子宮內(nèi)膜癌患者開腹術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素分析*

張東霞

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，居于惡性腫瘤發(fā)病率第四位，早期和低度惡性腫瘤患者的5 年生存率超過90%[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率達(dá)12.1/10 萬人[3]。手術(shù)是目前治療子宮內(nèi)膜癌的主要方式，預(yù)后較好，但部分患者仍存在復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的情況[4]。腫瘤分期、分級(jí)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等病理指標(biāo)被多項(xiàng)研究證實(shí)與患者預(yù)后相關(guān)[5-7]，然而其大部分在手術(shù)后確定，不能對(duì)患者進(jìn)行充分的術(shù)前分層并優(yōu)化其術(shù)前治療[8]。炎癥反應(yīng)在腫瘤發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，其外周血中相關(guān)聯(lián)指標(biāo)，淋巴細(xì)胞（L）、中性粒細(xì)胞（N）、血小板數(shù)（PLT）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）等成為近年來研究惡性腫瘤臨床病理及預(yù)后的熱點(diǎn)[9-11]；研究表明，貧血與子宮內(nèi)膜癌預(yù)后相關(guān)[12]。本研究就術(shù)前外周血相關(guān)指標(biāo)及貧血對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的影響進(jìn)行分析，以期為后續(xù)臨床工作提供依據(jù)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年7 月-2019 年7 月于佳木斯市中心醫(yī)院住院并接受開腹手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者70 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受開腹手術(shù)治療，且為初次手術(shù)；（2）術(shù)后病理確診為子宮內(nèi)膜癌；（3）術(shù)前術(shù)后臨床資料及隨訪記錄完整；（4）患者配合完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前接受過放化療或激素治療；（2）急性心肌梗死、肺栓塞、腦出血等其他危重癥或意外導(dǎo)致死亡；（3）合并其他腫瘤。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 搜集整理患者的臨床病歷資料并進(jìn)行回顧性分析。記錄患者臨床病理特征，包括年齡、國際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)合會(huì)（FIGO）分期、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肌層浸潤情況。記錄患者術(shù)前檢查外周血單核細(xì)胞（M）、L、N、PLT，并計(jì)算NLR、單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（MLR）、血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）；統(tǒng)計(jì)記錄患者貧血情況。截至2021 年12 月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)至隨訪期間預(yù)后不良發(fā)生情況，并根據(jù)預(yù)后將患者分為預(yù)后良好組及預(yù)后不良組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 貧血：血紅蛋白（Hb）<120 g/L。預(yù)后不良：排除新發(fā)腫瘤可能后，有以下情況之一者定義為預(yù)后不良，（1）死亡；（2）通過查體、CT 或MRI 等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔、腹腔或遠(yuǎn)處的占位性病變；（3）胸、腹水內(nèi)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0，單因素分析中的計(jì)數(shù)資料以率（%）的形式進(jìn)行描述，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行多因素logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果及臨床病理特征比較 患者年齡36～72 歲，平均（56.86±6.72）歲。截止2021 年12 月，預(yù)后不良患者20 例（28.57%），預(yù)后良好患者50 例（71.43%）。預(yù)后不良組年齡≥55 歲、FIGO分期>Ⅱ期、病理類型為非子宮內(nèi)膜樣腺癌、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例均高于預(yù)后良好組（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床病理特征比較[例（%）]

表1 （續(xù)）

2.2 兩組外周血相關(guān)指標(biāo)及貧血比較 預(yù)后不良組M、N、NLR、MLR 及貧血率均高于預(yù)后不良組，而L 低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組PLT、PLR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 不同預(yù)后患者外周血相關(guān)指標(biāo)及貧血比較[例（%）]

表2 （續(xù)）

2.3 多因素logistic 回歸分析 以患者預(yù)后情況為應(yīng)變量，預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1。以2.1、2.2結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，M、L、N、NLR、MLR為連續(xù)變量；<55 歲=0，≥55 歲=1；子宮內(nèi)膜樣腺癌=0，非子宮內(nèi)膜樣腺癌=1；FIGO 分期≤Ⅱ期=0，>Ⅱ期=1；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移否=0，是=1；不貧血=0，貧血=1。年齡≥55 歲、非子宮內(nèi)膜樣腺癌、FIGO 分期>Ⅱ期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、貧血及高M(jìn)、NLR、MLR 均為患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而高L 為保護(hù)因素（P<0.05），見表3。

表3 多因素logistic回歸分析

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是以不規(guī)則陰道出血為主要癥狀的婦科常見惡性腫瘤，其整體生存率約75%[9]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，以手術(shù)為基礎(chǔ)的治療可達(dá)到較好效果，其較卵巢癌、子宮頸癌具有更好的預(yù)后[4，6]。了解預(yù)后影響因素，加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)人群監(jiān)測(cè)有利于進(jìn)一步改善患者預(yù)后。近年來，大量研究表明，機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)與癌癥發(fā)生發(fā)展相關(guān)，如胃癌、膀胱癌、乳腺癌等[13-15]；而治療慢性炎癥可有效減少癌前病變進(jìn)展為癌癥[16]。M、L、N、PLT、NLR、MLR 均血源性炎性標(biāo)志物，其較病理指標(biāo)更簡(jiǎn)單易得，研究其術(shù)前水平對(duì)EC 患者預(yù)后的影響有利于及早預(yù)后評(píng)估及干預(yù)。

