DRG支付方式的SWOT分析

遲翔華

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院(山東省立醫(yī)院)，山東 濟(jì)南 250021)

1 引言

DRG支付是醫(yī)保支付改革的核心，是醫(yī)療體制深化改革的重要舉措，對(duì)平衡醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)保基金使用具有深遠(yuǎn)意義。DRG付費(fèi)制度的實(shí)施意味著公立醫(yī)院所處的生存環(huán)境正發(fā)生深刻變革，對(duì)于其面臨的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)帶來(lái)極大的不確定性，對(duì)其全面提高醫(yī)療質(zhì)量、實(shí)施精細(xì)化管理、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理等方面提出了新的要求和挑戰(zhàn)。本文運(yùn)用SWOT方法系統(tǒng)分析DRG付費(fèi)制度發(fā)展現(xiàn)狀，深入探討公立醫(yī)院應(yīng)采取的相應(yīng)策略，用以持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，以適應(yīng)醫(yī)保支付方式變革帶來(lái)的沖擊。

2 基于SWOT分析的公立醫(yī)院DRG支付方式

2.1 優(yōu)勢(shì)

首先，DRG支付方式有利于增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)透明度。DRG醫(yī)保改革發(fā)揮的最重要作用在于對(duì)病例進(jìn)行合理分類，通過(guò)整合分析患者年齡、住院天數(shù)、臨床診斷病室等情況，將患者劃分為相應(yīng)類別，進(jìn)而歸類為不同的診斷組。由此對(duì)醫(yī)療服務(wù)的成本、績(jī)效和質(zhì)量進(jìn)行分析評(píng)價(jià)提供科學(xué)依據(jù)，幫助患者了解醫(yī)院相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)流程，增強(qiáng)監(jiān)管力度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)管理的透明化。

其次，DRG支付方式有助于增強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效管理。DRG支付可以實(shí)現(xiàn)結(jié)合平均住院日、檢驗(yàn)診斷符合率、設(shè)備使用率、完成病人費(fèi)用支出等指標(biāo)進(jìn)行績(jī)效考核，這就從更全面的角度對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)，嚴(yán)格控制住院費(fèi)用支出，提升醫(yī)療費(fèi)用的合理性，診療行為受到約束，降低額外開(kāi)銷，從根源上杜絕過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象，提供有效經(jīng)濟(jì)的住院醫(yī)療服務(wù)。

最后，DRG支付方式有助于進(jìn)一步提升醫(yī)院的精細(xì)化管理水平。DRG支付幫助醫(yī)院在管理中引入同類分組中設(shè)置的費(fèi)用消耗指數(shù)、住院天數(shù)、CMI值等指標(biāo)，有助于醫(yī)院橫向的對(duì)比分析，使指標(biāo)設(shè)置更加具有參考性，從而使考核結(jié)果更加客觀科學(xué)，優(yōu)化醫(yī)院的成本管理，為醫(yī)院精細(xì)化管理創(chuàng)造有利契機(jī)。

2.2 劣勢(shì)

首先，DRG支付方式以“同病同價(jià)”為原則，病例組合指數(shù)(CMI)是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基準(zhǔn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于相同病組按照同一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付，相同難度系數(shù)病種撥付總額一定，醫(yī)院支付的救治成本越高，越會(huì)增加虧損的可能性。在這場(chǎng)醫(yī)保支付改革中公立醫(yī)院如果不能采取節(jié)約開(kāi)支、嚴(yán)控成本的有效方式，將失去原有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，難以實(shí)現(xiàn)可持續(xù)增長(zhǎng)與發(fā)展。

其次，DRG支付方式將會(huì)增加公立醫(yī)院的相關(guān)操作風(fēng)險(xiǎn)的概率。不同于其他類型風(fēng)險(xiǎn)，操作風(fēng)險(xiǎn)不是未知事項(xiàng)引起的，而是公立醫(yī)院在日常管理和醫(yī)療業(yè)務(wù)事項(xiàng)中由于確立的程序不合理、操作不規(guī)范而面臨的風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)生DRG支付方式相關(guān)的操作風(fēng)險(xiǎn)緣由包括：缺乏相關(guān)制度規(guī)范；相關(guān)培訓(xùn)缺失；職業(yè)道德匱乏等。相關(guān)操作風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有以下體現(xiàn)：對(duì)患者進(jìn)行挑揀推諉；操作不規(guī)范而引起醫(yī)療糾紛；編碼填寫不符合實(shí)際醫(yī)療行為，從而影響病案首頁(yè)、結(jié)算清單的質(zhì)量；浪費(fèi)醫(yī)療資源，致使其使用效率低下等。

