胸腔鏡和開放胸膜外兩種手術(shù)方式治療新生兒Ⅲ型食管閉鎖的比較*

歐作強(qiáng), 蔣丹華, 曾甜, 戴李華, 李新寧

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院(廣西兒童醫(yī)院)新生兒科(廣西南寧 530003)

先天性食管閉鎖(congenital esophageal atresia, CEA)是一種胚胎期食管發(fā)育過(guò)程中空泡期發(fā)生障礙引發(fā)的畸形，?？梢蚴彻軞夤荛g的分隔不全而形成食管氣管瘺(tracheoesophagealfistula, TEF)，臨床上根據(jù)國(guó)際上常用的Gross分型一般將先天性食管閉鎖分為5型(Ⅰ～Ⅴ型)，其中以Ⅲ型食管閉鎖最為常見(jiàn)，約占85.8%[1]。Ⅲ型食管閉鎖的患者通常表現(xiàn)為生后口吐泡沫，呼吸困難，插胃管不能進(jìn)入胃內(nèi)，也無(wú)法進(jìn)食，手術(shù)是唯一的治療手段，必須限期實(shí)施亞急癥手術(shù)矯治，否則很容易因呼吸衰竭而死亡。目前我國(guó)Ⅲ型食管閉鎖的手術(shù)成功率已經(jīng)普遍提高,據(jù)報(bào)道，在各兒童?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院小兒外科，不伴嚴(yán)重畸形的Ⅲ型食管閉鎖存活率基本可達(dá)90%以上,同時(shí)，該手術(shù)的開展水平和存活率被認(rèn)為是衡量著新生兒外科技術(shù)水平的主要標(biāo)志之一[2]。既往食管閉鎖的手術(shù)方式以開放手術(shù)為主，主要包括開胸經(jīng)胸腔和胸膜外食管端端吻合+食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù)[3]。近年來(lái)，隨著腔鏡操作器械的改進(jìn)和經(jīng)驗(yàn)的成熟，胸腔鏡治療Ⅲ型食管閉鎖已在全國(guó)部分兒童?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院小兒外科逐漸開展，取得了很好的效果。但早期的胸腔鏡手術(shù)存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、縫合困難、術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄概率較高等缺點(diǎn)，受到部分學(xué)者的質(zhì)疑[4]。目前經(jīng)胸腔鏡及胸膜外兩種手術(shù)方法治療效果究竟孰優(yōu)孰劣，國(guó)內(nèi)外學(xué)者的報(bào)道也各不相同[5-6]。為此，我們回顧分析了2013年9月1日至2021年7月1日在我院接受手術(shù)治療的142例Ⅲ型食管閉鎖患者的臨床資料，比較兩種手術(shù)方式治療新生兒先天性Ⅲ型食管閉鎖的治療效果，期望為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集142例患兒的臨床資料，術(shù)前向家長(zhǎng)告知兩手術(shù)方式以及相關(guān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，由家長(zhǎng)自行選擇并簽署手術(shù)治療同意書，根據(jù)治療方式分成胸腔鏡組和胸膜外組。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究已獲廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(〔2022〕2-2 號(hào))。所有患者術(shù)前均完善常規(guī)胸部DR平片、心電圖、心臟彩超、等檢查評(píng)估有無(wú)合并重要器官組織畸形，同時(shí)完善食管碘海醇造影及胸部CT平掃+三維重建檢查。

表1 兩組Ⅲ型食管閉鎖患者一般資料比較

入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者通過(guò)臨床表現(xiàn)、胸部DR平片、食管造影及胸部CT平掃+三維重建確診新生兒Ⅲ型食管閉鎖；(2)患者家長(zhǎng)了解本研究，自愿參與；(3)患者有明確手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者家屬因個(gè)人原因，不同意手術(shù)，放棄治療；(2)患者有手術(shù)禁忌證；(3)相關(guān)資料缺失；(4)術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的患者。

