日入住北京協(xié)和醫(yī)院。

初潮12歲，既往月經(jīng)不規(guī)律，5 d/30～90 d，量中，無(wú)痛經(jīng)。2009年自然受孕人工流產(chǎn)1次；2015年因繼發(fā)不孕行宮腹腔鏡手術(shù)，見(jiàn)宮腔兩側(cè)壁中下段內(nèi)聚，行粘連分離術(shù)；2018年 因巨大兒剖宮產(chǎn)1次。

2021年7月1日自然妊娠后孕18周時(shí)發(fā)生難免流產(chǎn)行引產(chǎn)術(shù)+清宮術(shù)，術(shù)后陰道出血3周，量不多；術(shù)后6周余(2021年8月19日)外院復(fù)查超聲示宮腔內(nèi)異?；芈?.3 cm×3.4 cm、子宮肌壁間血流豐富(局部動(dòng)靜脈瘺？)，考慮出血風(fēng)險(xiǎn)大，建議咨詢栓塞的必要性；術(shù)后8周左右(2021年8月30日)就診于北京協(xié)和醫(yī)院，查血激素水平：卵泡刺激素(FSH)6.17 U/L、黃體生成素(LH)4.80 U/L、雌二醇(E2)106.43 pmol/L、孕酮(P)<0.25 nmol/L、β-HCG 1.43 U/L。給予口服優(yōu)思悅1個(gè)周期，同時(shí)加用生化顆粒、益母草顆粒。優(yōu)思悅撤退性出血后(2021年10月11日)外院復(fù)查彩超：宮腔內(nèi)異?；芈?.4 cm×0.7 cm，與子宮后壁分界欠清，宮腔下段索條狀強(qiáng)回聲寬0.7 cm。2021年10月15日開(kāi)始口服芬嗎通2/10(早紅片，晚黃片)×14 d。2021年11月5日再次月經(jīng)后復(fù)查經(jīng)陰道超聲(圖1A、B)：內(nèi)膜厚約0.6 cm，回聲不均，內(nèi)見(jiàn)多處點(diǎn)條狀強(qiáng)回聲，較大者直徑約0.2 cm，后伴彗星尾；宮腔內(nèi)見(jiàn)中低回聲，大小0.8 cm×0.4 cm，形態(tài)規(guī)則，邊界清；彩色多普勒血流顯像(CDFI)未見(jiàn)明確血流信號(hào)，子宮肌層回聲均。2021年11月15日口服地屈孕酮10 mg bid×10 d，停藥于2021年11月29日出現(xiàn)撤退性出血，持續(xù)4 d，量中等，無(wú)痛經(jīng)。2021年12月7日我院復(fù)查經(jīng)陰道超聲(圖1C、D)：內(nèi)膜厚約0.6 cm，回聲不均，宮腔及內(nèi)膜處見(jiàn)多處點(diǎn)條狀強(qiáng)回聲，周?chē)?jiàn)少許無(wú)回聲，較大強(qiáng)回聲0.4 cm×0.2 cm；宮腔下段見(jiàn)無(wú)回聲，1.1 cm×0.5 cm；子宮肌層回聲尚均?？紤]宮腔內(nèi)疑似“動(dòng)靜脈瘺”的占位組織雖明顯縮小，血流信號(hào)也消退，但宮腔內(nèi)始終有異常回聲，性質(zhì)不明，患者仍有生育要求，行宮腔鏡檢查是合理的。

2021年12月13日宮腔鏡術(shù)中(圖1E、F)見(jiàn)宮腔深7.5 cm，中下段略內(nèi)聚，宮底及后壁見(jiàn)片狀疏松淡黃色組織，采用宮腔鏡下刨削器械清除宮腔內(nèi)上述淡黃色組織后，宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)。術(shù)后病理：增殖期子宮內(nèi)膜及平滑肌組織，局部可見(jiàn)退變物，免疫組化CD138+，符合胚物殘留。術(shù)后口服優(yōu)思悅，月經(jīng)規(guī)律來(lái)潮，量中等。

