一對(duì)一指導(dǎo)七步法康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者預(yù)后的影響*

李潔峰 何中華 吳建平 葉偉賢 張小農(nóng)

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是人類動(dòng)脈系統(tǒng)中的一種常見疾病。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病患者嚴(yán)重疾病類型，患者在早期會(huì)出現(xiàn)胸悶、胸痛、緊縮感或壓榨感，并伴有出汗和放射性疼痛等心肌壞死癥狀，持續(xù)時(shí)間達(dá)10 min 以上一般考慮為急性心肌梗死[1-3]。它的病理是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂，導(dǎo)致一支或多支血管完全閉塞，而且發(fā)病突然，患者容易出現(xiàn)心力衰竭、休克、心律失常及猝死等現(xiàn)象，死亡率比較高[4-5]。當(dāng)前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是治療急性心肌梗死的主要手段，且急性心肌梗死患者發(fā)病較急，多數(shù)選擇在急診進(jìn)行PCI 介入術(shù)。但PCI 并不是冠心病患者的治療終點(diǎn)，術(shù)后急診PCI 介入術(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等不良心血管事件，甚至威脅患者生命安全[6-7]。大量研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者進(jìn)行PCI 術(shù)后實(shí)施科學(xué)的心臟康復(fù)鍛煉，能夠促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，從而加快患者功能康復(fù)進(jìn)程，改善預(yù)后[8-9]。七步法康復(fù)運(yùn)動(dòng)是一種循序漸進(jìn)的康復(fù)模式，按照患者的術(shù)后康復(fù)節(jié)奏，制定相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練[10]。因此，為了提升急性心肌梗死PCI 術(shù)后預(yù)后情況，本研究探討一對(duì)一指導(dǎo)七步法康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月-2021 年8 月佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的120 例急性心肌梗死患者，所有患者均行PCI 介入治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果均符合文獻(xiàn)[11]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）心功能Killip分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)；（3）起病12 h 內(nèi)對(duì)梗死相關(guān)血管成功實(shí)施急診PCI 術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>70 歲；（2）伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，如嚴(yán)重心力衰竭、休克、心律失常、肝腎功能嚴(yán)重受損，存在出血傾向；（3）合并精神疾病、認(rèn)知溝通能力障礙；（4）術(shù)后死亡。將所有患者依照隨機(jī)數(shù)字分組法分為觀察組與對(duì)照組，每組60 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象對(duì)本研究均有一定的了解，自愿參與本研究。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理與術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。（1）生命體征監(jiān)測(cè)，PCI 術(shù)后患者應(yīng)給予24 h 心電監(jiān)護(hù)，記錄患者的呼吸、血壓、心電圖、胸痛變化的情況，嚴(yán)密觀察患者的病情，評(píng)估心功能恢復(fù)情況，加強(qiáng)血壓、血糖、血脂、心率控制的管理；（2）心理護(hù)理，通過加強(qiáng)與患者及家屬的交流，了解其需求、顧慮及負(fù)性情緒產(chǎn)生的原因，并提供個(gè)性化心理疏導(dǎo)，講解臨床成功的病例，耐心地解答患者問題，消除疑慮，使患者調(diào)整心態(tài)，正確面對(duì)疾??；（3）飲食指導(dǎo)，告知患者與照顧者飲食應(yīng)以低脂、低鹽、低膽固醇、易消化食物為主，嚴(yán)禁食用油炸、辛辣刺激性食物，少食多餐，多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果，注意蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入，避免發(fā)生便秘，注意控制體重，戒煙戒酒；（4）用藥指導(dǎo)，告知患者及其家屬堅(jiān)持用藥的重要性，指導(dǎo)患者正確使用各類藥物，詳細(xì)講解藥物作用、服藥期間注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的不良反應(yīng)等；（5）鍛煉指導(dǎo)，指導(dǎo)患者與照顧者，使得患者在身體允許的情況下，適當(dāng)進(jìn)行身體鍛煉，每天20～30 min，每周鍛煉3 次；（6）健康檔案，在患者出院當(dāng)天為患者建立電話隨訪教育檔案，并通過電話的形式為患者進(jìn)行相關(guān)健康教育；（7）術(shù)后1、3 個(gè)月，電話提醒患者到院復(fù)查，并及時(shí)解答患者提出的問題。護(hù)理時(shí)間為3 個(gè)月。