最后，DRG支付方式在我國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院的成本核算中以歷史回顧法為基礎(chǔ)，依據(jù)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的往年資料進(jìn)行核算。此種核算方式?jīng)]有考慮相關(guān)藥品價(jià)格、診斷技術(shù)的變化，這些因素的缺失使此種成本核算方式喪失了客觀性和合理性。因此，DRG成本核算應(yīng)該充分結(jié)合實(shí)際的價(jià)格水平變動(dòng)，來(lái)得到科學(xué)合理的成本核算結(jié)果。

2.3 機(jī)會(huì)

隨著醫(yī)療改革的不斷深化，DRG支付方式在管理中的有效性，受到醫(yī)療管理者的普遍認(rèn)可。2020年，中共中央、國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，明確要求大力推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRG)，首次從國(guó)家層面對(duì)DRG支付方式做出全面推進(jìn)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)政策要求在實(shí)踐中不斷探索嘗試。在國(guó)家加速推進(jìn)DRG支付方式的有利大環(huán)境下，公立醫(yī)院如何在此項(xiàng)改革中保持自身優(yōu)勢(shì)、如何加強(qiáng)精細(xì)化管理、如何提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益、如何促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展等，這些問(wèn)題都將成為公立醫(yī)院未來(lái)發(fā)展中所需要攻克的難題。

2.4 威脅

國(guó)家已經(jīng)頒布的政策，比如醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、分級(jí)診療、藥品和耗材取消加成、藥品帶量采購(gòu)等給醫(yī)院的發(fā)展提出了很大挑戰(zhàn)，需要其作出及時(shí)調(diào)整與合理安排。DRG支付方式的醫(yī)保改革代表著醫(yī)院獲取醫(yī)保資金的方式的改變，這就對(duì)其戰(zhàn)略調(diào)整提出了更高要求，如公立醫(yī)院對(duì)于中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、規(guī)模擴(kuò)張、引進(jìn)人才、學(xué)科發(fā)展、大型設(shè)備采購(gòu)等重大決策，做不到科學(xué)協(xié)調(diào)、長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，將會(huì)導(dǎo)致其在發(fā)展中失去行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力。

3 DRG支付下的醫(yī)院管理優(yōu)化措施

3.1 加強(qiáng)預(yù)算管理

在醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，預(yù)算管理發(fā)揮了非常重要的作用，醫(yī)院應(yīng)建立適應(yīng)DRG支付方式的科室或者主診組層面的完善預(yù)算管理體系。根據(jù)DRG分組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合CMI值、病種成本、平均住院天數(shù)等確定預(yù)算指標(biāo)，據(jù)此制定對(duì)應(yīng)目標(biāo)，克服傳統(tǒng)單一依據(jù)收入和成本設(shè)置預(yù)算指標(biāo)的缺陷，設(shè)置更加客觀科學(xué)的預(yù)算目標(biāo)。對(duì)于科室或者主診組開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)工作給予科學(xué)指引，促進(jìn)其完成本管理目標(biāo)。在DRG支付方式下，為了避免虧損，醫(yī)院必須將成本控制在支付標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。因此醫(yī)院有必要測(cè)算出依據(jù)DRG分組病種的對(duì)應(yīng)成本數(shù)據(jù)，為加強(qiáng)預(yù)算管理和成本管理奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，建立以DRG成本為基礎(chǔ)的病種成本核算體系。

3.2 強(qiáng)化病種成本管理

強(qiáng)化病種成本管理就是根據(jù)病種成本目標(biāo)構(gòu)建控制模型。病種分組是DRG支付方式的基礎(chǔ)，醫(yī)院應(yīng)在滿足醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的前提下，減少病種成本，尋求控制成本策略的最優(yōu)化。

首先，識(shí)別出控制病種成本的主要因素，控制主要因素以期降低病種成本。為了排除人為因素的干擾，可通過(guò)馬氏田口方法分析病種成本數(shù)據(jù)，并且甄別患者年齡、職業(yè)、性別和住院天數(shù)等因素，識(shí)別重要性，消除冗余動(dòng)因的影響。

