帝視內(nèi)窺鏡聯(lián)合可視雙腔支氣管導(dǎo)管在胸腔鏡手術(shù)氣道管理中的應(yīng)用效果*

許炎榮 邱曉濤 方創(chuàng)茂 陳樹群 許裕杰

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在胸外科的應(yīng)用日趨增多，肺隔離技術(shù)已成為胸腔鏡手術(shù)的必要條件，具有方便外科手術(shù)操作、有效控制分泌物、降低縱隔擺動(dòng)等，可視化麻醉技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用對提高麻醉科室麻醉質(zhì)量發(fā)揮重要作用。帝視觀察用內(nèi)窺鏡（帝視內(nèi)窺鏡）是一種氣管插管輔助設(shè)備，具有可視化優(yōu)勢，管身材質(zhì)具有較高的柔韌性，且可塑性較高[1]。帝視內(nèi)窺鏡主要依靠前端鏡體同步傳輸?shù)膶?shí)時(shí)圖像引導(dǎo)氣管插管，較傳統(tǒng)氣管插管，可有效簡化插管時(shí)間，且操控性更強(qiáng)；可視雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）是通過導(dǎo)管壁內(nèi)置LED 攝像頭監(jiān)測，帝視內(nèi)窺鏡聯(lián)合可視雙腔支氣管導(dǎo)管使整個(gè)操作過程都在視頻監(jiān)測下進(jìn)行，確保插管定位所用時(shí)間減少，以此使插管定位更加準(zhǔn)確，但國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相對較少[2-3]。本研究以2019 年7 月-2020 年12 月本研究患者為例，分組探究帝視內(nèi)窺鏡聯(lián)合可視DLT 在胸腔鏡手術(shù)中氣道管理的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月-2020 年12 月在普寧華僑醫(yī)院治療的胸腔鏡輔助下行單肺通氣且需要放置F35 或F37 左DLT 的患者80 例，年齡20～68 歲；體重46～73 kg；身高153～180 cm，體重指數(shù)18～22 kg/m2，ASA 分級Ⅰ、Ⅱ級。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均能耐受左側(cè)DLT 插管，無困難氣道，呼吸、循環(huán)和內(nèi)分泌功能良好，無重要器官的器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣管食管瘺、主氣道狹窄、畸形或長有腫瘤及左肺全切除術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（普通左側(cè)DLT）和試驗(yàn)組（帝視內(nèi)窺鏡聯(lián)合可視左側(cè)DLT），各40 例。本研究經(jīng)普寧華僑醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前，向患者講解禁止飲食的重要性，同時(shí)禁止飲水。監(jiān)測患者機(jī)體指標(biāo)：脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG），將外周靜脈開通，局部麻醉，行橈動(dòng)脈穿刺置管，對有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）進(jìn)行監(jiān)測。在選擇DLT 型號時(shí)由CT 測量胸骨角平面氣管內(nèi)徑值而定[4]。麻醉誘導(dǎo)采用靜注咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇九旭藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20153019，規(guī)格：3 mL∶15 mg）0.01 mg/kg、異丙酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：100 mL∶1 g）3 mg/kg，待患者意識消失后給予舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格：5 mL∶250 μg）3 μg/kg、阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20061298，規(guī)格：25 mg）0.6 mg/kg，面罩充分去氮給氧，并完善肌松，選2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師固定進(jìn)行氣管插管。對照組使用光纖喉鏡和普通左DLT，插管后通過聽診對肺隔離情況給予確定。試驗(yàn)組選用帝視觀察用內(nèi)窺鏡（揚(yáng)州帝視寰宇醫(yī)療器材有限公司）聯(lián)合左側(cè)可視DLT（廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司），在帝視內(nèi)窺鏡與可視雙腔支氣管導(dǎo)管管壁內(nèi)置攝像頭的引導(dǎo)下完成支氣管插管。兩組在進(jìn)行插管定位期間，分別記錄定位時(shí)間，同時(shí)對血流動(dòng)力學(xué)改變情況詳細(xì)觀察并記錄，使用纖維支氣管鏡確認(rèn)定位到位情況。左DLT正確到位標(biāo)準(zhǔn)如下：將纖支鏡中放入支氣管導(dǎo)管，此導(dǎo)管為右側(cè)支氣管導(dǎo)管，右主支氣管開口較為清晰，且可見隆突，隆突與左側(cè)支氣管導(dǎo)管末端藍(lán)色小套囊保持在同一水平，且兩者高度平齊，未與氣囊接觸并被氣囊覆蓋；自左側(cè)支氣管腔進(jìn)入可見左上、下葉支氣管開口[5]。插管后與麻醉機(jī)相連，予間歇正壓通氣（IPPV），潮氣量（VT）8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12 次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg；手術(shù)開始時(shí)予單肺通氣，VT 6 mL/kg，呼吸頻率12～16 次/min，氧流量1～2 L，吸入氧濃度100%。若SpO2＜90%時(shí)，及時(shí)進(jìn)行雙肺通氣，且對支氣管導(dǎo)管位置詳細(xì)觀察，根據(jù)實(shí)際情況給予有效調(diào)整。予呼氣末正壓通氣（PEEP）3～5 cmH2O，待SpO2穩(wěn)定后再行單肺通氣。麻醉維持均采用持續(xù)泵注丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10ml∶0.1g）4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.05～0.2 μg/（kg·min）、阿曲庫銨5 mg/（kg·h），由患者手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng)程度與手術(shù)時(shí)間分次增加舒芬太尼0.05～0.1μg/kg。術(shù)后待患者恢復(fù)正常呼吸水平后，可將支氣管導(dǎo)管有效拔除，并觀察30 min，若無異?？伤椭敛》?。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要觀察指標(biāo) 對比兩組患者插管定位用時(shí)（DLT 越過聲門至導(dǎo)管定位滿意所需時(shí)間）、插管一次到位成功率、術(shù)中使用纖維支氣管鏡定位次數(shù)。

