電針聯(lián)合髖膝運(yùn)動訓(xùn)練治療膝髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征療效研究

劉曦慧，李 彥，洪橋梅，羅小兵

(四川省骨科醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

膝髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征(Knee patellofemoral pain syndrome,PFPS)是下肢常見的過勞損傷，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，以下蹲、久坐、上下樓梯及跑步等功能性活動中表現(xiàn)最為明顯[1]。研究顯示，該病發(fā)病人群及年齡層次較廣，但女性發(fā)病率高于男性，運(yùn)動人群高于普通人群，且隨著運(yùn)動人員的增多，該病發(fā)病率有上升趨勢[2-3]。PFPS病因復(fù)雜多樣，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，下肢相關(guān)生物力學(xué)的改變，特別是活動期間軀干和下肢的動態(tài)失衡是導(dǎo)致膝周疼痛的主要原因[4]。因此，如何科學(xué)有效的治療PFPS是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。多項(xiàng)研究顯示，髖膝運(yùn)動訓(xùn)練是臨床常用的治療方法，可有效改善患者臨床癥狀，但臨床實(shí)踐中并非所有患者均能達(dá)到預(yù)期療效[5]。PFPS屬中醫(yī)“骨痹”范疇，病位在膝，病因?yàn)楦文I陽氣不足，易感風(fēng)寒濕邪，故治療當(dāng)以活血化瘀、祛風(fēng)除濕為主，培補(bǔ)氣血為輔[6]。針刺具有疏經(jīng)活血的功效，電針可對穴位進(jìn)行連續(xù)有效刺激，增強(qiáng)活血效果[7]。但是臨床關(guān)于電針聯(lián)合髖膝運(yùn)動訓(xùn)練治療PFPS的相關(guān)報道較少，故本研究主要觀察電針聯(lián)合髖膝運(yùn)動訓(xùn)練治療PFPS療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年10月至2020年10月四川省骨科醫(yī)院收治的83例PFPS患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=42)、對照組(n=41)。觀察組：男16例，女26例；年齡20～35歲，平均(24.62±4.37)歲；體重指數(shù)(Body Mass Index,BMI)20.15～24.85 kg/m2，平均(22.43±2.37)kg/m2；病程8～15個月，平均(10.62±2.33)個月；病變部位中左側(cè)17例，右側(cè)19例，雙側(cè)6例。對照組：男14例，女27例；年齡20～35歲，平均(25.59±4.26)歲；BMI 19.79～24.73 kg/m2，平均(22.25±2.46)kg/m2；病程7～14個月，平均(9.85±2.42)個月；病變部位中左側(cè)18例，右側(cè)16例，雙側(cè)7例。兩組性別、年齡、BMI、病程、發(fā)病部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《髕股關(guān)節(jié)疾病的診斷與治療》[8]制定：髕前、髕后、髕周疼痛6周以上，且無外傷史；24 h內(nèi)視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評分>3分；疼痛可由以下兩種或兩種以上的動作引發(fā)，包括蹲、跑、屈膝、久坐、上樓、下樓。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)滑膜炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性損傷；合并下肢感染者；膝或髕股關(guān)節(jié)有外傷或手術(shù)史者；神經(jīng)系統(tǒng)異常影響正常行走者。

1.2 治療方法 兩組患者均給予基礎(chǔ)治療。加強(qiáng)與患者及家屬溝通，給予患者心理干預(yù)，改善患者不良情緒，促進(jìn)患者積極配合治療。對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，注意關(guān)節(jié)保護(hù)，制定科學(xué)飲食方案。

1.2.1 對照組：給予髖膝運(yùn)動訓(xùn)練。柔韌性訓(xùn)練：站立位大腿前側(cè)拉伸、頂天立地、泡沫軸大腿外側(cè)放松、泡沫軸大腿前側(cè)放松，30 s/次，5次/d。肌力訓(xùn)練：盡量收縮股四頭肌后直腿抬高、蚌式開合、臀橋，每個動作10次為1組，訓(xùn)練3組?？繅o蹲，1 min/次，重復(fù)3次。柔韌性訓(xùn)練1次/d，肌力訓(xùn)練每周3次，共訓(xùn)練6周。為便于質(zhì)量控制，治療期間醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一建立微信群，所有患者完成訓(xùn)練后在微信群內(nèi)簽到，并配發(fā)本人訓(xùn)練視頻，同時每周進(jìn)行1次電話隨訪，每兩周門診復(fù)診1次。

