個體化的心理護理措施在成人煙霧病患者腦血運重建手術(shù)中的應(yīng)用

趙東紅 陳虹巖 薛 銳 董鑫鑫 范燕竹

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科腦血管病2 病區(qū)，北京 100070

煙霧病是一種雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及大腦中動脈起始部進(jìn)行性狹窄，以腦底異常血管網(wǎng)形成為特征的慢性進(jìn)展性腦血管病[1]。腦卒中是煙霧病最常見的并發(fā)癥，腦認(rèn)知功能廣泛降低及卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）在煙霧病患者中常見，文獻(xiàn)報道PSD發(fā)生率為41.56%[2]，患者精神壓力大導(dǎo)致癥狀加重，治療依從性降低，對患者的心理狀態(tài)造成極大影響[3-6]。PSD 患者在卒中后10 年內(nèi)死亡風(fēng)險增加超過3.4 倍，是目前卒中研究的熱點問題[7]。早期識別合并PSD 的煙霧病患者，并及時進(jìn)行護理干預(yù)具有極其重要的臨床意義[2]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院（以下簡稱“我院”）常規(guī)顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)及顳淺動脈貼敷術(shù)治療煙霧病，在術(shù)前、術(shù)后、出院后給予針對性心理護理干預(yù)，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性、連續(xù)性、隨機對照研究，納入2019 年11 月至2020 年7 月在我院神經(jīng)外科住院治療的成人煙霧病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理編號：KY 2019-084-02）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②根據(jù)日本厚生省煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012）[8]，診斷為煙霧?。虎坌心X血運重建手術(shù)；④術(shù)前智商（intelligence quotient，IQ）≥70 分，可主動配合完成焦慮和抑郁等情緒訓(xùn)練；⑤患者及家屬同意參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未行手術(shù)治療；②病情垂危、生命體征不平穩(wěn)；③煙霧綜合征。本研究共納入180 例患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組90 例、研究組90 例，平均年齡（36.83±9.45）歲，平均受教育年限（13.85±3.11）年。兩組性別、年齡、教育年限、臨床癥狀、手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

對照組采用常規(guī)護理，責(zé)任護士了解患者病情，進(jìn)行常規(guī)護理，并給予臨床宣教和康復(fù)指導(dǎo)等。研究組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用個體化焦慮及抑郁情緒護理與訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)護理

①入院時由責(zé)任護士收集主、客觀資料，進(jìn)行分析整理得出護理診斷。②術(shù)前責(zé)任護士依據(jù)診斷制訂護理計劃及個體化心理護理方案；③根據(jù)病因重新實施護理計劃及措施。④根據(jù)患者的反應(yīng)及效果、量表評定評價護理效果及護理評價。

1.2.2 個體化焦慮及抑郁情緒的護理

護理與訓(xùn)練措施由主管醫(yī)師、主管護理人員、神經(jīng)康復(fù)科醫(yī)師、心理科醫(yī)師等共同組成的腦認(rèn)知功能護理與訓(xùn)練小組制訂，由責(zé)任護士和一位具有康復(fù)訓(xùn)練師資質(zhì)的科室護士共同負(fù)責(zé)執(zhí)行。在患者住院期間每天進(jìn)行訓(xùn)練與護理45～60 min，每周訓(xùn)練4～5 次，并針對主要陪護人員進(jìn)行上述訓(xùn)練計劃的教育與指導(dǎo)?；颊叱鲈汉?，由陪護人員對患者進(jìn)行持續(xù)3 個月以上的康復(fù)訓(xùn)練，責(zé)任護士每周隨訪患者的訓(xùn)練完成情況，每完成一周的訓(xùn)練后應(yīng)予以記錄。

1.2.2.1 識別個體化需求 入院時用人文關(guān)懷語言對患者及親屬進(jìn)行宣教，減輕擔(dān)心程度。基于個體化心理需求及預(yù)后期望值，采用分階段護理干預(yù)，及時進(jìn)行健康教育，宣教疾病的相關(guān)治療常識，以提高患者的功能性活動能力為主。

1.2.2.2 識別負(fù)向情緒 尊重患者的個人隱私、生活習(xí)慣，評估患者的肢體運動功能及生活自理能力。部分煙霧病患者因情緒低落、缺少自發(fā)性運動，護士應(yīng)協(xié)助完成基礎(chǔ)護理。鼓勵醫(yī)-護-患三方參與，識別負(fù)向情緒，修正不切合實際的期望，提高患者的自尊和價值感。

1.2.2.3 負(fù)向情緒調(diào)節(jié) 具體實施如下：①充分告知患者并取得配合，通過語言指導(dǎo)患者行為、情緒等，調(diào)整患者的抑郁心理。②在臨床護理過程中，鼓勵病友間進(jìn)行恰當(dāng)?shù)臏贤ń涣?，減少不愉快的體驗。③做手指操，選定圖片讓患者確認(rèn)，1 min 后再讓患者回憶，鼓勵患者進(jìn)行精細(xì)動作訓(xùn)練，在宣教手冊做好記錄。④組織煙霧病健康講座，用簡便、通俗易懂的語言耐心細(xì)致地講解煙霧病的相關(guān)知識，鼓勵患者進(jìn)行記錄和分享。⑤對家屬進(jìn)行評估、疏導(dǎo)，使患者能感受到來自家庭和親人的陪伴，鼓勵患者用自身的經(jīng)驗鼓勵新入院患者積極面對疾病。