其次，通過(guò)變異源分析方法判別科室、季節(jié)等因素是否引起病種成本、病人住院時(shí)間的顯著變異，尋求分析主要變異來(lái)源，統(tǒng)計(jì)出各項(xiàng)變異對(duì)總變異的影響程度，進(jìn)一步進(jìn)行動(dòng)因分析，利用控制圖降低變異，控制病種成本、病人住院時(shí)間，規(guī)避醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，全面實(shí)現(xiàn)DRG支付。

再次，通過(guò)病種臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)流程的標(biāo)準(zhǔn)化，消除醫(yī)療資源的浪費(fèi)。在DRG支付下各個(gè)病組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為確定金額，醫(yī)院通過(guò)降低成本以實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)的增加，可能引起醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，影響患者治療效果。為規(guī)避此種現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)將臨床路徑管理軟件嵌入HIS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)其與醫(yī)護(hù)人員工作流程、HIS系統(tǒng)的完善結(jié)合，制定治療、檢查、化驗(yàn)及護(hù)理等行為相關(guān)準(zhǔn)則，實(shí)現(xiàn)病組診療規(guī)范，減少平均住院日，增強(qiáng)床位流轉(zhuǎn)，降低醫(yī)療成本。

最后，借助成本差異分析等方法實(shí)現(xiàn)成本減少、病種成本控制的及時(shí)高效。在重大差異顯現(xiàn)之前，病種成本很大概率出現(xiàn)短期失控，運(yùn)用支持向量機(jī)分析控制圖中的成本差異數(shù)據(jù)以及累積情況，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)失控趨勢(shì)。成本差異分析需要相應(yīng)成本，消耗一定資源，通過(guò)研究成本失控分析其原因可以對(duì)其進(jìn)行改善，以實(shí)現(xiàn)成本降低。在此過(guò)程中，對(duì)成本差異判斷的準(zhǔn)確性是進(jìn)行調(diào)查與否的決定因素。病種成本受控與否存在模糊性，從而差異數(shù)值波動(dòng)明顯，各個(gè)成本差異系統(tǒng)的分界點(diǎn)較難準(zhǔn)確判定，應(yīng)利用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，運(yùn)用模糊貝葉斯規(guī)則進(jìn)行成本差異調(diào)查決策，預(yù)防性控制病種成本。

3.3 實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)一體化

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)成本信息化建設(shè)，快速實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)一體化，以適應(yīng)DRG支付方式帶來(lái)的改革，完善頂層設(shè)計(jì)，以此為指導(dǎo)實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)對(duì)接，提升整體信息化水平和協(xié)同效率，為制定決策提供有力支撐。例如，DRG支付對(duì)醫(yī)院電子病歷、病案系統(tǒng)提出了更高要求，兩個(gè)系統(tǒng)的信息化是實(shí)施成本管理的基礎(chǔ)；建立成本管理體系實(shí)現(xiàn)患者從入院到出院全過(guò)程核算，入院時(shí)對(duì)患者的入組狀況、DRG費(fèi)用進(jìn)行預(yù)判，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在治療環(huán)節(jié)加強(qiáng)成本控制，變更治療方案時(shí)可實(shí)現(xiàn)DRG分組以及成本核算的及時(shí)調(diào)整，患者出院時(shí)及時(shí)統(tǒng)計(jì)支付標(biāo)準(zhǔn)以及成本變動(dòng)價(jià)差，核算出成本收益率；強(qiáng)化DRG成本核算分析信息化水平，比如病案首頁(yè)的集成以及材料庫(kù)、人員庫(kù)、設(shè)備庫(kù)等數(shù)據(jù)，并且整合基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，制定適合醫(yī)院資源使用情況的分?jǐn)傄?guī)則，之后依據(jù)臨床路徑核算成本資源的消耗額，再利用DRG分組器核算病組成本，提高數(shù)據(jù)分析的信息化水平和精細(xì)化程度，為醫(yī)院成本管理提供有力支撐。

此外，醫(yī)院要加強(qiáng)財(cái)務(wù)信息化人才的培養(yǎng)，使其在系統(tǒng)管理財(cái)務(wù)信息中發(fā)揮重要作用，提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。財(cái)務(wù)人員既要熟練掌握HIS系統(tǒng)，也要靈活運(yùn)用財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高對(duì)其他業(yè)務(wù)流程的了解，實(shí)現(xiàn)信息資源的整合共享，為DRG支付下的成本管理提供助力，滿足醫(yī)院精細(xì)化管理的要求。

3.4 增強(qiáng)績(jī)效評(píng)價(jià)