巨噬細(xì)胞在腫瘤微環(huán)境的免疫系統(tǒng)中起著關(guān)鍵作用，腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞來源于血液中循環(huán)的單核細(xì)胞，與腫瘤細(xì)胞增殖分化浸潤轉(zhuǎn)移有關(guān)，子宮腫瘤中巨噬細(xì)胞浸潤增加與侵襲性腫瘤行為、子宮內(nèi)膜癌的進(jìn)展和生長(zhǎng)相關(guān)[17-18]。本研究結(jié)果表明，術(shù)前高單核細(xì)胞水平為EC 患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，與上述理論相符，文獻(xiàn)[17]結(jié)果亦顯示，子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)/進(jìn)展時(shí)單核細(xì)胞計(jì)數(shù)升高與較差的生存結(jié)果相關(guān)。淋巴細(xì)胞在抗腫瘤免疫、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤增殖等方面發(fā)揮著重要作用，腫瘤早期其具有抗腫瘤作用，隨著病情進(jìn)展，其數(shù)量減少，抗腫瘤作用減弱，炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移加速，致使病情惡化[11，18]。本研究中，預(yù)后不良患者術(shù)前淋巴細(xì)胞更低，其升高是預(yù)后的保護(hù)性因素。中性粒細(xì)胞可促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，可分泌多種炎癥因子，促進(jìn)細(xì)胞增殖轉(zhuǎn)移及腫瘤血管生成[19]。本研究中，預(yù)后不良患者術(shù)前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)更高，但其并非預(yù)后的獨(dú)立影響因素。有研究表明，血小板在腫瘤發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移中具有重要作用[11]，但本研究中并未發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)在不同預(yù)后患者中存在差異。NLR、MLP、PLR 為相對(duì)穩(wěn)定的綜合性炎癥指標(biāo)，反映了嚴(yán)重與機(jī)體抗腫瘤免疫之間的平衡[5，11]。NLR、PLR 與較低級(jí)別膠質(zhì)瘤、卵巢癌、乳腺癌等預(yù)后相關(guān)，與子宮內(nèi)膜癌患者臨床病理特征亦存在一定相關(guān)性[8，10]。有研究顯示，治療前NLR 的增加與乳腺癌女性的死亡率升高相關(guān)，而術(shù)前NLR 和PLR 是子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)結(jié)果的獨(dú)立預(yù)后因素[20]；MLR 作為新型炎癥指標(biāo)與EC 患者多項(xiàng)臨床病理特征相關(guān)[11]，文獻(xiàn)[21]則表明MLR 在EC 患者中具有較高的預(yù)后價(jià)值。本研究中就NLR、MLR、PLR 對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后預(yù)后的影響進(jìn)行研究，結(jié)果表明NLR、MLR 升高是患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而PLR 對(duì)預(yù)后并無明顯影響，與以往研究結(jié)果一致[5，21]。

子宮內(nèi)膜癌中的貧血通?？捎赡[瘤出血或副腫瘤機(jī)制引起。腫瘤可產(chǎn)生或誘導(dǎo)細(xì)胞因子從而誘導(dǎo)癌癥相關(guān)炎癥，并抑制造血分化；貧血導(dǎo)致組織缺氧，在腫瘤微環(huán)境中誘導(dǎo)血管生成，并通過這一機(jī)制引發(fā)對(duì)治療的抵抗[17]。研究認(rèn)為，術(shù)前貧血與EC 患者不利的臨床病理預(yù)后因素和不利的生存結(jié)果相關(guān)[12]。本研究中，不良預(yù)后組具有更高的貧血率，多因素分析證實(shí)其是EC 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此術(shù)前糾正患者貧血狀態(tài)至關(guān)重要。年齡、FIGO 分期、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床病理特征對(duì)預(yù)后影響與以往研究結(jié)果一致[3]。

綜上所述，低L 及高M(jìn)、NLR、MLR、貧血均不利于開腹治療的子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類人群術(shù)前治療及術(shù)后監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)病情變化并給予相應(yīng)治療，對(duì)于一些爭(zhēng)議性結(jié)果有待進(jìn)一步研究。本研究不足之處：病例數(shù)較少且來源局限，存在一定偏倚，需進(jìn)一步大規(guī)模臨床研究；隨訪時(shí)間最長(zhǎng)僅3 年，所得預(yù)后數(shù)據(jù)較少，仍需進(jìn)一步追蹤5 年甚至更長(zhǎng)時(shí)間結(jié)局進(jìn)行進(jìn)一步研究。