基于二維碼的移動宣教對冠心病合并糖尿病患者糖脂代謝和心理狀況影響的研究〔1〕

申梅芳，郭慶平，任淑琴，常志紅，金苗苗，賈敏，王潤琴，劉靜，常璟

(長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院，山西 長治 046000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病，CHD)與2型糖尿病(T2DM)是當(dāng)前社會常見慢性疾病，嚴(yán)重威脅患者的生命與健康。我國的冠心病患者數(shù)量超過1 100萬，且每年以100萬人數(shù)激增[1]，其中冠心病合并糖尿病者占52.9%[2]。糖尿病是導(dǎo)致冠心病的因素之一，冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是治療冠心病有效的手段。CHD并發(fā)T2DM的患者，全身動脈血管病變速度更快、范圍更廣、程度更重，預(yù)后也更差[3]。健康教育已經(jīng)成為冠心病二級預(yù)防的主要干預(yù)方式。冠心病合并糖尿病的預(yù)后與患者的生活方式、治療依從性密切相關(guān)，針對性的健康指導(dǎo)與穩(wěn)定病情相關(guān)[4]。目前臨床上多采用面對面或紙質(zhì)資料發(fā)放等方式進(jìn)行宣教，沒有專用系統(tǒng)和工具，內(nèi)容生硬，宣教效果不樂觀。我院率先應(yīng)用健康教育精準(zhǔn)連接系統(tǒng)(HEALS)對冠心病合并2型糖尿病患者進(jìn)行移動宣教，充分利用系統(tǒng)的優(yōu)勢，提高了健康宣教的成效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法選取2020年1月—2020年12月住院治療的99 例冠心病合并2型糖尿病患者，將其分為觀察組(49 例)和對照組(50 例)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床正規(guī)治療，病情相對穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥；年齡<75 歲；符合世界衛(wèi)生組織冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確診為2型糖尿病；有較好的理解能力和語言表達(dá)能力；知情同意參加本研究；患者或照顧者能熟練使用智能手機(jī)且使用微信半年以上；出院3個(gè)月后門診復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器損害或者其他嚴(yán)重的慢性疾??；既往精神病史或嚴(yán)重認(rèn)知障礙不能配合者；治療過程中突發(fā)病情變化不能完成者。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者一般資料，包括性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、家庭月收入、糖尿病病程、冠心病病程、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、是否行PCI、是否規(guī)律進(jìn)行中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動。

記錄患者臨床資料。在患者入院24 h內(nèi)及干預(yù)3個(gè)月后分別檢測兩組患者空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)。血糖采用快速血糖儀(羅氏血糖儀，德國)監(jiān)測，按標(biāo)準(zhǔn)操作；快速血糖儀由技術(shù)人員每月校對。干預(yù)前后采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對兩組患者進(jìn)行測評，兩個(gè)量表均包括20個(gè)條目，采用4級評分法，得分≥50分為焦慮或抑郁。

干預(yù)后采用自行設(shè)計(jì)的冠心病合并2型糖尿病相關(guān)知識調(diào)查問卷對兩組患者進(jìn)行調(diào)查。問卷設(shè)計(jì)參考文獻(xiàn)資料，并在心血管內(nèi)科醫(yī)生(5名)和內(nèi)分泌科醫(yī)生(5名)意見及患者(20名)預(yù)調(diào)查反饋信息的基礎(chǔ)上反復(fù)修訂而成，包括疾病相關(guān)知識、自我管理意識、自我管理能力三大方面，分為疾病認(rèn)知、遵醫(yī)用藥、控制飲食、科學(xué)運(yùn)動、戒煙戒酒、自我監(jiān)測6個(gè)維度，每個(gè)維度5個(gè)題目，采用5級評分法，滿分150分。

1.4 干預(yù)措施

1.4.1 成立課題組

由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、熟練掌握冠心病和糖尿病相關(guān)知識的9名醫(yī)護(hù)人員組成，包括1名心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師、1名內(nèi)分泌內(nèi)科副主任醫(yī)師、1名護(hù)理部副主任、1名護(hù)士長、1名主管護(hù)師、2名護(hù)師和2名護(hù)士。護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)規(guī)劃、指導(dǎo)移動宣教的計(jì)劃方案，組織督查工作進(jìn)程，保證研究按計(jì)劃進(jìn)行并完成。

