輸尿管軟鏡取石術(shù)對上尿路結(jié)石患者血清Treg細(xì)胞及CD4+/CD8+T細(xì)胞亞群的影響*

江杰, 朱華, 陳新風(fēng), 劉振民, 鄭兵

南通市第一人民醫(yī)院泌尿外科(江蘇南通 226000)

上尿路結(jié)石是指腎和輸尿管內(nèi)發(fā)生的結(jié)石，是泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一，上尿路結(jié)石形成的原因?yàn)槟蛑行纬傻慕Y(jié)石晶體的鹽類為超飽和狀態(tài)，在腎或輸尿管內(nèi)形成結(jié)石[1-2]。上尿路結(jié)石主要癥狀為腹部疼痛和血尿，嚴(yán)重影響患者正常生活。近年，我國上尿路結(jié)石發(fā)病率不斷增高，臨床中也有針對此疾病的多種治療方法，包括開放式手術(shù)取石、激光碎石術(shù)、輸尿管軟鏡取石術(shù)等，其中開放式手術(shù)由于對患者機(jī)體傷害較大、手術(shù)時(shí)間長等，在臨床已不作為治療上尿路結(jié)石的首選方法，輸尿管軟鏡取石術(shù)優(yōu)勢明顯，可用于治療2 cm以上的腎結(jié)石，軟鏡可通過較狹窄及彎曲程度高的輸尿管進(jìn)入腎盂或腎內(nèi)各盞，能提高碎石清除率，且軟鏡對患者創(chuàng)傷較小，不易引起手術(shù)并發(fā)癥，安全性較高[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，尿路結(jié)石患者易并發(fā)尿路梗阻，繼而引起尿路感染，引起免疫細(xì)胞數(shù)值變化，在結(jié)石清除后，感染情況將得到緩解，因此結(jié)石清除的效率可通過患者血清中T細(xì)胞和CD4+、CD8+T等細(xì)胞亞群的數(shù)值判斷[4]。本研究旨在探討輸尿管軟鏡取石術(shù)對上尿路結(jié)石患者血清調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg細(xì)胞)及CD4+/CD8+T細(xì)胞亞群的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年5月收治于我院的上尿路結(jié)石患者共80例作為研究對象。按治療方法分為觀察組40例和對照組40例，兩組患者的性別、年齡、病程、結(jié)石類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理編號：2021KT157)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《實(shí)用外科學(xué)》[5]中對上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)者。(2)為單側(cè)上尿路結(jié)石，無腎功能不全者。(3)對輸尿管軟鏡取石術(shù)耐受者。(4)2.0～3.0 cm腎或輸尿管上段結(jié)石者等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位惡性腫瘤者。(2)腎臟在近3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過大型手術(shù)者。(3)有嚴(yán)重的高血壓或其他慢性疾病且控制效果差者。

1.3 治療方法 對照組：給予皮腎鏡取石術(shù)治療?；颊哌M(jìn)行全身麻醉，注入灌流液，再經(jīng)尿道逆行插入導(dǎo)尿管并妥善固定，經(jīng)尿道注入生理鹽水充盈膀胱，幫助患者擺為俯臥位，在第11和12腰椎間隙作一穿刺口，建立通道，置入導(dǎo)絲，將16F鞘經(jīng)通道置入腎盂或腎盞，探查結(jié)石情況后，使用激光協(xié)同粉碎結(jié)石，使用石網(wǎng)籃取出碎石，檢查患者腎盂、腎盞、輸尿管無出血及無結(jié)石殘留后，將導(dǎo)尿管留置膀胱內(nèi)，再放置腎造瘺管，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)給予抗生素治療，術(shù)后4周進(jìn)行復(fù)查，確認(rèn)無結(jié)石殘留后可拔除雙管。