兩次藥物撤退性出血后超聲，A：箭頭示宮腔內(nèi)中低回聲，大小0.8 cm×0.4 cm，CDFI未見(jiàn)明確血流信號(hào)；B：箭頭示宮腔內(nèi)點(diǎn)條狀強(qiáng)回聲，后伴彗星尾。第3次藥物撤退性出血后超聲，C：箭頭示宮腔及內(nèi)膜處見(jiàn)多處點(diǎn)條狀強(qiáng)回聲，周?chē)?jiàn)少許無(wú)回聲；D：箭頭示宮腔下段無(wú)回聲，1.1 cm×0.5 cm。宮腔鏡探查，E：箭頭示少許胚物殘留主要位于宮底后壁，與肌層關(guān)系密切；F：箭頭示前壁對(duì)應(yīng)部位內(nèi)膜光滑，繼發(fā)粘連的風(fēng)險(xiǎn)小。

病例2患者女，28歲，G2P0，因中期引產(chǎn)后近2月、超聲提示“肌層動(dòng)靜脈瘺”來(lái)診。

既往月經(jīng)規(guī)律。2021年9月因“孕12+周，胎兒NT增厚”行藥物引產(chǎn)，9月17日流產(chǎn)，9月18日清宮；清宮術(shù)后出血半月余，因?qū)m腔可疑占位，口服益母草和桂枝茯苓膠囊。2021年10月15日出現(xiàn)陰道流血，前7 d量正常，后淋漓一周。2021年10月29日復(fù)查超聲：宮腔上段至前壁肌層可見(jiàn)3.7 cm×2.6 cm×1.7 cm不均質(zhì)回聲，前壁肌層最薄處0.38 cm，內(nèi)可見(jiàn)豐富血流信號(hào)。予米非司酮25 mg bid × 8 d，期間第3天開(kāi)始出血量似月經(jīng)，淋漓不凈近20 d。2021年11月8日復(fù)查超聲：同部位不均質(zhì)回聲區(qū)3.6 cm×3.3 cm×2.0 cm，前緣幾乎達(dá)漿膜，后緣緊貼宮腔。同期血HCG 4.1 U/L。當(dāng)?shù)乜紤]肌層內(nèi)血流豐富的占位，可能需要子宮動(dòng)脈栓塞治療，建議轉(zhuǎn)診來(lái)至我院。2021年11月14日查盆腔增強(qiáng)MRI(圖2A、B)：子宮前壁下段肌層局限變薄，最薄約0.2 cm；宮腔及子宮前壁周邊及內(nèi)部可見(jiàn)多發(fā)迂曲增粗血管樣流空信號(hào)，宮腔內(nèi)見(jiàn)片狀T1高信號(hào)，盆腔內(nèi)多發(fā)迂曲血管影；盆底血管稍迂曲增粗，雙側(cè)附件區(qū)多發(fā)類圓形T1低T2高信號(hào)，增強(qiáng)未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化。鑒于患者無(wú)活躍出血，予新生化顆粒、益母草、安坤顆粒等藥物保守治療觀察，2021年11月28日月經(jīng)來(lái)潮，前7 d似正常月經(jīng)量，后淋漓不盡持續(xù)20余天，隨后一次月經(jīng)為2022年1月1日，量中，無(wú)明顯痛經(jīng)。2022年1月4日復(fù)查經(jīng)陰道超聲(月經(jīng)第3天)(圖2C、D)：子宮大小5.5 cm×5.2 cm×4.1 cm，內(nèi)膜厚約0.9 cm，回聲不均，肌層回聲欠均，CDFI見(jiàn)肌層內(nèi)較多血流信號(hào)；右后壁見(jiàn)低回聲區(qū)，范圍約1.8 cm×1.4 cm，邊界不清，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI見(jiàn)內(nèi)部及周邊較多條狀血流信號(hào)。給予優(yōu)思悅每天1片口服2周期，月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期3天，此后間斷偶有少許褐色分泌物，較用藥前明顯好轉(zhuǎn)。停用優(yōu)思悅后的末次月經(jīng)為2022年2月27日，3月1日(月經(jīng)第3天)復(fù)查性激素六項(xiàng)：FSH 23.11 U/L、LH 9.83 U/L、E2109.22 pmol/L、PRL 12.25 ng/ml、T 0.325 ng/ml、HCG(-)；2022年3月13日月經(jīng)后經(jīng)陰道超聲復(fù)查(圖2E、F)：子宮大小、形態(tài)正常，內(nèi)膜0.8 cm，宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫塊影像，下段后壁探及約1.4 cm×1.1 cm低回聲區(qū)，邊界欠清，CDFI肌壁間未見(jiàn)異常血流信號(hào)?？紤]局限性腺肌病可能。