1.2 方法 兩組患者手術(shù)均為同一團(tuán)隊(duì)同一術(shù)者在我科進(jìn)行。所有患者術(shù)前均禁食、食管上端留置胃管間斷抽吸分泌物、靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗感染、保暖、吸痰、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療，必要時(shí)術(shù)前給予氧療支持 (吸氧或呼吸機(jī)輔助通氣)，術(shù)后均常規(guī)予呼吸機(jī)輔助通氣5～7 d、妥善固定支架胃管、盡量保持頜部下含貼近胸部及減少頸部搬動(dòng)以減輕吻合食管張力、充分鎮(zhèn)靜、加強(qiáng)氣道護(hù)理、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥預(yù)防等治療。術(shù)前若心臟彩超提示為左動(dòng)脈弓則選擇右胸入路，反之右動(dòng)脈弓則選擇左胸入路，以避開主動(dòng)脈弓的遮擋。

1.2.1 手術(shù)步驟

1.2.1.1 胸腔鏡手術(shù) 患兒擺放至手術(shù)臺(tái)左邊緣，取左側(cè)前傾30°～45°俯臥位，右上臂外展適當(dāng)固定于頭部(圖1-A)，采用三孔法，肩胛骨頂端右下緣做一長(zhǎng)約5 mm小切口，置入5 mm Trocar，插入30°觀察鏡確認(rèn)進(jìn)入胸腔后，輸入CO2氣體，壓力保持在6～8 mmHg，于腋中線第四和第七肋間各做一3 mm左右小切口，置入3 mm Trocar建立操作通道(圖1-B)。結(jié)扎奇靜脈并切斷(圖1-C)，游離食管氣管瘺,予5-0不可吸收線連續(xù)縫合包埋的方法縫扎瘺管并離斷，電鉤鈍性游離上端食管盲端并去頂剪開暴露黏膜下層，采用5-0 PDS線間斷全層縫合，當(dāng)食管后壁吻合完成時(shí)置入8F或者10F腸營(yíng)養(yǎng)管，繼續(xù)完成食管前壁吻合(圖1-D)，輕輕推送腸營(yíng)養(yǎng)管防止縫合腸營(yíng)養(yǎng)管壁，沖洗胸腔后留置12F胸腔引流管[6]。為利于提供良好的術(shù)野、足夠的空間操作及避免瘺管通氣，麻醉醫(yī)師可視評(píng)估患者情況盡量選擇氣管插管單肺通氣下全麻以致于術(shù)中術(shù)側(cè)肺臟萎陷，氣管插管的深度也盡量超過(guò)瘺口的位置以減少瘺口漏氣，若單肺通氣失敗也可選擇施行雙肺通氣，必要時(shí)術(shù)者術(shù)中也可予操作鉗適當(dāng)壓肺或加大術(shù)中CO2的壓力或流速壓肺。

注：A：手術(shù)體位;B：3個(gè)Trocar的位置;C：結(jié)扎奇靜脈并剪斷;D：吻合近遠(yuǎn)端食管;E：術(shù)后切口

1.2.1.2 開胸胸膜外手術(shù) 患兒擺放至手術(shù)臺(tái)正中，取左側(cè)臥位(圖2-A)，行全身麻醉后，于右胸后外側(cè)第三或四肋間處(視食管造影近端食管盲端位置的高低)做一長(zhǎng)約3.5～4.5 cm切口(圖2-B)，逐層切開胸壁。在切開肋間肌后，鈍性推開并剝離壁層胸膜，放入胸科撐開器，顯露后縱隔(圖2-B)，結(jié)扎奇靜脈并剪斷(圖2-C)，游離食管氣管瘺,予5-0不可吸收線連續(xù)縫合包埋的方法縫扎瘺管并離斷，電刀鈍性充分游離上端食管盲端并去頂剪開暴露黏膜下層，采用5-0可吸收線間斷全層縫合，當(dāng)食管后壁吻合完成時(shí)置入8F或者10F腸營(yíng)養(yǎng)管，繼續(xù)完成食管前壁吻合，輕輕推送腸營(yíng)養(yǎng)管防止縫合腸營(yíng)養(yǎng)管壁(圖2-D)，沖洗胸腔后再在右腋中線第五或六肋間處做一長(zhǎng)約3 mm切口留置12F胸腔引流管(圖2-E)[6]。