DRG支付下的成本管理應(yīng)納入醫(yī)院績(jī)效考核體系，重點(diǎn)從效益、質(zhì)量、效率以及患者滿意度方面對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行定義規(guī)范，以醫(yī)院近年數(shù)據(jù)以及發(fā)展情況為依憑，制定科學(xué)合理的期望值，對(duì)實(shí)際完成值進(jìn)行考核。并且為鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員充分利用資源、節(jié)省成本，其收入不應(yīng)和醫(yī)藥、檢查收入直接掛鉤。對(duì)各個(gè)病種根據(jù)診療難度進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，充分考慮醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平以及臨床管理重點(diǎn)，對(duì)不同醫(yī)師治療的相同病種，建立以時(shí)間、費(fèi)用消耗以及病種難度等指標(biāo)為基礎(chǔ)的醫(yī)師考核評(píng)價(jià)體系；以病種維度衡量醫(yī)師的醫(yī)療技能，科學(xué)客觀地反映其治療病種擅長(zhǎng)與否，為臨床診療篩選效率高、效果佳的方案和醫(yī)療組，從根本上降低病種成本。

3.5 強(qiáng)化精細(xì)化管理

首先，對(duì)全體員工進(jìn)行培訓(xùn)。醫(yī)院深入研究DRG 支付方式的核心思想，以全員覆蓋模式進(jìn)行培訓(xùn)，梳理各臨床科室治療病種以及接診的救治路徑，確保醫(yī)務(wù)人員熟練根據(jù)臨床路徑進(jìn)行診療。

其次，調(diào)整收治結(jié)構(gòu)。在DRG支付模式下，醫(yī)院治療常見(jiàn)病癥和輕癥患者需付出較大成本，大量收治此類病患不利于醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展。醫(yī)院必須調(diào)整收治結(jié)構(gòu)，結(jié)合發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，充分利用資源以及發(fā)展規(guī)劃，建設(shè)支撐診斷的優(yōu)勢(shì)學(xué)科。提高床位周轉(zhuǎn)率，比如鼓勵(lì)增加日間手術(shù)、日間病房、日間化療以及術(shù)后快速康復(fù)等，提升醫(yī)療資源的使用率，為更多患者提供服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)，針對(duì)醫(yī)患溝通技巧進(jìn)行培訓(xùn)，建立醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制，運(yùn)用法律見(jiàn)證等安全防范措施，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，實(shí)施全面質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

再次，實(shí)現(xiàn)信息填報(bào)標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)置完善信息系統(tǒng)。醫(yī)院要對(duì)臨床科室的病案首頁(yè)質(zhì)量和編碼填寫進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單的規(guī)范化，統(tǒng)一填報(bào)信息與醫(yī)療行為確保其真實(shí)性。組建專業(yè)的編碼團(tuán)隊(duì)，實(shí)施院科兩級(jí)病案和編碼預(yù)審制度，科級(jí)設(shè)置質(zhì)控員，院級(jí)由病案科審核保證其準(zhǔn)確性和完整性。運(yùn)用信息化工具自動(dòng)提取相關(guān)數(shù)據(jù)，例如設(shè)置主要診斷、主要手術(shù)等指標(biāo)為檢驗(yàn)病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量的關(guān)鍵。

最后，對(duì)新技術(shù)新方法進(jìn)行單獨(dú)審核。在DRG支付模式中，臨床科室為了節(jié)約成本，更傾向運(yùn)用傳統(tǒng)成熟、低成本的治療方法，將不利于新技術(shù)新方法的開(kāi)展。臨床科室采用更適宜病情的新技術(shù)新方法，卻導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在醫(yī)院全面客觀分析進(jìn)行審核之后，科室將完善的病案資料提交醫(yī)保經(jīng)辦部門進(jìn)行復(fù)議。

4 結(jié)論

隨著DRG付費(fèi)模式的不斷推廣，醫(yī)院生存環(huán)境將面臨極大的不確定性，既有挑戰(zhàn)也有機(jī)遇，迫切需要采取行之有效的應(yīng)對(duì)舉措。從病種管理的角度，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)算管理，全面實(shí)施病種成本管理，加快成本信息化建設(shè)，績(jī)效評(píng)價(jià)考核中增強(qiáng)成本管理指導(dǎo)，實(shí)施精細(xì)化管理。以DRG的實(shí)施為契機(jī)，積極發(fā)揮成本管控功能，科學(xué)規(guī)范臨床醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全性，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供助力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的高效穩(wěn)定發(fā)展。