球囊擴張術(shù)在吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果

林楚克 周惠嫦

吞咽障礙是一種臨床癥狀，主要是由于口腔至食管等多個器官功能受到損傷，食物不能順利送到胃內(nèi)。吞咽障礙可由多種病因引起，最常見的有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦卒中、老年癡呆等[1]。一般表現(xiàn)為吞咽固體或者液體困難，時間延長，食物在口腔中滯留等，產(chǎn)生誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、心理和社會交往障礙等并發(fā)癥，甚至有部分患者拒絕進食，對患者身體健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。因此，有效的治療方案可以快速恢復(fù)患者吞咽功能，并能改善其生活質(zhì)量。既往有臨床通過冷刺激咽部、攝食等康復(fù)訓(xùn)練改善吞咽障礙，但仍有部分患者未能達(dá)到理想康復(fù)效果[2]。在醫(yī)護人員的指引下，患者及患者家屬共同參與吞咽的康復(fù)訓(xùn)練有利于提高吞咽障礙患者的吞咽功能，且能夠改善患者生活質(zhì)量[3]。基于此，本研究以60 例吞咽障礙患者作為研究對象，分析球囊擴張術(shù)對吞咽障礙患者治療效果及生活質(zhì)量的影響，為臨床提供有力依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月-2021 年5 月佛山市第一人民醫(yī)院收治的60 例吞咽障礙的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)臨床指南》中吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）患者意識清晰，配合本次康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心、肝、腎等嚴(yán)重臟器疾?。唬?）伴有惡性腫瘤或免疫疾??；（3）既往有口腔或食管異常。按照隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，每組30 例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬對本次研究知情且簽署同意書。

1.2 方法 對照組做吞咽康復(fù)訓(xùn)練。（1）冷刺激和空吞咽：用冰凍的棉棒蘸少量水，清掃軟腭、舌根及咽后壁處，引導(dǎo)患者做空吞動作。（2）屏氣發(fā)聲：坐椅子上，手撐著椅面做推壓動作和屏氣，松手，開聲門呼氣發(fā)聲。（3）唇、舌、下頜的口肌訓(xùn)練：引導(dǎo)患者做咀嚼運動。（4）頸部活動訓(xùn)練：患者活動頸部、控制呼吸，幫助患者做屈伸運動，使其引起咽下反射。（5）咳嗽訓(xùn)練：患者取坐位，盡可能地咳嗽，每天重復(fù)上述操作5～10 次。

研究組在對照組基礎(chǔ)上接受球囊擴張術(shù)治療，具體操作：選12～14 號導(dǎo)管，經(jīng)鼻腔插入食道，確定進入食道并完全穿過環(huán)咽肌后保持導(dǎo)管位置，注射器抽7～10 mL 水，將注射器與導(dǎo)管接口相連，往導(dǎo)管注入水，擴張時先從2 mL 開始，測出環(huán)咽肌狹窄處可以通過的球囊容積作為擴張基數(shù)，根據(jù)患者主動吞咽能力，醫(yī)師將一只手放在患者的舌骨肌處，指導(dǎo)患者做吞咽動作，根據(jù)情況逐級擴張。根據(jù)患者吞咽照影的情況，擴張時可以采取不同姿勢，可正位、向健側(cè)及患側(cè)的方向。感到阻力驟減時，將抽出球囊的水，再次插入食道，從下往上移動球囊，反復(fù)操作5～10 次，1 次/d，5 次/周。擴張完后，若患者咽部不適可以使用地塞米松（生產(chǎn)廠家：山東新華制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H37020291，規(guī)格：1 mL∶1 mg）霧化吸入。兩組患者治療終點：恢復(fù)經(jīng)口進食或治療滿8 周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組吞咽通過時間及嗆咳情況。吞咽時間：記錄患者吞咽30 mL水所用時間。嗆咳情況,0 級：無嗆咳；1 級：單獨一聲嗆咳；2 級：嗆咳時間＜15 s；3 級：嗆咳時間≥15 s。（2）比較兩組洼田飲水實驗評分和吞咽功能評分。患者吞咽30 mL 水時1 次飲完，無停頓和嗆咳為1 級；患者吞咽30 mL 水時2 次飲完，無停頓和嗆咳為2 級；患者吞咽30 mL 水時1 次飲完，有嗆咳為3 級；患者吞咽30 mL 水時2 次飲完，有嗆咳為4 級；患者不能完全吞咽30 mL 水，且存在頻繁嗆咳為5 級[5]。將1～5 級分別賦予1～5分，其評分越低吞咽功能越好。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估表（standardized swallowing assessment，SSA）評 估吞咽功能，總分46 分，最低18 分，評分越高，吞咽功能越差[6]。（3）比較兩組生活質(zhì)量評分。采用SF-36 健康篩查簡表（short form 36 questionnaire，SF-36）評估患者生活質(zhì)量，從一般健康狀況、社會功能、精神健康、生理機能、軀體疼痛、生理職能、精力、情感職能8 個維度評分，滿分100 分，評分越高生活質(zhì)量越好[7]。（4）記錄兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男13 例，女17 例；年齡45～75 歲，平均（57.40±9.25）歲。對照組男18 例，女12 例；年齡43～77 歲，平均（59.70±9.85）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組吞咽通過時間及嗆咳情況比較 治療前，兩組吞咽通過時間和嗆咳發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組吞咽通過時間均短于治療前，且研究組短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，研究組嗆咳發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組吞咽通過時間及嗆咳情況比較