注：A：手術(shù)體位;B：結(jié)扎并剪斷奇靜脈;C：游離食管氣管瘺;D：吻合近遠(yuǎn)端食管;E：術(shù)后切口

1.3 數(shù)據(jù)比較及隨訪 詳細(xì)記錄兩組患者術(shù)中、術(shù)后及出院后隨訪的資料，對(duì)比分析兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥(吻合口狹窄、吻合口瘺、食管氣管瘺復(fù)發(fā)、胸腔感染、病死等)發(fā)生率，術(shù)后常規(guī)隨訪6個(gè)月至1年。

2 結(jié)果

142例患兒均順利完成食管一期吻合術(shù)+食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù)。胸腔鏡組患兒術(shù)中測(cè)量食管兩端距離分級(jí)：ⅢB型 40例，ⅢA型36例；合并畸形38例(其中房間隔缺損3例，室間隔缺損2例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉12 例，脊柱畸形2例，多指并指(趾)畸形7例，肛門閉鎖并直腸皮膚瘺3例，腎積水3例，尿道下裂2例，先天性支氣管狹窄1例，21-三體綜合征1例，先天性喉喘鳴1例)；胸膜外組術(shù)中測(cè)量食管兩端距離分級(jí)：ⅢB型 35例，ⅢA 型 31例；合并畸形38例(其中房間隔缺損2例，室間隔缺損3例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉9 例，中-重度肺動(dòng)脈高壓1例，脊柱畸形1例，多指并指(趾)畸形 5例，肛門閉鎖并直腸皮膚瘺2例，腎積水3例，尿道下裂2例，先天性支氣管狹窄1例，唇腭裂1例)。

胸腔鏡組患者麻醉及手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于胸膜外組，但術(shù)中出血量顯著少于胸膜外組(P<0.01)，兩組的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。術(shù)中術(shù)后動(dòng)脈血?dú)庵衟H值、PO2、PCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。術(shù)后并發(fā)癥中胸腔鏡組食管吻合口狹窄 22例，吻合口瘺10例，食管氣管瘺復(fù)發(fā)4例，胸腔感染4例，術(shù)后死于中-重度肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致呼吸衰竭1例；胸膜外組食管吻合口狹窄 15例，吻合口瘺7例，食管氣管瘺復(fù)發(fā)3例，胸腔感染3例，術(shù)后死于重度肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭1例。兩組吻合口瘺術(shù)后均經(jīng)保守治療后痊愈出院，吻合口狹窄術(shù)后1～6個(gè)月內(nèi)均行經(jīng)胃鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)1～3次后痊愈，食管氣管瘺復(fù)發(fā)術(shù)后3～4個(gè)月內(nèi)均再次行食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù)后痊愈，以上并發(fā)癥均隨訪6個(gè)月至1年后未見(jiàn)吻合口再狹窄或食管氣管瘺再?gòu)?fù)發(fā)等情況。兩組胸腔感染均經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后多項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)中術(shù)后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

先天性食管閉鎖是一種較常見(jiàn)的新生兒先天性結(jié)構(gòu)畸形，發(fā)病率約為1/4 500～1/3 000，位于先天性消化道畸形占比的第3位[1,7]。Ⅲ型食管閉鎖大體病理表現(xiàn)為食管上端擴(kuò)張肥厚，呈盲袋狀，血運(yùn)較豐富，而遠(yuǎn)端食管的近端變細(xì)呈瘺管狀進(jìn)入氣管下部的后壁形成食管氣管瘺，瘺口通常位于氣管隆突的上方，根據(jù)食管兩端間的距離，超過(guò)2 cm的屬于ⅢA型，不超過(guò)2 cm的屬于ⅢB型[8-9]。新生兒Ⅲ型食管閉鎖易合并其他畸形，術(shù)前均合并不同程度的肺炎，圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，其診治常需要多學(xué)科協(xié)作。近年來(lái)，微創(chuàng)精準(zhǔn)外科理念已成為當(dāng)前小兒外科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)及主流方向，一方面是改善了治療效果，在傳統(tǒng)手術(shù)原則的基礎(chǔ)上，對(duì)病變周圍正常組織損傷小，切口小，瘢痕小，恢復(fù)快，改善了治療技術(shù)；另一方面，革新了新的治療技術(shù)，創(chuàng)造出了新的治療方法，從根本上改變了手術(shù)的原則，提高了手術(shù)的結(jié)果，將為小兒外科的進(jìn)一步發(fā)展和提高發(fā)揮巨大的作用，有廣泛的發(fā)展空間。目前胸腔鏡手術(shù)技術(shù)已逐漸應(yīng)用于兒童甚至是新生兒的胸部疾病的微創(chuàng)治療，但由于各個(gè)醫(yī)院和團(tuán)隊(duì)對(duì)胸腔鏡及開胸手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)不一，所以對(duì)于手術(shù)方式的選擇仍存在爭(zhēng)議[10-12]。2013年Lal等[13]報(bào)道了對(duì)31個(gè)國(guó)家170名醫(yī)生進(jìn)行的對(duì)食管閉鎖術(shù)式選擇的問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示約50%的醫(yī)生首選胸腔鏡。雖然胸腔鏡下手術(shù)有諸多優(yōu)勢(shì)，但這類手術(shù)的開展仍然存在一定的困難，患者少，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)；術(shù)中CO2氣胸可能引發(fā)高碳酸血癥和酸中毒；麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)中并發(fā)癥的接受程度和對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂[14-18]。2019年徐新利等[19]報(bào)道了胸腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥稍高于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中胸腔鏡組患兒的手術(shù)及麻醉時(shí)間長(zhǎng)于胸膜外組，但術(shù)中出血量少于胸膜外組，兩組的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

