經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)旋磨在非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者中的安全性評價(jià)

孔祥勇 陳鴻武 胡昊 周俊嶺 邱廣泉 馬禮坤

冠狀動脈（冠脈）鈣化是冠脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┏Ｒ姷牟±肀憩F(xiàn)之一，是指冠脈結(jié)構(gòu)及動脈粥樣硬化斑塊中鈣質(zhì)沉著[1]。經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)旋磨術(shù)（RA）是治療冠脈鈣化或纖維化病變的有效方法[2]，但對于急性冠脈綜合征（ACS）患者，由于斑塊不穩(wěn)定、血小板激活，以及發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)高，RA 會增高冠脈慢血流/無復(fù)流以及其他潛在并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，所以對ACS 患者行RA一直存在爭議[3]。ACS 仍然是目前冠心病住院的常見原因，有研究顯示，17%～32%的ACS 患者合并中重度的冠脈鈣化[4]。這些患者往往由于病變預(yù)處理不充分導(dǎo)致支架難以通過病變處、支架膨脹不全、支架貼壁不良等，從而造成了介入治療失敗，甚至引起急性、亞急性支架內(nèi)血栓，危及生命[5-6]。研究顯示非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者往往存在多支病變[7]，至少一半屬于高?；颊撸枰缙谛薪?jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI），但是一旦發(fā)生冠脈合并中重度鈣化，介入手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)增加，預(yù)處理不當(dāng)會嚴(yán)重影響手術(shù)結(jié)果和臨床預(yù)后，這類患者需要RA 預(yù)處理。但此類患者行RA 的有效性和安全性仍存在爭議，本文分析了NSTE-ACS 患者行RA 的臨床特征以及院內(nèi)、1 年和3 年的轉(zhuǎn)歸，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心的回顧性、觀察性研究，連續(xù)納入2017 年1 月至2019 年12 月在我院接受RA聯(lián)合PCI 的冠心病患者共248 例，排除入院前3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生過STEMI并行溶栓或急診PCI手術(shù)10例，最終納入238 例。根據(jù)入院診斷（按照ESC 指南）將患者分為NSET-ACS 組（n＝120）和穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）組（n＝118）。所有采用RA 治療的患者均在術(shù)前簽署知情同意書，并給予雙聯(lián)抗血小板藥物強(qiáng)化治療。

1.2 研究方法

1.2.1 冠脈內(nèi)旋磨治療 RA 適應(yīng)證：（1）冠脈造影顯示嚴(yán)重狹窄病變部位，可見沿著血管壁走行的高密度條索狀鈣化影，按照美國國家心肺血液研究所定為3～4 級鈣化[8]；（2）球囊無法通過或球囊通過無法充分預(yù)擴(kuò)張的鈣化病變；（3）血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查提示冠脈內(nèi)膜鈣化≥270°。RA 采用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[9-11]，選用0.014 英寸的常規(guī)導(dǎo)絲通過病變至遠(yuǎn)端，0.009 英寸的RotaWire 導(dǎo)絲（Boston Scientific,Natick,MA,USA）在微導(dǎo)管支撐下進(jìn)行交換至病變遠(yuǎn)端主支血管。體外測試并調(diào)節(jié)旋磨轉(zhuǎn)速（低速60 000～80 000 轉(zhuǎn)/min，高速140 000～180 000 轉(zhuǎn)/min)，旋磨頭隨后通過鋼絲轉(zhuǎn)移到病灶的近端位置。磨頭被激活后，以慢啄的動作向前移動、分段旋磨。每次旋磨時(shí)間15～25 s，同時(shí)避免轉(zhuǎn)速降低＞5 000 轉(zhuǎn)/min，最初的磨頭尺寸為1.25 mm 或1.5 mm，這是由歐洲專家一致推薦的[11]。磨頭經(jīng)過病灶后，采用dynaglide 模式或誘捕球囊技術(shù)將磨頭拔除[12]，在磨頭拔出后立即注射足夠的造影劑來確認(rèn)冠脈血流情況以及有無血管夾層和穿孔。RA 后使用半順應(yīng)性或非順應(yīng)性球囊進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張，所有病變置入藥物洗脫支架，并充分后擴(kuò)張，即刻手術(shù)成功定義為支架術(shù)后局部殘余狹窄≤20%，無冠脈穿孔、血栓、TIMI 血流3 級。術(shù)后所有患者常規(guī)雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少1 年，規(guī)范采用冠心病二級預(yù)防治療。