2.3 兩組洼田飲水試驗評分及SSA 評分比較 治療前，兩組洼田飲水試驗評分、SSA 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組洼田飲水試驗評分、SSA 評分均低于治療前，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組吞咽功能評分及SSA評分比較[分，（）]

表2 兩組吞咽功能評分及SSA評分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組治療前后SF-36 量表評分比較 治療前，兩組一般健康狀況、社會功能、精神健康、生理機能、軀體疼痛、生理職能、精力、情感職能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組一般健康狀況、社會功能、精神健康、生理機能、軀體疼痛、生理職能、精力、情感職能評分均高于治療前，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后SF-36量表評分比較[分，（）]

表3 兩組治療前后SF-36量表評分比較[分，（）]

表3（續(xù)）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者均未發(fā)生誤吸、脫水、營養(yǎng)不良等癥狀。

3 討論

吞咽是一系列極其復(fù)雜的反射活動，反射中心位于腦干中。在急性腦卒中的患者中，有吞咽障礙的患者占41%，神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩癥是吞咽障礙的重要原因，出現(xiàn)吞咽障礙會嚴(yán)重影響患者咽部食道入口的開放，造成吞咽困難[8]。因此，對于吞咽障礙患者進行合理的康復(fù)訓(xùn)練尤為重要。吞咽康復(fù)訓(xùn)練是吞咽障礙的基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練方式，但有部分患者未能達(dá)到痊愈，故此需要一種新的干預(yù)方式對這部分患者進行干預(yù)。球囊擴張術(shù)是一種介入手術(shù)，通過介入的方法將不同型號的球囊以注水的方式送到預(yù)定部位進行擴張，促使患者做出吞咽動作[9-10]。球囊擴張術(shù)主要是對咽部的環(huán)咽肌進行反復(fù)性的牽拉及擴張，使其不斷開放、閉合，通過增加吞咽的順應(yīng)性來改善吞咽障礙。

本研究結(jié)果顯示，行球囊擴張術(shù)后的患者吞咽通過時間短于基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練的患者，嗆咳發(fā)生率也較低（P＜0.05）。相較于常規(guī)基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練治療，球囊擴張術(shù)可以進一步提高吞咽障礙者的康復(fù)效果，患者主動吞咽球囊可使環(huán)咽肌張力恢復(fù)正常，從而達(dá)到改善吞咽功能的目的，有助于縮短吞咽通過時間，減少嗆咳情況的發(fā)生并減輕吞咽障礙程度[11]。有研究顯示，球囊擴張術(shù)主要通過增加皮質(zhì)-患處腦干-吞咽肌傳導(dǎo)通路的興奮性，進而提高吞咽的安全性[12]。吞咽功能訓(xùn)練是臨床上改善吞咽障礙者吞咽功能的常用干預(yù)措施，通過對患者舌肌及咀嚼肌進行有效的康復(fù)訓(xùn)練，提高患者相關(guān)肌肉的收縮能力，改善肌群的協(xié)調(diào)性，提高吞咽反射的靈敏度[13-14]。本研究顯示，治療后，研究組洼田飲水試驗評分、SSA 評分均低于對照組（P＜0.05）。提示本研究治療方案對吞咽功能有顯著的改善效果。患者在吞咽球囊的時候由于球囊直徑不斷變化，促使患者的環(huán)咽肌具有重新開放及關(guān)閉的感知力，增加了吞咽順應(yīng)性，大腦皮質(zhì)層及延髓間通路經(jīng)過重復(fù)的刺激可以重新建立，促進腦干吞咽中樞調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)，有效改善吞咽功能[15-16]。治療后，研究組各維度生活質(zhì)量評分均高于對照組（P＜0.05），表明球囊擴張術(shù)可以提高患者的生活質(zhì)量。球囊擴張術(shù)比較符合人們進食的生理規(guī)律，它創(chuàng)傷小，效果顯著、無需麻醉及無需開刀，操作簡單、安全可靠[17]。球囊擴張術(shù)可以增加呼吸群肌力，增強氣道清除異物能力，保護呼吸道，預(yù)防嗆咳等不良反應(yīng)，改善呼吸肌及吞咽肌的協(xié)調(diào)能力，進而提高患者生理機能及總體健康[18]。治療過程中，兩組患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，提示了球囊擴張術(shù)具有較高的安全性高。

綜上所述，吞咽障礙患者應(yīng)用球囊擴張術(shù)治療的臨床效果顯著，操作簡單、安全性好，不僅能有效恢復(fù)患者的吞咽功能，還可以提高患者生活質(zhì)量，為臨床提供安全有效的治療方案。由于本研究例數(shù)過少，還需后期進一步開展研究。