近年來(lái)，胸腔鏡已經(jīng)在部分全國(guó)省級(jí)兒童醫(yī)院和綜合醫(yī)院小兒外科逐步成為矯治新生兒Ⅲ型食管閉鎖的主要手段，它充分利用了胸腔鏡可同時(shí)探查、診斷及治療于一體的優(yōu)點(diǎn)，避免常規(guī)開胸手術(shù)的切口限制，手術(shù)微創(chuàng)，失血少，對(duì)胸壁組織損傷小，手術(shù)操作對(duì)肺的影響小[2]，患者痛苦小，避免了傳統(tǒng)開胸中拉鉤壓迫肺臟引起呼吸循環(huán)不穩(wěn)定而導(dǎo)致手術(shù)反復(fù)需暫緩及術(shù)術(shù)側(cè)肋間肌的切開與縫合導(dǎo)致術(shù)后胸壁肌肉骨骼發(fā)生變化的并發(fā)癥,如術(shù)后術(shù)側(cè)胸廓發(fā)育畸形及脊柱側(cè)凸、高肩胛骨等，且猶如術(shù)者及助手的眼睛在胸腔內(nèi)直視一樣，手術(shù)視野廣闊，有放大效應(yīng)，精細(xì)化操作，出血效果也同時(shí)被放大，胸腔鏡下可以非?？焖偌坝行У刂寡?，加上切口小，創(chuàng)傷程度低，減少手術(shù)創(chuàng)傷及出血，術(shù)中出血量明顯比開胸手術(shù)減少。胸腔鏡相比于開放手術(shù)能游離遠(yuǎn)近端食管更長(zhǎng)的距離，向上可以游離至胸廓入口以上 2 cm左右，向下可以游離至食管裂孔上緣左右，從而降低食管兩端縫合打結(jié)的難度和吻合口的張力。因此，Ⅲ型食管閉鎖手術(shù)基本上可以一期完成， 很少再需要分期手術(shù)完成，這樣更有利于患兒術(shù)后的恢復(fù)，也減少了分期手術(shù)術(shù)后吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