1.2.2 研究和終點(diǎn)定義 收集患者的一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室和相關(guān)輔助檢查結(jié)果、冠脈造影結(jié)果以及介入治療資料。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括PCI 即刻成功率、術(shù)中并發(fā)癥；其中并發(fā)癥包括RA 后冠脈慢血流/無復(fù)流、RA 后冠脈夾層、冠脈血管穿孔（磨頭或?qū)Ыz引起的血管穿孔）。慢血流/無復(fù)流被定義為TIMI 血流≤2 級[13-15]。冠脈夾層定義根據(jù)美國國立心肺血液疾病研究所（NHLBI）的分型標(biāo)準(zhǔn)[16]。A 型：管腔內(nèi)少許內(nèi)膜撕裂透亮影，少量或無造影劑滯留。B 型：由透X 線區(qū)分開2 個(gè)平行管腔，少量或無造影劑滯留。C 型：冠脈管腔外有造影劑滯留。D 型：冠脈管腔呈螺旋形造影劑充盈缺損。E 型：內(nèi)膜撕裂伴持續(xù)的造影劑充盈缺損。F型：內(nèi)膜撕裂伴冠狀動脈完全閉塞。隨訪住院期間、術(shù)后1 年和3 年的主要心血管不良事件（MACEs）（心源性死亡、靶血管再次血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓），靶血管再次血運(yùn)重建指對靶血管任一病變進(jìn)行血運(yùn)重建治療[10]，關(guān)于MACEs 的數(shù)據(jù)均來自于電話隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析。分類變量以百分?jǐn)?shù)表示，應(yīng)用卡方或 Fisher 確切檢驗(yàn)法。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并采用log-rank 法進(jìn)行組間比較。

2 結(jié)果

2.1 納入患者整體特征

238 例患者中120 例（50.4%）為NSTE-ACS組、118 例（49.6%）為SCAD 組。2 組的基線資料、基礎(chǔ)疾病和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。其中NSTEACS 組的心率、N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平以及圍術(shù)期替羅非班使用情況均明顯高于SCAD 組（P均＜0.05），而左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯低于SCAD 組（P＜0.05）；2 組其他傳統(tǒng)心血管疾病的高危因素、合并癥、藥物使用方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床和實(shí)驗(yàn)室基線資料比較

2.2 手術(shù)相關(guān)特征

冠脈造影結(jié)果顯示NSTE-ACS 組的單支血管病變比例更高，而SCAD 組的多支血管病變比例更高（P均＜0.05）。在術(shù)中心臟輔助裝置IABP 的使用情況以及靶血管旋磨技術(shù)方面，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且2 組的即刻手術(shù)成功率相當(dāng)。見表2。院內(nèi)，1 年、3 年發(fā)生MACEs 的概率無顯著差異。

表2 兩組患者介入手術(shù)相關(guān)資料比較

2.3 術(shù)中并發(fā)癥以及院內(nèi)和3年內(nèi)的臨床結(jié)果

盡管與SCAD 組相比，NSTE-ACS 組由于斑塊不穩(wěn)定，RA 造成冠脈慢血流/無復(fù)流、冠脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)可能會更高，但本研究結(jié)果顯示，2 組之間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且NSTE-ACS 組的冠脈慢血流/無復(fù)流以及冠脈夾層的發(fā)生率還有下降趨勢。2 組的院內(nèi)以及3 年內(nèi)MACEs 發(fā)生率和死亡率無顯著差異。