1.3.2 次要觀察指標(biāo)（1）對比兩組麻醉誘導(dǎo)前5 min（T0）、靜脈誘導(dǎo)后即刻（T1）、插管完成后即刻（T2）及插管完成后5 min（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR。（2）對比兩組氣管隆突和支氣管損傷情況，包含不同等級，黏膜偶爾出現(xiàn)紅腫，并伴有出血為輕度；黏膜出現(xiàn)充血紅腫，且出現(xiàn)輕度滲血為中度；黏膜出現(xiàn)的明顯充血紅腫，患者出現(xiàn)活動(dòng)性出血情況為重度。（3）對比兩組術(shù)后咽痛、聲嘶等情況。咽痛分級，患者咽喉部位出現(xiàn)微痛，且出現(xiàn)異物感為輕度；咽部出現(xiàn)疼痛感，且做吞咽動(dòng)作時(shí)較為困難為中度；患者出現(xiàn)咽喉持續(xù)疼痛，同時(shí)出現(xiàn)吞咽困難為重度。聲嘶分級，患者音調(diào)低沉為輕度；患者聲音沙啞，不洪亮為中度；患者無法發(fā)生為重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用WhitneyU檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組主要觀察指標(biāo)比較 兩組比較，試驗(yàn)組插管一次到位成功率、插管定位用時(shí)、術(shù)中使用纖維支氣管鏡定位次數(shù)情況更優(yōu)（P＜0.05），見表2。

表2 兩組主要觀察指標(biāo)比較

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化比較 兩組T0、T1時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3時(shí)，試驗(yàn)組心率、平均動(dòng)脈壓更優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化比較（）

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化比較（）

注：T0 為麻醉誘導(dǎo)前5 min，T1 為靜脈誘導(dǎo)后即刻，T2 為插管完成后即刻，T3 為插管完成后5 min。

2.4 兩組氣道損傷情況比較 兩組比較，試驗(yàn)組氣管隆突及支氣管損傷程度更輕（Z=2.520，P=0.011），見表4。

表4 兩組氣管隆突及支氣管損傷情況比較[例（%）]