觀察組：給予輸尿管軟鏡取石術(shù)治療?；颊呔璨扇∪砺樽?，經(jīng)尿道置入9.8F輸尿管鏡進(jìn)入膀胱進(jìn)行觀察，再將導(dǎo)絲置入輸尿管內(nèi)，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，輸尿管鏡向前推進(jìn)，至腎盂處時(shí)，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石，則將結(jié)石推至腎盂，留置導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，沿導(dǎo)絲置入輸尿管導(dǎo)入鞘，置入輸尿管軟鏡至患者腎盂，觀察腎盞內(nèi)是否有結(jié)石存在，發(fā)現(xiàn)后置入光纖，使用激光將結(jié)石粉碎至4 mm以下，較大的結(jié)石可使用石網(wǎng)籃取出，結(jié)束后置入導(dǎo)絲，順著導(dǎo)絲置入雙J管，膀胱內(nèi)留置16-18F三腔尿管，結(jié)束手術(shù)。

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。術(shù)后醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)密觀察患者出血及感染情況，及時(shí)用藥。

1.4 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)與方法 (1)比較兩組患者手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率。結(jié)石清除率：術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行腹部CT平掃檢查評估碎石效果。無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石直徑 <3 mm，同時(shí)患者無臨床癥狀為碎石清除成功。(2)比較兩組患者手術(shù)前后腎功能情況。腎功能：血清尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、β2微球蛋白(β2-MG)。在患者手術(shù)前后采取速率法檢測采用速率法檢測BUN，使用Taffe法檢測Scr，使用放射免疫法檢測β2-MG。(3)比較兩組患者Treg細(xì)胞數(shù)值：CD4+CD25+FOXP3+Tregs，采集所有研究對象觀察組和對照組的肘中靜脈血5 mL，混勻后37℃溫水浴放置10 min，以2 000 r/min離心20 min，取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法進(jìn)行測定，試劑盒為eBioscience試劑盒。(4)比較兩組患者治療前后T細(xì)胞亞群數(shù)值：比較兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)，包括T淋巴細(xì)胞亞群中的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的表達(dá)情況。方法與上述相同。使用貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的BD流式細(xì)胞儀，試劑盒由上海通蔚實(shí)業(yè)有限公司提供。(5)比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)：輸尿管穿孔、發(fā)熱、出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，以例(%)表示計(jì)數(shù)資料，用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均以描述，比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，結(jié)石清除率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后腎功能情況比較 與術(shù)前比較，觀察組術(shù)后BUN、Scr、β2-MG數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對照組術(shù)后BUN、Scr、β2-MG數(shù)值均升高(P<0.05)，觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后腎功能情況比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后Treg細(xì)胞數(shù)值比較 與術(shù)前比較，兩組患者CD4+CD25+FOXP3+Tregs數(shù)值均降低(P<0.05)，觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后Treg細(xì)胞數(shù)值比較

2.4 兩組患者治療前后T細(xì)胞亞群數(shù)值比較 與術(shù)前比較，術(shù)后對照組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均降低(P<0.05)，觀察組CD4+/CD8+降低(P<0.05)，CD8+升高(P<0.05)；對照組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均低于觀察組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者T細(xì)胞亞群數(shù)值比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討論

腎臟、輸尿管內(nèi)發(fā)生的結(jié)石一般稱為上尿路結(jié)石，發(fā)病時(shí)患者可發(fā)生疼痛、尿路梗阻等癥狀，給患者生存質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響，臨床中針對此病的治療方法較多，有保守治療，如超聲體外碎石、藥物溶石等，手術(shù)治療有開放手術(shù)取石、皮腎鏡取石等，以上方法均各有利弊，因此在臨床選擇治療方法時(shí)應(yīng)結(jié)合實(shí)際，以獲得最佳治療方案[6-7]。

以往的開放性手術(shù)對患者損害較大，如今的各類腎鏡已不斷改進(jìn)，代替了傳統(tǒng)方法。本研究中所選擇的輸尿管軟鏡取石是在腎鏡的基礎(chǔ)上改進(jìn)的新型取石方法，軟鏡可順利通過解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的腎盂、腎盞，方向調(diào)整較為靈活，針對腎盂和輸尿管連接處狹窄、畸形、合并息肉的患者均可進(jìn)行處理，不易損傷患者腎組織及輸尿管，在患者腎盂內(nèi)檢查結(jié)石情況時(shí)，檢查范圍較全面，清理結(jié)石效率高，且手術(shù)操作方便，一次手術(shù)清理結(jié)石成功概率高，避免患者在術(shù)后使用藥物溶石甚至二次手術(shù)，減輕患者痛苦，在臨床可取得良好療效[8-9]。本研究中所選擇的Treg細(xì)胞及CD4+/CD8+T細(xì)胞亞群可反映術(shù)后療效，原因?yàn)榻Y(jié)石清除后，患者排尿功能恢復(fù)，機(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)減輕，其中CD4+CD25+FOXP3+Tregs來源于胸腺，有研究證實(shí)，可遷移至外周發(fā)揮作用，可調(diào)節(jié)患者機(jī)體免疫系統(tǒng)平衡[10-11]。CD3+、CD4+、CD8+是T淋巴細(xì)胞中的若干亞群，這些亞群在免疫應(yīng)答功能中分工不同，總體上可以幫助T細(xì)胞識別抗原受體，參與減輕炎性反應(yīng)，在手術(shù)時(shí)，由于患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，各細(xì)胞數(shù)值及平衡度會發(fā)生變化，影響患者免疫功能[12-13]。