1.2.2.4 安全問題護理 煙霧病患者容易合并肢體運動功能障礙，容易產(chǎn)生安全問題[9]，具體措施：①禁止穿拖鞋走路；②放置安全床邊護欄設(shè)施，呼叫鈴夜間放置患者手邊；③避免劇烈運動，避免因脫水而導(dǎo)致腦缺血發(fā)作。

1.2.2.5 功能訓(xùn)練護理 功能訓(xùn)練遵循個體化，有針對性地開展[10]。①語言能力訓(xùn)練：鼓勵訓(xùn)練患者用簡單詞語與責(zé)任護士進(jìn)行交流，表達(dá)訴求。②動手能力訓(xùn)練，鼓勵患者自己進(jìn)食，督促肢體障礙患者每天至少30 min 握手、踏車、踝泵等活動，按關(guān)節(jié)活動方向主動、被動活動肢體，有好轉(zhuǎn)時適當(dāng)進(jìn)行阻力對抗訓(xùn)練，促進(jìn)患者肢體功能改善。

1.3 觀察指標(biāo)

焦慮及抑郁情緒評價由從精神心理科具有評定資質(zhì)的醫(yī)師完成，測試工具主要為漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（Hmilton depression scale，HAMD）。

HAMD 量表由Hamilton 于1960 年編制，是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應(yīng)用得最為普遍的量表，本研究采用24 項版本，總分能較好地反映病情嚴(yán)重程度，即病情越重，總分越高，總分評定的信度系數(shù)為0.90；以HAMD＜7 分診斷為“無”；7～20 分診斷為“抑郁傾向”；＞20 分診斷為“抑郁”[11]。HAMA 量表由Hamilton 于1959 年編制，是精神科臨床中常用的量表之一，包括14 個項目，依據(jù)癥狀分為0～4 分，得分可較好地反映病情嚴(yán)重程度，量表信度系數(shù)為0.93；以HAMA＞14 分診斷為焦慮[12]。以改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評價神經(jīng)功能預(yù)后，得分越高，神經(jīng)功能預(yù)后越差[13]。比較兩組干預(yù)前后HAMD、HAMA、mRS 評分及護理滿意度得分（自制問卷表采集，信度系數(shù)為0.873）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后抑郁情緒、焦慮情緒、mRS 評分比較

干預(yù)前，兩組抑郁情緒、焦慮情緒、mRS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，兩組抑郁程度、焦慮程度優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。干預(yù)后，兩組mRS 評分低于干預(yù)前，且研究組低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后抑郁情緒、焦慮情緒、mRS 評分比較

2.2 兩組護理滿意度比較

研究組護理滿意度高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理滿意度比較[例（%）]

3 討論

煙霧病是一種病因不明的、慢性進(jìn)行性腦血管病，可造成腦卒中、腦認(rèn)知功能損傷及神經(jīng)精神癥狀[14-17]。煙霧病PSD 是較常見的神經(jīng)精神癥狀之一，既往研究認(rèn)為，PSD 患病率為20%～65%；卒中后焦慮發(fā)生率為29%，可顯著增加腦卒中后10 年內(nèi)死亡風(fēng)險[18-19]。本研究結(jié)果顯示，煙霧病患者術(shù)前抑郁或抑郁傾向的發(fā)病率約為50.55%，焦慮的發(fā)病率為42.22%，可見成人煙霧病患者存在較為嚴(yán)重的心理問題。

既往文獻(xiàn)報道，積極的心理護理干預(yù)能使煙霧病患者積極主動配合治療，對維持及促進(jìn)其精神健康和預(yù)防腦老化有積極作用[11]。煙霧病患者PSD 重要的影響因素是對疾病預(yù)后和遺傳的恐懼感，對患者實施系統(tǒng)的健康教育指導(dǎo)、制訂心理干預(yù)措施具有重要價值[20]。然而，有關(guān)煙霧病患者PSD 的發(fā)病及治療情況目前卻鮮有報道。由于長期缺血，認(rèn)知受損后恢復(fù)過程較慢，可通過一系列訓(xùn)練進(jìn)行提高大腦思維活動，如勤用腦、多用腦、聊天、提問等[21-22]。對煙霧病PSD患者進(jìn)行心理護理至關(guān)重要[23]。在本研究中，術(shù)后兩組的焦慮及抑郁情緒狀態(tài)均顯著優(yōu)于術(shù)前，而研究組的“抑郁傾向”及“焦慮”情緒比例均顯著低于對照組，提示腦血運重建術(shù)配合個體化心理護理措施干預(yù)具有積極作用。心理護理作為一種干預(yù)措施，早期識別PSD 并及時給予干預(yù)，是一種人文關(guān)懷精神，具有十分重要的臨床意義[9,24]。臨床護理過程中考慮到煙霧病患者的多元化需求，需要深入分析患者的個體化需求，做到針對性的教育和指導(dǎo)，提高患者依從性，促進(jìn)患者全面康復(fù)[24-26]。

我院神經(jīng)外科針對性的醫(yī)療與護理一體化干預(yù)模式對于完善護理不足、改善護理質(zhì)量、提高護理滿意度等方面具有重要價值。在本研究中，研究組患者的護理滿意度高于對照組（P ＜0.05）。然而，仍有部分煙霧病患者術(shù)后存在焦慮及抑郁情緒。我院神經(jīng)外科每3～6 個月對煙霧病患者進(jìn)行電話、微信群跟蹤隨訪，及時解答患者的心理疑惑，緩解患者的抑郁情緒，通過健康宣教，鼓勵患者不斷改善功能訓(xùn)練，有效降低致殘率，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，個體化的心理護理對于改善煙霧病腦血運重建術(shù)的患者焦慮及抑郁情緒、臨床預(yù)后、護理滿意度等方面具有重要意義。