1.4.2 建立移動宣教知識庫

以住院患者為中心，根據(jù)冠心病及糖尿病的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)具有專業(yè)特色的標(biāo)準(zhǔn)化移動宣教知識庫。充分利用HEALS系統(tǒng)平臺，為住院患者及家屬提供住院宣教、出院指導(dǎo)、患者滿意度調(diào)查、出院隨訪等服務(wù)，作為試點(diǎn)為科室構(gòu)建一個(gè)智能化移動宣教系統(tǒng)。宣教內(nèi)容形式多樣，包含視頻、文字、動漫、PPT等，根據(jù)患者學(xué)習(xí)行為，為個(gè)體化移動宣教提供決策支持。

1.4.3 實(shí)施方法

兩組患者均接受相同的常規(guī)治療。對照組根據(jù)住院時(shí)間給予傳統(tǒng)的健康宣教，并做好記錄評價(jià)。觀察組按照醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行床頭二維碼的移動宣教?；颊呷朐簳r(shí)掃碼進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)化的宣教流程，應(yīng)用系統(tǒng)獨(dú)特的患者標(biāo)簽技術(shù)，對進(jìn)入宣教中心的患者進(jìn)行自動標(biāo)簽化分類和管理；研究者在后臺實(shí)時(shí)查看宣教動態(tài)和數(shù)據(jù)分析情況，隨時(shí)掌握患者的學(xué)習(xí)軌跡，了解患者對宣教內(nèi)容的真實(shí)學(xué)習(xí)情況，對學(xué)習(xí)效果進(jìn)行跟蹤評估。根據(jù)患者自身情況，平臺設(shè)定個(gè)體化精準(zhǔn)推送內(nèi)容，按設(shè)定時(shí)間系統(tǒng)自動推送相關(guān)教育內(nèi)容。平臺中可進(jìn)行醫(yī)-護(hù)-患三方的互動交流?；颊叱鲈汉?，疾病宣教及康復(fù)內(nèi)容定期推送至患者微信，同時(shí)研究人員實(shí)時(shí)查看宣教動態(tài)。

1.4.4 資料收集方法

患者的一般資料由研究組成員查閱患者病歷完成，干預(yù)前的臨床資料由研究者查閱住院病歷獲得，干預(yù)后的臨床資料由研究者查閱門診病歷獲得。SAS和SDS量表及調(diào)查問卷在患者入院后24 h內(nèi)和干預(yù)3個(gè)月后通過問卷星完成。

1.4.5 質(zhì)量控制

課題組成員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，調(diào)查人員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，所有資料用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，兩人同時(shí)進(jìn)行錄入并核對。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

共納入99 例患者，觀察組4 例中途退出，對照組5 例未完成，兩組最終各45 例完成研究。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查，所有納入的研究對象均已簽署知情同意書，研究結(jié)束后已向?qū)φ战M患者補(bǔ)充健康宣教內(nèi)容，幫助其建立健康生活方式。

2.1 一般資料比較

兩組性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、家庭月收入、糖尿病病程、冠心病病程、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、是否行PCI、是否規(guī)律進(jìn)行中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動共13項(xiàng)一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)及焦慮和抑郁評分比較

干預(yù)前兩組FBG，2 h PG，HbA1c，TC，TG，HDL-C，LDL-C及SAS，SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組FBG，PBG，HbA1c，TC，LDL-C，SDS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但TG，HDL-C，SAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組FBG，PBG，HbA1c，TC，LDL-C及SAS，SDS干預(yù)前后各血清學(xué)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但TG，HDL-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)及焦慮和抑郁評分比較

2.3 兩組干預(yù)后疾病相關(guān)知識和自我管理意識與能力比較

干預(yù)后，觀察組患者疾病認(rèn)知、遵醫(yī)用藥、科學(xué)運(yùn)動、自我監(jiān)測能力與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組控制飲食與戒煙戒酒方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組干預(yù)前后相關(guān)知識比較 單位：分

3 討 論

慢性病需要持續(xù)治療，患者和家屬主動參與、患者依從性高才能延長生命，改善生活質(zhì)量[5]。冠心病與糖尿病均屬于慢性疾病，兩者發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，不僅會造成患者代謝紊亂，還會增加血糖控制難度[6]。糖尿病是一種終身性慢性疾病，治療不能單純依靠醫(yī)護(hù)人員，需長期治療才能取得一定效果，為此患者要學(xué)會自我管理，重視健康教育[7]。調(diào)查[8]顯示，PCI術(shù)后患者對疾病相關(guān)知識掌握不充分，其自身健康管理執(zhí)行率偏低，治療效果欠佳。因此，對于冠心病患者，健康教育非常重要。鑒于此，長期健康動態(tài)管理是慢性疾病管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)[9]。