引產(chǎn)術(shù)后2月余盆腔增強(qiáng)MRI，A：箭頭示宮腔內(nèi)見(jiàn)片狀T1高信號(hào)，前壁肌層似有浸潤(rùn)；B：箭頭示宮腔內(nèi)見(jiàn)片狀T1高信號(hào)。中成藥保守治療2個(gè)月經(jīng)周期后經(jīng)陰道超聲，C：箭頭示子宮右后壁低回聲區(qū)，范圍約1.8 cm×1.4 cm，邊界不清，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；D：箭頭示CDFI見(jiàn)低回聲區(qū)內(nèi)部及周邊較多條狀血流信號(hào)。兩個(gè)藥物周期后復(fù)查超聲，E：箭頭示宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異常影像；F：箭頭示子宮下段后壁1.4 cm×1.1 cm低回聲區(qū)，邊界欠清，未見(jiàn)異常血流信號(hào)，考慮局限性腺肌病可能。

結(jié)合患者目前檢查結(jié)果來(lái)看，考慮宮腔內(nèi)無(wú)異常占位，但子宮下段后壁低回聲區(qū)性質(zhì)仍不明確，無(wú)法明確鑒別是無(wú)活性的胚物殘留還是局限性腺肌癥。但目前月經(jīng)規(guī)律，無(wú)異常出血，暫不考慮宮腔鏡探查，可停用優(yōu)思悅監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫，觀察排卵情況，并擇期復(fù)查性激素六項(xiàng)(因前期檢查提示有卵巢功能下降)。

討 論

一、胎盤(pán)植入、殘留等造成的動(dòng)靜脈瘺的自然轉(zhuǎn)歸規(guī)律

子宮動(dòng)靜脈畸形(uterine arteriovenous malformations，UAVM)是子宮供血?jiǎng)屿o脈間出現(xiàn)不經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)的異?！岸搪贰钡牟±憩F(xiàn)象，通常伴有血管增生及大量小瘺道形成[1]，組織學(xué)檢查顯示壁內(nèi)動(dòng)脈分支和肌層靜脈叢之間有多個(gè)小的動(dòng)靜脈瘺[2-3]，血液從壓力高的動(dòng)脈血管通過(guò)動(dòng)靜脈瘺道或短路血管直接流入壓力低的靜脈血管，使局部血液循環(huán)阻力顯著下降，導(dǎo)致血流速度明顯加速，血流量異常增大，并隨時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸加重，在瘺口部位局部靜脈顯著曲張，引起繼發(fā)性出血及腹痛等臨床癥狀。該疾病1926年首次由Dubreuil等[4]描述，當(dāng)時(shí)命名為子宮蔓狀動(dòng)脈瘤。其后該疾病被冠以不同的名稱，如子宮動(dòng)靜脈瘺、子宮肌層過(guò)度血管化、動(dòng)靜脈動(dòng)脈瘤、海綿狀血管瘤、靜脈曲張性動(dòng)脈瘤等，其中似乎子宮動(dòng)靜脈瘺最常用。

UAVM可分為先天性和獲得性[5]。先天性UAVM 起源于胎兒血管形成期原始的毛細(xì)血管變異[6]，是由于胚胎期原始的血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異?；蛲Ｖ拱l(fā)育而使原始的叢狀結(jié)構(gòu)持續(xù)存在所致。獲得性UAVM常繼發(fā)于子宮手術(shù)(如診斷性刮宮、剖宮產(chǎn))、多次妊娠、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、分娩、胎盤(pán)植入、妊娠物殘留、宮內(nèi)節(jié)育器置入、子宮腫瘤、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、母體己烯雌酚暴露、感染等情況[7]，平均發(fā)病年齡為33.4歲。有回顧性研究列舉了UAVM患者的既往疾病和手術(shù)史，其中62%曾行診斷性刮宮術(shù)、26%曾行剖宮產(chǎn)術(shù)，宮腔鏡或?qū)m內(nèi)節(jié)育器放 置術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤者各占4%[7]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為UAVM與損傷過(guò)程中的反常血管化或滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤及惡性腫瘤的血管侵襲性等有關(guān)，另外與高雌激素水平的作用引起血管內(nèi)皮增殖和子宮內(nèi)膜的變異、多次妊娠流產(chǎn)病理性的胚胎著床及產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良及妊娠殘留胎盤(pán)血管床復(fù)舊不全等都可能相關(guān)[8-10]。