以往多認(rèn)為食管氣管瘺通常位于氣管隆突稍上方，如果術(shù)前食管造影顯示近端食管位置非常高，那通常估計(jì)兩端食管間的距離會(huì)比較遠(yuǎn)，甚至術(shù)前評(píng)估無(wú)法一期完成手術(shù)，但通過(guò)胸部CT平掃+三維重建檢查，此類患兒有些遠(yuǎn)端食管氣管瘺位置也相對(duì)比較高，兩端食管間的距離也不一定很遠(yuǎn)，甚至與近端食管緊貼著非常近，這也與術(shù)中大體病理相一致，所以術(shù)前胸部CT平掃+三維重建檢查顯得非常必要及有前瞻性。通常，絕大多數(shù)的Ⅲ型食管閉鎖通過(guò)胸部CT平掃+三維重建檢查不僅可以清晰地顯示近端食管位置及擴(kuò)張情況，還可以顯示遠(yuǎn)端食管氣管瘺的位置、初步測(cè)量?jī)啥耸彻荛g的距離及評(píng)估氣道及肺臟有無(wú)合并先天畸形等情況，必要時(shí)術(shù)前完善電子纖維支氣管鏡檢查，以至于圍手術(shù)期能更準(zhǔn)確地評(píng)估術(shù)前術(shù)中情況及風(fēng)險(xiǎn)，更好地制定個(gè)體化的麻醉及手術(shù)方案、評(píng)估預(yù)后等。雖然電子纖維支氣管鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)近端食管有無(wú)合并隱匿性食管氣管瘺以排除有無(wú)合并Ⅳ型食管閉鎖，但Ⅳ型食管閉鎖非常罕見(jiàn)，所以術(shù)前有無(wú)必要必須行電子纖維支氣管鏡檢查,國(guó)內(nèi)外的學(xué)者仍存在著爭(zhēng)議[18-21]。術(shù)中如能盡快結(jié)扎或修補(bǔ)好食管氣管瘺，對(duì)患者的呼吸道管理及麻醉機(jī)的參數(shù)會(huì)有非常重要的幫助。陶俊峰等[ 22]報(bào)道，與結(jié)扎縫扎各一道、Hem-o-lok夾夾閉的方法相比，采用連續(xù)縫合包埋方法處理食管氣管痿斷端效果更佳，能夠避免或減少術(shù)后食管氣管痿的發(fā)生，我們的經(jīng)驗(yàn)也是陶俊峰等報(bào)道一樣常規(guī)連續(xù)縫合包埋的方法，術(shù)后食管氣管痿復(fù)發(fā)的概率與風(fēng)險(xiǎn)報(bào)道的5%～10%相近[21-24]。

我院開展胸腔鏡輔助下Ⅲ型食管閉鎖糾治術(shù)相對(duì)偏晚，經(jīng)歷了從傳統(tǒng)開胸手術(shù)到目前絕大部分患者開展胸腔鏡手術(shù)的一個(gè)過(guò)程，胸腔鏡患者手術(shù)時(shí)的最小體重僅1.5 kg，至于<2 kg的低體重患者能否胸腔鏡輔助下Ⅲ型食管閉鎖糾治，由于胸腔鏡手術(shù)時(shí)的操作空間狹小、食管組織纖弱容易損傷、對(duì)縫合技術(shù)要求高等困難，我們的經(jīng)驗(yàn)是盡量采用單肺通氣、無(wú)損傷腔鏡抓鉗小心輕柔提拉牽引食管、套馬結(jié)縫合打第一個(gè)張力較大的結(jié)等，個(gè)性化地根據(jù)患者的全身情況、麻醉及手術(shù)技術(shù)水平、患者耐受麻醉及手術(shù)程度等情況具體評(píng)估[25]。

本研究也存在著一些局限性，比如尚未對(duì)聲帶功能障礙、氣管軟化，胃食管反流、氣道相關(guān)并發(fā)癥、吞咽功能及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量問(wèn)題等并發(fā)癥作相應(yīng)的研究，也由于是單中心研究，樣本量小，選取患者的病例數(shù)量有限，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，后續(xù)期待更多中心、大數(shù)據(jù)進(jìn)行深入全面的調(diào)查研究。

綜上所述，與開放胸膜外手術(shù)方式相比，雖然胸腔鏡矯治Ⅲ型食管閉鎖麻醉及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量較少，兩者其他術(shù)中術(shù)后多項(xiàng)觀察指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯差別,胸腔鏡手術(shù)療效好、安全、微創(chuàng)，手術(shù)視野有放大效應(yīng)，操作更精準(zhǔn)，適宜有條件的醫(yī)院推廣開展。

利益相關(guān)聲明：本文所有作者聲明無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：歐作強(qiáng)進(jìn)行論文撰寫，李新寧進(jìn)行論文修改與指導(dǎo)，蔣丹華對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，曾甜對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取、刪失及標(biāo)化處理，戴李華進(jìn)行文獻(xiàn)查閱。