1.2.2 觀察組：給予電針聯(lián)合髖膝運(yùn)動訓(xùn)練。髖膝運(yùn)動訓(xùn)練方法同對照組。電針治療方法如下：根據(jù)患者痛點(diǎn)選取內(nèi)外側(cè)膝眼、梁丘、鶴頂為主穴，配以足三里、血海及局部阿是穴。操作方法：常規(guī)消毒后選取適當(dāng)長度一次性無菌毫針針刺上述穴位，力度以患者感受酸麻脹痛為主，然后將一次性無菌毫針針柄連接脈沖電療儀(長城KWD-808I)，采用疏密波，設(shè)置頻率15 Hz，20 min/次，1次/d，1周2～3次，共治療6周。

1.3 觀察指標(biāo) 疼痛程度：治療前后評估兩組患者上下樓梯、下蹲、慢跑時VAS評分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重[9]。膝髕股關(guān)節(jié)功能：治療前后以Kujala評分[10]、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分[11]評估患者膝關(guān)節(jié)功能。膝屈伸肌力：治療前后以等速測試儀(德國ISOMED2000)測量60°/s和120°/s角速下股四頭肌峰力矩、腘繩肌峰力矩。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]制定療效評價標(biāo)準(zhǔn)。治愈：患者膝部無疼痛，活動無不適。好轉(zhuǎn)：患者上下樓梯及半蹲時輕度疼痛。未愈：患者癥狀無改善。總有效率=[(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)]/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。兩組患者在接受不同的治療方案且完成6周治療后，分別進(jìn)行臨床療效評價。觀察組患者的治愈率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者臨床總有效率為97.62%，高于對照組患者的82.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后VAS評分比較 見表2。兩組患者在接受6周的治療后分別進(jìn)行VAS的各項(xiàng)評估，并比較兩組患者各評分情況。兩組患者治療后上樓梯、下樓梯、下蹲、慢跑時VAS評分均低于治療前的各項(xiàng)評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組患者上樓梯、下樓梯、下蹲、慢跑時VAS評分均低于對照組患者的上述評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后膝髕股關(guān)節(jié)功能比較 見表3。與治療前比較，兩組治療后Kujala評分及Lysholm評分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組Kujala評分、Lysholm評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后膝髕股關(guān)節(jié)功能比較(分)

2.4 兩組患者治療前后膝伸屈肌力比較 見表4。與治療前比較，治療后兩組股四頭肌、腘繩肌60°/s和120°/s角速度下力量均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組股四頭肌、腘繩肌60°/s和120°/s角速度下力量均高于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者治療前后膝屈伸肌力比較(Nm/kg)

3 討 論

PFPS發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，研究認(rèn)為髕骨活動軌跡異?；蜷L時間固定，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軟骨壓力改變，引起膝關(guān)節(jié)局部疼痛等癥狀，且蹲、跑、屈膝、久坐、上下樓后疼痛明顯[13]。髖膝運(yùn)動訓(xùn)練能提高患者關(guān)節(jié)周圍軟組織張力，肌肉收縮可形成生物電，促進(jìn)鈣離子沉淀，提高疼痛忍耐度。另外，髖膝運(yùn)動訓(xùn)練還可提高下肢肌肉肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動度，但受患者鍛煉依從性的影響，臨床部分患者療效欠理想[14-15]。