3 討論

本研究納入的采用RA 治療的患者中，NSTE-ACS 約占50.4%，略高于其他研究所報(bào)道的20%～50%[16-17]，原因可能是本中心有較多由外院明確診斷血管病變復(fù)雜而轉(zhuǎn)診的患者。鈣化病變常發(fā)生在ACS 患者，在一項(xiàng)來自HORIZONSAMI 和ACUITY 試驗(yàn)的匯總分析中[7]，有32%的ACS 患者有中重度冠脈鈣化。冠脈鈣化的存在也是ACS 患者術(shù)后支架內(nèi)血栓形成和靶病變血運(yùn)重建（TLR）的獨(dú)立預(yù)測因子[18]。RA 是處理嚴(yán)重鈣化病變的有效方法，能夠保證PCI 術(shù)中球囊和支架的順利通過，提高手術(shù)成功率，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[19]。然而，ACS 患者由于斑塊不穩(wěn)定，RA 可能使相關(guān)并發(fā)癥（如慢血流、無復(fù)流、夾層等）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，對此類患者是否常規(guī)行RA仍然存在爭議。

鑒于前期研究結(jié)果，我們選取了238 例行RA治療的冠心病患者，根據(jù)入院診斷分為NSTE-ACS組和SCAD 組，比較了2 組的臨床基線資料，結(jié)果顯示NSTE-ACS 組的基礎(chǔ)心率、NT-proBNP 水平明顯高于SCAD 組，而LVEF 明顯低于SCAD 組，符合ACS 患者由于心肌缺血損失后心功能較差、交感活性增高的臨床實(shí)際。此外，在圍術(shù)期藥物使用方面，NSTE-ACS 組替羅非班使用率明顯高于SCAD 組，原因是在介入術(shù)中，對于血管病變復(fù)雜、心功能較差的患者，考慮到斑塊不穩(wěn)定，為了避免RA 術(shù)中慢血流甚至無復(fù)流的發(fā)生而導(dǎo)致病情惡化，術(shù)中冠脈內(nèi)注射了替羅非班。冠脈造影顯示NSTEACS 組單支血管病變比例更高，而SCAD 組多支病變的比例更高；盡管如此，因SCAD 的病變穩(wěn)定，入院時(shí)并沒有合并心肌損傷，故心力衰竭及影響預(yù)后等相關(guān)指標(biāo)并不高于NSTE-ACS 組。

兩組患者RA 術(shù)中冠脈慢血流/無復(fù)流、夾層、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率相當(dāng)，且住院期間以及1 年、3 年內(nèi)的MACE 發(fā)生率及死亡率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。NSTE-ACS 組的冠脈慢血流/無復(fù)流的發(fā)生率并沒有明顯增加，可能與其術(shù)中預(yù)防性使用了替羅非班以及IABP 輔助有一定的關(guān)系。此外，與SCAD 組相比，盡管NSTE-ACS 組的入院心功能較差，但其他臨床基本特征、合并癥及藥物治療方法均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明兩組的臨床基線特征基本一致；同時(shí)NSTE-ACS 組單支病變的比例更高，且術(shù)中心臟輔助裝置的應(yīng)用均在一定程度上改善了預(yù)后，故2 組之間的院內(nèi)及長期預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較并未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本文存在一定的局限性：（1）本研究為單中心、回顧性、觀察性研究，NSTE-ACS 中區(qū)分不穩(wěn)定型心絞痛與SCAD 主要依據(jù)入院時(shí)主訴，存在患者選擇偏倚和群體選擇偏倚的風(fēng)險(xiǎn)，并且操作者偏倚和未測量的混雜因素也可能影響結(jié)論。（2）因樣本量小，雖然沒有發(fā)現(xiàn)組間嚴(yán)重并發(fā)癥的差異，但并不意味著RA 不會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。（3）在NSTE-ACS 患者中，冠脈造影顯示多支血管病變，往往并不能準(zhǔn)確判斷罪犯病變。

4 結(jié)論

對于嚴(yán)重鈣化的NSTE-ACS 患者，由于斑塊不穩(wěn)定，PCI 術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及難度增加，有效預(yù)處理能夠保證球囊及支架的順利通過，減少支架貼壁不良及支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。在充分識別風(fēng)險(xiǎn)和有效預(yù)防措施的保障下，對此類患者行RA 是一種可行且安全的方法，長期隨訪顯示，與SCAD 患者相比，MACE 并未明顯增加。