觀察組以對(duì)照組為基礎(chǔ)，增加一對(duì)一指導(dǎo)七步法康復(fù)運(yùn)動(dòng)。（1）建立護(hù)理小組，建立一對(duì)一指導(dǎo)七步法康復(fù)運(yùn)動(dòng)小組，小組成員包括主治醫(yī)師1 名，有資質(zhì)的心臟康復(fù)護(hù)士1 名，護(hù)士長(zhǎng)1 名，責(zé)任護(hù)士8 名。由主治醫(yī)師與心臟康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容包括急性心肌梗死相關(guān)知識(shí)、治療知識(shí)、PCI 術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)重要性及七步法等。在培訓(xùn)后對(duì)所有責(zé)任護(hù)士進(jìn)行考核，考核合格者方可進(jìn)入到一對(duì)一指導(dǎo)七步法康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理中，所有護(hù)理過程由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行統(tǒng)一管理。（2）七步法健康教育，待患者術(shù)后病情穩(wěn)定后，由護(hù)理人員為患者一對(duì)一講述心臟康復(fù)和七步法運(yùn)動(dòng)的重要性，并使用心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室床旁的平板電腦為患者播放七步法康復(fù)運(yùn)動(dòng)的相關(guān)視頻，包括相關(guān)指征、具體操作、訓(xùn)練流程及注意事項(xiàng)等。（3）運(yùn)動(dòng)前評(píng)估，術(shù)后8 h 主治醫(yī)生和有資質(zhì)的心臟康復(fù)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，若沒有新發(fā)或再發(fā)的胸痛、心力衰竭失代償征兆、心肌損傷標(biāo)志物沒有進(jìn)一步升高、沒有新發(fā)心律失?；蛐碾妶D改變，可以開始進(jìn)行訓(xùn)練，患者在遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)下由責(zé)任護(hù)士一對(duì)一指導(dǎo)七步法康復(fù)運(yùn)動(dòng)。不穩(wěn)定的患者待病情穩(wěn)定后進(jìn)行。訓(xùn)練停止指征：在訓(xùn)練過程中若心率超過130 次/min，血壓出現(xiàn)異常，出現(xiàn)氣短、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等，需要立即停止訓(xùn)練。（4）七步法康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一七步法康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，①第一步，術(shù)后臥床期間對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)四肢訓(xùn)練，20 min/次，2 次/d；②第二步，患者在他人協(xié)助下由臥位改為坐位后，再進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)四肢訓(xùn)練，20 min/次，2 次/d；③第三步，在攙扶下緩慢步伐行走距離為30 m；④第四步，進(jìn)行原地踏步運(yùn)動(dòng)，10～15 次/d，并以緩慢的步伐行走50 m；⑤第五步，正常行走100 m，并依照實(shí)際情況嘗試爬幾節(jié)樓梯，2 次/d；⑥第六步，嘗試爬半層樓梯，正常行走150 m，2 次/d；⑦第七步，嘗試爬一層樓梯，正常行走150 m，2 次/d?