2.5 兩組術(shù)后咽痛、聲嘶等情況比較 與對照組比較，試驗(yàn)組術(shù)后咽痛、聲嘶情況更優(yōu)（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后咽痛、聲嘶情況比較[例（%）]

3 討論

目前，我國科技水平不斷提升，醫(yī)療行業(yè)進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，在較多外科手術(shù)中替代了傳統(tǒng)手術(shù)，較傳統(tǒng)技術(shù)具有出血少、疼痛及機(jī)體創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，胸外科手術(shù)也不例外，肺隔離技術(shù)便成為胸腔鏡手術(shù)的必要條件[6-7]。手術(shù)時(shí)，常因?yàn)镈LT 對位不佳而導(dǎo)致雙肺隔離效果差，不僅影響手術(shù)操作，還可對肺部通氣情況造成影響，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，主要以低氧血癥、高碳酸血癥為主，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺不張，DLT 正確對位可顯著提高手術(shù)安全性[8-9]。因此，依據(jù)患者疾病情況選擇肺隔離技術(shù)，可確保單肺通氣的有效建立，是臨床麻醉科室較為重視的問題。

聽診法操作簡便，其中插管定位的準(zhǔn)確度與麻醉醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，且還與氣管解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)[10-11]。所以，在采用此種方法時(shí)，若兩肺隔離良好，但是否處于最佳位置有待深入確認(rèn)，可見聽診法可導(dǎo)致錯(cuò)位率。其他的定位方法，如超聲輔助定位法、回退法、體表標(biāo)志及阻力變化定位法等，但是很難提升定位成功率[12-13]。目前，臨床在對DLT 位置進(jìn)行判斷期間，常用方法為纖維支氣管鏡，可對相應(yīng)部位直觀觀察，具有較高的可靠性。但是，此種方法在臨床中應(yīng)用范圍受到相關(guān)因素影響，如應(yīng)用期間損壞率較高、治療成本及維護(hù)成本高、無法確保監(jiān)測的連續(xù)性，可視雙腔支氣管導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用有效彌補(bǔ)了以上不足[14-18]。采用帝視內(nèi)窺鏡進(jìn)行雙腔支氣管插管治療，可有效增加口咽部空間，能夠降低部分插管期間的插管難度，同時(shí)可減少插管刺激，可顯著改善血流動(dòng)力學(xué)。因此，試驗(yàn)組所用方法可使得插管、支氣管定位一切操作均在可視下進(jìn)行，也實(shí)現(xiàn)了對氣道的持續(xù)監(jiān)測。

在本研究患者氣管插管期間，為了提升氣管插管的準(zhǔn)確度與可靠性，均由2 名麻醉醫(yī)師專門負(fù)責(zé)。結(jié)果顯示，較普通DLT 相比，帝視內(nèi)窺鏡聯(lián)合可視雙腔支氣管導(dǎo)管插管時(shí)插管定位時(shí)間明顯短，顯著提升一次插管成功率；手術(shù)期間，導(dǎo)管位置的調(diào)整未采用纖維支氣管鏡；通過降低插管頻率，且對導(dǎo)管位置有效調(diào)整，可減少對相關(guān)部位的不良刺激，如聲帶、咽喉部神經(jīng)、聲帶、氣管隆突等，試驗(yàn)組血流動(dòng)力學(xué)無波動(dòng)；試驗(yàn)組減少對口腔、咽喉、氣管及支氣管黏膜的損傷，患者術(shù)后咽喉不適等臨床癥狀發(fā)生率更低，表明帝視內(nèi)窺鏡聯(lián)合可視DLT 可減少患者術(shù)后咽喉不適感，提高氣道管理功能。

綜上所述，帝視內(nèi)窺鏡聯(lián)合可視DLT 在本研究手術(shù)中具有較高的精準(zhǔn)性，且可快速實(shí)現(xiàn)定位，明顯縮短插管定位用時(shí)，提高插管一次到位的成功率，減少纖維支氣管鏡使用次數(shù)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，使心血管反應(yīng)減輕，對氣道起到保護(hù)的作用，減少患者咽喉不適感，加快機(jī)體恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。