胎盤(pán)植入、胚物殘留等造成的動(dòng)靜脈瘺的臨床轉(zhuǎn)歸受UAVM血管的位置和血管口徑的大小的影響。部分患者可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，病灶可隨時(shí)間延長(zhǎng)在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)消退；部分患者可因子宮創(chuàng)傷、月經(jīng)周期或妊娠引起的激素水平變化出現(xiàn)病情進(jìn)展[11]，表現(xiàn)為間斷性的陰道流血、突發(fā)大量出血、月經(jīng)過(guò)多等和盆腔痛；少數(shù)嚴(yán)重的患者在病變部位可觸及或探及搏動(dòng)感或血流震顫感；極少數(shù)患者可因嚴(yán)重出血導(dǎo)致休克[12]。

二、胚物殘留的處理時(shí)機(jī)和策略

胚物殘留(retained products of conception，RPOC)指自發(fā)性妊娠丟失(流產(chǎn))、計(jì)劃性終止妊娠或早產(chǎn)/足月產(chǎn)后胎盤(pán)和/或胎兒組織殘留于子宮腔內(nèi)。在足月產(chǎn)后的發(fā)生率約為1%[13]，自然流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)或人工流產(chǎn)術(shù)后的患病率可高達(dá)6%[14]。

RPOC的主要危害是異常子宮出血和繼發(fā)宮腔或?qū)m體感染，少數(shù)情況下，殘留組織仍有滋養(yǎng)細(xì)胞活性，可出現(xiàn)HCG下降不滿意并合并月經(jīng)延遲。

對(duì)于RPOC的處理時(shí)機(jī)及策略需結(jié)合患者的癥狀及病情是否穩(wěn)定來(lái)選擇：

1.子宮出血過(guò)多而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者：應(yīng)根據(jù)需要補(bǔ)充液體和使用血液制品，并進(jìn)行緊急手術(shù)干預(yù)。如清宮術(shù)后仍不能減緩出血，可嘗試使用宮腔內(nèi)球囊導(dǎo)管(如Foley、Bakri等)填塞；如仍無(wú)效，則可選擇子宮動(dòng)脈栓塞(UAE)術(shù)。當(dāng)流產(chǎn)孕周及殘留胚物較大，以及合并流產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，更有可能發(fā)生陰道大出血，此時(shí)可行UAE術(shù)后宮腔鏡下病灶切除[15]。子宮切除術(shù)是個(gè)別情況的極端搶救手段。

2.伴有膿毒血癥(臨床診斷為感染，同時(shí)滿足以下至少2項(xiàng)：體溫>38.5℃或<35℃；心率>90次/min；呼吸>20次/min或動(dòng)脈二氧化碳分壓<32 mmHg；白細(xì)胞>12×109/L、<4×109/L，或未成熟(桿狀核)白細(xì)胞>10%)的患者：應(yīng)給予靜脈廣譜抗生素治療，情況穩(wěn)定后盡早行清宮術(shù)，延遲清宮可能致命。