；颊叱鲈汉蟛捎玫蛷?qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，20～30 min/d，每周運(yùn)動(dòng)頻率要保持在5 次以上，運(yùn)動(dòng)過程中觀察心率變化，使運(yùn)動(dòng)心率達(dá)到靶心率，靶心率=（220-年齡-靜態(tài)心率）×（60%～80%）+靜態(tài)心率。護(hù)理小組采用電話隨訪、微信隨訪與患者保持聯(lián)系，及時(shí)了解患者康復(fù)動(dòng)態(tài)，對(duì)于出院后自我效能較低的患者，應(yīng)給予特別關(guān)注，增加隨訪次數(shù)，提供相應(yīng)指導(dǎo)及幫助，以提高患者的自我管理意識(shí)及能力。護(hù)理時(shí)間為3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組不良情緒。應(yīng)用簡(jiǎn)明心境量表（POMS-SF）評(píng)估兩組患者護(hù)理前后負(fù)面情緒，問卷共由30 個(gè)項(xiàng)目組成，包括了緊張-焦慮（5 個(gè)條目）、抑郁-沮喪（5 個(gè)條目）、憤怒-敵意（5 個(gè)條目）、疲乏-遲鈍（5 個(gè)條目）、迷惑-混亂（5 個(gè)條目）、精力-活動(dòng)（5 個(gè)條目）共6 個(gè)維度，前5 個(gè)為消極心理狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越高，心境情緒越糟糕，精力-活動(dòng)為積極心理狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越高，心態(tài)越好。條目回答分為0～4 分（0 分：幾乎沒有，1 分：有一點(diǎn)，2 分：適中，3 分：相當(dāng)多、4 分：非常多）[12]。（2）比較兩組術(shù)后支架再狹窄、血運(yùn)重建及心力衰竭發(fā)生情況。（3）比較兩組生活質(zhì)量。護(hù)理前后應(yīng)用生活質(zhì)量問卷（WHOQOL-100）評(píng)估，主要包含精神/宗教信仰、獨(dú)立性、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、心理、生理共6 個(gè)維度，外加總的生活質(zhì)量評(píng)分，采用1～5 分評(píng)分，均換算成0～100 分，患者得分越高代表生活質(zhì)量越好[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男35 例，女25 例；年齡58～70 歲，平均（62.04±2.51）歲；冠心病病程為1～7 年，平均（3.24±1.54）年；心功能Killip 分級(jí)為Ⅰ級(jí)21 例，Ⅱ級(jí)39 例；學(xué)歷：小學(xué)以下12 例，初中到高中27 例，大專及以上21 例。觀察組男33 例，女27 例；年齡59～70 歲，平均（62.57±2.61）歲；冠心病病程為2～8 年，平均（3.20±1.53）年；心功能Killip 分級(jí)為Ⅰ級(jí)的18 例，Ⅱ級(jí)的42 例；學(xué)歷：小學(xué)以下17 例，初中到高中28 例，大專及以上15 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不良情緒比較 護(hù)理前，兩組迷惑-混亂、憤怒-敵意、抑郁-沮喪、緊張-焦慮、疲乏-遲鈍和精力-活動(dòng)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，兩組迷惑-混亂、憤怒-敵意、抑郁-沮喪、緊張-焦慮和疲乏-遲鈍評(píng)分均低于護(hù)理前，且觀察組均低于對(duì)照組，而兩組精力-活動(dòng)評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組不良情緒比較[分，（±s）]