中醫(yī)稱PFPS為“骨痹”，病位在膝，認(rèn)為氣血虧虛，寒凝氣滯血瘀或陽氣不足是其主要病機(jī)。膝為筋之府，膝關(guān)節(jié)的生理改變與筋密切相關(guān)，同時“筋”“骨”在病理上相互影響。PFPS多存在經(jīng)筋的病理改變，可影響關(guān)節(jié)周圍氣血運(yùn)行，經(jīng)脈痹阻又可加重關(guān)節(jié)病理改變，二者相互影響，加重關(guān)節(jié)局部疼痛癥狀?？v觀中醫(yī)典籍，早在《靈樞》中即有關(guān)于經(jīng)絡(luò)與關(guān)節(jié)聯(lián)系的相關(guān)記載，并概括了針刺在本病中的應(yīng)用。本研究選取患者膝關(guān)節(jié)周圍局部近端的內(nèi)外膝眼、梁丘、鶴頂為主穴，可活血化瘀，疏通瘀阻；配以脾經(jīng)之要穴——血海，可活血化瘀，生血養(yǎng)血，通絡(luò)止痛，利通關(guān)節(jié)；足三里益氣養(yǎng)血，提高機(jī)體免疫力；局部阿是穴活血止痛。另外，足三里、外膝眼、梁丘均位于膝關(guān)節(jié)周圍，為治療PFPS的局部穴位，也是胃經(jīng)之要穴，胃經(jīng)為多氣、多血之經(jīng)。根據(jù)“脾胃為后天之本，氣血生化之源”之理論，刺激胃經(jīng)諸穴可發(fā)揮調(diào)理后天以養(yǎng)先天。諸穴相配，具有祛邪、通經(jīng)之功。馬彥韜等[16]研究指出，針刺痛點(diǎn)結(jié)合靜態(tài)拉伸可在短時期內(nèi)緩解PFPS患者疼痛、改善膝關(guān)節(jié)活動度，且時間越長效果越佳。本研究中，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，分析原因可能是針刺治療具有祛除風(fēng)寒濕邪、疏通經(jīng)絡(luò)之功，可促使患者膝關(guān)節(jié)周圍脈絡(luò)暢通，營衛(wèi)調(diào)和。另外，相關(guān)研究表示，針刺血海、梁丘可改善蛋白及關(guān)節(jié)滑液的分泌，促進(jìn)肌肉收縮，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉動力平衡，改善疼痛癥狀[17]。

相關(guān)研究表明，針刺聯(lián)合運(yùn)動鍛煉可降低PFPS患者VAS評分[18]。本研究中，觀察組上樓梯、下樓梯、下蹲、慢跑時VAS評分均降低，其原因可能是針刺增加局部一氧化氮水平，加速血液流動，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，減輕疼痛作用[19]。電針則能通過低頻電流刺激發(fā)揮持久鎮(zhèn)痛，高頻電刺激實(shí)現(xiàn)即時鎮(zhèn)痛作用[20]。疼痛是抑制肌肉功能的重要因素，PFPS患者在運(yùn)動訓(xùn)練中可進(jìn)一步抑制肌肉功能及活性，影響治療效果[21]。本研究顯示，觀察組膝髕股關(guān)節(jié)功能改善程度優(yōu)于對照組，其原因可能是電針治療促進(jìn)血液循環(huán)，加速新陳代謝，減輕膝髕股關(guān)節(jié)炎癥刺激，減輕患者疼痛程度[22-24]。運(yùn)動訓(xùn)練能調(diào)整病變關(guān)節(jié)的接觸位置及壓力，提高肌力，改善關(guān)節(jié)功能[25]。另外，本研究對比兩組患者膝屈伸肌力發(fā)現(xiàn)，觀察組膝伸屈肌力高于對照組，提示電針對促進(jìn)PFPS患者膝屈伸肌力的改善有積極作用，這可能與電針減輕局部炎癥水平，降低疼痛程度有關(guān)。

綜上所述，運(yùn)用髖膝運(yùn)動訓(xùn)練聯(lián)合電針治療PFPS可有效減輕疼痛癥狀，改善膝髕股關(guān)節(jié)功能，提升膝屈伸肌力。但本研究尚存在一定局限性，臨床隨訪時間有限，且缺乏大量的前瞻性隨機(jī)對照研究，后續(xù)可延長隨訪時間，并進(jìn)行多中心研究。