張建榮等[10]應(yīng)用移動健康教育平臺對冠狀動脈支架植入術(shù)后患者進(jìn)行健康教育，提高了其健康行為和自我效能感。研究[11]發(fā)現(xiàn)，通過智能手機(jī)App進(jìn)行自動化的藥物提醒和生活方式管理，可以提高心肌梗死患者的服藥依從性和滿意度，同時(shí)能改變患者的飲食、運(yùn)動狀況，促進(jìn)患者戒煙，達(dá)到智能化健康教育和改變行為的目的。

慢性非傳染性疾病已成為我國居民最主要的死亡原因，改變不健康的生活方式、減少疾病危險(xiǎn)因素、提升自主健康管理能力將是減少因慢病過早死亡、促進(jìn)健康老齡化的重要基石。目前醫(yī)院護(hù)理健康教育存在以下問題：無專用系統(tǒng)和工具，多采用微信公眾號、微信群；內(nèi)容形式匱乏，圖文、音頻、視頻等形式不足；宣教工作存在疲憊感、挫折感；科普能力培訓(xùn)不夠；康科普效果的評價(jià)方式?jīng)]有以病人為中心；護(hù)士團(tuán)體的潛力沒有充分調(diào)動。如何把正確的知識，在合適的時(shí)間，合適的場合，傳遞給合適的人，值得每一位護(hù)理人員思考。

移動宣教與傳統(tǒng)宣教相比，具有以下優(yōu)勢：患者可隨時(shí)、隨地線上學(xué)習(xí)宣教知識；可以針對分類群體、標(biāo)簽群體進(jìn)行精準(zhǔn)推送，推送的對象可以按照類別、標(biāo)簽進(jìn)行選擇，還可以針對患者學(xué)習(xí)內(nèi)容，進(jìn)行個(gè)體化、智能化的標(biāo)簽管理；利用獨(dú)特的移動端用戶學(xué)習(xí)行為分析技術(shù)，可全面掌握宣教效果；護(hù)理宣教工作更加標(biāo)準(zhǔn)化、流程化。但是，當(dāng)前移動互聯(lián)網(wǎng)下的健康教育模式仍存在一定局限性。微信群：人數(shù)設(shè)限，參與度強(qiáng)，群管理難度大，人力資源占用大。APP：開發(fā)費(fèi)用高，占用手機(jī)內(nèi)存，卸載率高。微信公眾號：內(nèi)容展示無差別，針對性不強(qiáng)，無法做到數(shù)據(jù)留痕，宣教效果難以評估。手機(jī)短信：短信有資費(fèi)，垃圾短信屏蔽率高，宣教效果無法做出系統(tǒng)評估。因此，尋找更合適更科學(xué)的宣教方式將是未來研究的重點(diǎn)方向。

本研究介紹的HEALS系統(tǒng)，是在科室病床的床頭設(shè)置床頭二維碼，一床一碼，以微信掃取二維碼為入口，提供“必讀須知”+“護(hù)士教育圈”+“患者隨訪”多種功能于一體的患者宣教綜合服務(wù)；宣教內(nèi)容的推送基于微信小程序進(jìn)行，患者或家屬只需通過微信掃碼一次，極速接入宣教場景，無需下載任何App；在平臺上可進(jìn)行醫(yī)生、護(hù)士、患者三方及時(shí)有效交流，為患者及時(shí)答疑解惑；通過平臺科學(xué)的數(shù)據(jù)分析，可動態(tài)評價(jià)患者的學(xué)習(xí)行為，同時(shí)進(jìn)行對應(yīng)的健康管理。本研究結(jié)果顯示，觀察組空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白及抑郁、焦慮、疾病認(rèn)知、遵醫(yī)用藥、科學(xué)運(yùn)動、自我監(jiān)測等項(xiàng)目評分均優(yōu)于對照組，而甘油三酯、高密度脂蛋白、控制飲食、戒煙戒酒方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與研究時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，在移動宣教的正確引導(dǎo)下，冠心病合并糖尿病健康生活方式逐漸養(yǎng)成，糖脂代謝等指標(biāo)得到相應(yīng)控制，生活質(zhì)量亦隨之提高。