表1 兩組不良情緒比較[分，（±s）]

表1 （續(xù)）

2.3 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較 觀察組支架再狹窄、血運(yùn)重建、心力衰竭發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組精神/宗教信仰、獨(dú)立性、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、心理、生理及總的生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，兩組精神/宗教信仰、獨(dú)立性、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、心理、生理及總的生活質(zhì)量評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 （續(xù)）

3 討論

PCI 介入術(shù)是治療急性心肌梗死、冠心病等疾病的常用手段，但臨床上大量患者出現(xiàn)PCI 術(shù)后再狹窄現(xiàn)象，從而影響患者生命安全[14-15]。有研究發(fā)現(xiàn)，PCI 術(shù)后運(yùn)動(dòng)不足會(huì)增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加不良心血管事件發(fā)生率[16]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)對(duì)于急性心肌梗死PCI 術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)手段比較單一，多為簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)鍛煉，缺乏系統(tǒng)性[17-18]。王巧[19]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)急性心肌梗死介入治療患者采取七步法康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知護(hù)理配合能夠提升患者心功能，降低心臟不良事件發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。七步法屬于一種階梯式康復(fù)訓(xùn)練方案，可以根據(jù)患者實(shí)際情況展開心臟功能康復(fù)活動(dòng)，從而確保患者接受更合理的康復(fù)訓(xùn)練，避免訓(xùn)練過度，影響患者功能康復(fù)水平[20]。而許多臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單純的七步法康復(fù)運(yùn)動(dòng)雖然效果顯著，但由于訓(xùn)練的時(shí)間過長(zhǎng)，患者容易出現(xiàn)懈怠現(xiàn)象，影響訓(xùn)練依從性。因此，本研究選取本院急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者采取一對(duì)一指導(dǎo)七步法康復(fù)運(yùn)動(dòng)，希望能夠?yàn)榕R床提供參考。

本研究結(jié)果表明，護(hù)理前，兩組迷惑-混亂、憤怒-敵意、抑郁-沮喪、緊張-焦慮、疲乏-遲鈍和精力-活動(dòng)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，兩組迷惑-混亂、憤怒-敵意、抑郁-沮喪、緊張-焦慮和疲乏-遲鈍評(píng)分均低于護(hù)理前，且觀察組均低于對(duì)照組，而兩組精力-活動(dòng)評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此證明，應(yīng)用一對(duì)一指導(dǎo)七步法康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠進(jìn)一步減輕患者迷惑、敵意、抑郁和焦慮等不良情緒。這是因?yàn)?，通過一對(duì)一指導(dǎo)七步康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠借助一對(duì)一手段，讓患者得到足夠的重視，同時(shí)在訓(xùn)練過程中也能夠?yàn)榛颊邩淞⒖祻?fù)信心，提升了傳統(tǒng)健康教育效果，減少患者不良情緒。另外，通過一對(duì)一指導(dǎo)七步法康復(fù)運(yùn)動(dòng)，能夠提升康復(fù)效果，從而提升患者治療信心；觀察組患者支架再狹窄、血運(yùn)重建、心力衰竭發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。由此證明，應(yīng)用一對(duì)一指導(dǎo)七步法康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠減少患者術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率。這可能是因?yàn)?，通過一對(duì)一指導(dǎo)七步法有效的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，能夠改善患者局部肌肉代謝能力，增加基礎(chǔ)代謝，減少患者體內(nèi)血脂水平，使得膽固醇在外周組織中分解代謝，調(diào)節(jié)患者機(jī)體血脂狀態(tài)，進(jìn)而減少術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率。護(hù)理前，兩組精神/宗教信仰、獨(dú)立性、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、心理、生理及總的生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，兩組精神/宗教信仰、獨(dú)立性、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、心理、生理及總的生活質(zhì)量評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此證明，應(yīng)用一對(duì)一指導(dǎo)七步法康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠提升PCI 介入術(shù)患者遠(yuǎn)期預(yù)后情況，提高患者生活質(zhì)量。這是因?yàn)?，?yīng)用合理的康復(fù)干預(yù)后，患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)功能明顯改善，并增加了患者心肺適應(yīng)能力，逐漸協(xié)調(diào)四肢恢復(fù)，增加患者局部肌肉血氧供給，確?；颊呱砉δ芑謴?fù)，進(jìn)一步提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)進(jìn)行心肌梗死PCI 介入術(shù)后使用一對(duì)一指導(dǎo)七步法康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠進(jìn)一步減輕患者術(shù)后不良情緒，減少不良心血管事件發(fā)生率與死亡率，患者術(shù)后生活質(zhì)量較高，對(duì)患者預(yù)后具有明顯提升作用。