本研究中所選擇的BUN觀察指標(biāo)是人體蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，在經(jīng)過腎小球率過后，通過尿液排出體外，當(dāng)腎臟實(shí)質(zhì)受到損害時(shí)，腎小球?yàn)V過率將降低，使患者血液中BUN數(shù)值上升，因此BUN可作為輸尿管軟鏡療效的觀察指標(biāo)之一[14]。Scr與BUN的作用類似，可反映出患者腎小球?yàn)V過功能的損害程度，在腎功能正常時(shí)，Scr排除率較穩(wěn)定，當(dāng)手術(shù)破壞腎功能或結(jié)石清除效果差時(shí)，該數(shù)值將發(fā)生變化。β2-MG的數(shù)值變化也能反映腎功能排泄情況，評估腎小球?yàn)V過方面比Scr更為靈敏[15]。本研究結(jié)果中，觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，結(jié)石清除率高于對照組。與術(shù)前比較，觀察組術(shù)后BUN、Scr、β2-MG數(shù)值與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對照組術(shù)后BUN、Scr、β2-MG數(shù)值均升高，觀察組低于對照組。與術(shù)前比較，兩組患者CD4+CD25+FOXP3+Tregs數(shù)值均降低，觀察組低于對照組。與術(shù)前比較，術(shù)后對照組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均降低，觀察組CD4+/CD8+降低，CD8+升高；對照組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均低于觀察組，這一結(jié)論與其他研究[7]中結(jié)論相似?？傻贸鲚斈蚬苘涚R取石術(shù)可清除患者上尿路結(jié)石，對患者機(jī)體組織傷害較小，保障患者術(shù)后免疫功能和T淋巴細(xì)胞的功能平衡性，可減少患者術(shù)后發(fā)生感染、出血的概率，促進(jìn)疾病恢復(fù)[16]。

本研究結(jié)果中，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。輸尿管軟鏡取石術(shù)在術(shù)中可最大限度保護(hù)患者泌尿系統(tǒng)功能，且保障相關(guān)免疫細(xì)胞功能，因此術(shù)后不易發(fā)生感染、出血等不良反應(yīng)，患者恢復(fù)較快，住院時(shí)間短，也能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。本研究中所用輸尿管軟鏡對特殊人群如兒童、老年人等也具有實(shí)用性，可最大限度保護(hù)特殊人群的泌尿功能，優(yōu)勢明顯，但本研究具有不足之處，此類手術(shù)效果與醫(yī)師技術(shù)水平也具有相關(guān)性，醫(yī)師熟練程度高，可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，對手術(shù)結(jié)果也將造成影響，且研究中選擇樣本量較小，因此結(jié)論可能出現(xiàn)誤差，今后將擴(kuò)大研究范圍，以獲得更準(zhǔn)確結(jié)論。

綜上所述，輸尿管軟鏡取石術(shù)對上尿路結(jié)石效果顯著，可使患者血清Treg細(xì)胞及CD4+/CD8+T細(xì)胞亞群保持平衡及正常功能，保障患者預(yù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床推廣。

利益相關(guān)聲明：所有作者共同認(rèn)可論文無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：江杰執(zhí)筆撰寫論文，朱華、 陳新風(fēng)文獻(xiàn)整理，劉振民、鄭兵構(gòu)思設(shè)計(jì)及指導(dǎo)論文撰寫。