3.持續(xù)出血但生命體征平穩(wěn)且不伴有感染的患者：可視出血的量及時(shí)間等具體情況，選擇期待治療或手術(shù)干預(yù)。對(duì)于自然流產(chǎn)的患者來(lái)說(shuō)，期待治療的成功率在隨訪1～2周時(shí)為50%～85%，在隨訪6周時(shí)高達(dá)90%[16-17]。手術(shù)干預(yù)用于出血時(shí)間長(zhǎng)、量較多和/或有繼發(fā)感染跡象的患者，具體方式包括刮匙刮宮或負(fù)壓吸宮術(shù)，或?qū)m腔鏡定向清除術(shù)。宮腔鏡手術(shù)，具有能同時(shí)診斷和治療的優(yōu)勢(shì)[14，18]，一項(xiàng)關(guān)于宮腔鏡切除RPOC與刮除術(shù)清除RPOC的直接比較研究顯示，宮腔鏡操作后的子宮粘連發(fā)生率明顯更低，這很可能是因?yàn)楸苊饬藢?duì)子宮內(nèi)膜的整體造成損傷[18]。從宮腔粘連的發(fā)生角度來(lái)看，妊娠期(或近期妊娠過(guò))的子宮進(jìn)行刮宮術(shù)是發(fā)生宮腔粘連的主要危險(xiǎn)因素，尤其在感染的情況下，并且風(fēng)險(xiǎn)似乎隨著手術(shù)操作的次數(shù)增加而升高。研究顯示，采用宮腔鏡冷刀系統(tǒng)相較于傳統(tǒng)清宮術(shù)對(duì)內(nèi)膜的保護(hù)性更好、術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率更低[14]，采用宮腔鏡刨削系統(tǒng)清除RPOC相較于宮腔鏡電切，手術(shù)時(shí)間更短，選擇性更高，對(duì)周?chē)訉m內(nèi)膜沒(méi)有熱損傷及熱效應(yīng)，內(nèi)膜損傷更小，術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后子宮粘連的發(fā)生率更低[13，19-20]。宮腔鏡抓取鉗治療RPOC也比傳統(tǒng)刮宮術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，術(shù)后妊娠結(jié)局較好[21]。因此，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，采用定向?qū)m腔鏡，尤其是無(wú)能量器械清除RPOC是最佳的處理方法。

縮宮素類藥物、米非司酮和/或米索前列醇常被用于RPOC的治療，但具體方案(包括劑量和時(shí)間)均無(wú)明確的規(guī)范。也有不少醫(yī)生愿意采用中藥方法，如益母草、新生化顆粒等促進(jìn)流產(chǎn)后宮腔的恢復(fù)。

本文中兩例中期引產(chǎn)后宮腔及肌層占位，超聲提示動(dòng)靜脈瘺，考慮為胎盤(pán)植入或胚物殘留相關(guān)的繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺，癥狀上均沒(méi)有明顯的大出血和繼發(fā)感染征象，病情穩(wěn)定，給了我們短期觀察和藥物保守治療的時(shí)間。患者最初就診時(shí)均有被告知需要子宮動(dòng)脈栓塞治療的可能，以預(yù)防潛在的大出血意外，但我們?cè)谔幚砩霞任催x擇預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞，也沒(méi)有選擇積極地清宮處理，而是進(jìn)行了3～4個(gè)周期的藥物治療，包括復(fù)方口服避孕藥(COCs)、地屈孕酮、人工周期等。根據(jù)前人的經(jīng)驗(yàn)，胚物殘留最好能在流產(chǎn)后70 d左右或經(jīng)超聲多普勒顯示無(wú)豐富血流信號(hào)的情況下再行宮腔鏡擇期手術(shù)，也就是說(shuō)觀察兩個(gè)月經(jīng)周期相對(duì)理想。藥物治療的目的是希望通過(guò)內(nèi)膜脫落法消除病灶，病例1在每次月經(jīng)后都可觀察到宮腔內(nèi)占位的明顯縮小，也沒(méi)有異常的子宮出血，于是選擇繼續(xù)觀察，后來(lái)因超聲還是提示宮腔內(nèi)有不明確的微小占位，而她還有生育要求，故建議行宮腔鏡檢查和治療。宮腔鏡采用無(wú)能量刨削系統(tǒng)定向清除殘留妊娠物，術(shù)程順利，術(shù)后因患者同時(shí)合并有排卵障礙，給予優(yōu)思悅調(diào)整月經(jīng)。病例2則在經(jīng)過(guò)3個(gè)周期的藥物治療后，宮內(nèi)殘留胚物消失，宮后壁異?；芈曤m然仍不明確，但患者無(wú)異常出血，病情穩(wěn)定，暫不考慮宮腔鏡檢查，隨訪超聲即可。

我們借鑒人流術(shù)后關(guān)懷項(xiàng)目(即人流術(shù)后即開(kāi)始服用短效口服避孕藥)以及COCs廣泛用于異常子宮出血治療的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)激素檢測(cè)排除仍有明顯絨毛HCG活性后，給予COCs并無(wú)禁忌，而臨床實(shí)例獲得的經(jīng)驗(yàn)是可行的。當(dāng)然，需要強(qiáng)調(diào)的是，需要跟患者做好風(fēng)險(xiǎn)告知，一旦出血活躍，應(yīng)盡早急診就診，仍有再次清宮的可能。而如能順利過(guò)渡，擇期行宮腔鏡檢查和治療是最理想的。