解毒止血湯聯合腕關節(jié)鏡治療對尺骨撞擊綜合征患者腕關節(jié)功能的影響

池昊天，楊國勇，唐曉俞，汪 志，吳冰霜

(成都第一骨科醫(yī)院運動醫(yī)學科，四川 成都 610041)

尺骨撞擊綜合征(Ulnar impaction syndrome,UIS)主要是由于尺骨頭、尺骨莖突和三角纖維軟骨、月骨撞擊，導致三角纖維軟骨復合體變性、月骨軟化和壞死等一系列病理性改變，繼而造成腕部尺側疼痛、功能受限的綜合征[1]。UIS的影像學檢查常無明顯異常，故臨床常出現誤診、漏診，日久可發(fā)展成較嚴重的腕關節(jié)功能障礙，影響患者正常工作和生活[2-4]。臨床多采用藥物及外治法治療UIS，但效果不理想[5]。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，目前UIS的治療手段已較為豐富，主要包括尺骨短縮截骨術、尺骨遠端薄層切除術[6]、關節(jié)鏡手術[7]，尤其是應用腕關節(jié)鏡聯合上述術式治療UIS，療效較好[8-9]。中醫(yī)理論認為UIS主要病因為氣滯血瘀，治療以活血化瘀為主，輔以消腫利濕。本研究采用自擬解毒止血湯聯合腕關節(jié)鏡治療UIS，分析觀察其療效及對腕部疼痛、關節(jié)功能和并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2020年9月于成都第一骨科醫(yī)院收治的32例UIS患者，按照隨機數字表法分為研究組和對照組，每組16例。研究組：男6例，女10例；左腕5例，右腕11例；平均年齡(36.72±9.87)歲；平均病程(8.05±2.13)個月；發(fā)病原因中橈骨遠端骨折畸形5例，既往無外傷史11例。對照組：男7例，女9例；左腕7例，右腕9例；平均年齡(38.03±10.11)歲；平均病程(8.19±1.96)個月；發(fā)病原因中橈骨遠端骨折畸形6例，既往無外傷史10例；兩組一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準；患者對研究內容了解知情，簽署知情同意書。病例納入標準：符合UIS的影像學診斷標準[10]；伴隨腕部尺側疼痛、尺偏，腕關節(jié)功能受限以及旋前時疼痛加劇，橈尺遠端關節(jié)活動有彈響等癥狀。排除標準：先天性上肢畸形者；合并腕骨陳舊性骨折、腕關節(jié)骨關節(jié)炎或類風濕性關節(jié)炎者；存在手術禁忌證者；合并惡性腫瘤者；心、肺、肝、腎重要臟器嚴重受損者；依從性較差者；合并精神類疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：予患者解毒止血湯聯合腕關節(jié)鏡下尺骨薄層切除術治療。腕關節(jié)鏡下尺骨薄層切除術即Wafer術。手術步驟如下：取仰臥位，全身麻醉后，懸吊牽引第2～4指，腕關節(jié)前傾20°，建立3-4、4-5、6U入路，6R、4-5入路進行腕關節(jié)清理，清除滑膜，顯露尺骨，使用磨鉆打磨存在尺骨撞擊的尺骨橈側和尺骨莖突基底，同時保護三角纖維軟骨復合體周圍橈尺韌帶和尺骨附著點，術后無菌貼紙閉合切口，加壓包扎，術后石膏固定3～4周，石膏拆除后進行腕關節(jié)功能鍛煉。解毒止血湯：黃芪、紫花地丁各20 g，黨參、仙鶴草各15 g，黃芩、白術、牡丹皮各12 g，梔子、酒黃連各10 g，甘草、三七粉各9 g，陳皮、酒大黃各6 g。以上中藥材由成都第一骨科醫(yī)院中藥房提供，使用中藥機煎制取汁300 ml，150 ml/袋，早、晚溫服。兩周為1個療程。

1.2.2 研究組：予患者解毒止血湯聯合腕關節(jié)鏡下尺骨短縮截骨內固定術。手術步驟如下：取仰臥位，全身麻醉后，予患肢止血帶，懸吊，安裝關節(jié)鏡牽引塔，建立觀察通道，清理滑膜，檢查腕關節(jié)各部位。前臂中下方尺背側取切口，切開后顯露尺骨，使用氣動擺鋸行尺骨短縮截骨，根據術前檢測尺骨變異程度決定短縮距離。然后對尺骨加壓復位，安裝加壓鋼板固定，C臂機透視檢查尺骨截骨端對位對線是否良好，解除止血帶，沖洗傷口，放置引流條，術后石膏固定同對照組。解毒止血湯服法同對照組。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術相關指標，如手術時間、切口長度、術中出血量。比較兩組術后2周和術后1、2、3、6個月的疼痛視覺模擬評分[11](Visual Analogue Scale,VAS)、腕關節(jié)Cooney評分[12]。VAS評分0～10分，0分表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛，評分越高表示疼痛越嚴重。腕關節(jié)Cooney評分0～125分，得分越高提示腕關節(jié)功能越好。分別于術后2周和術后1、2、3、6個月評估兩組患者腕關節(jié)活動度。記錄兩組患者傷口瘢痕、關節(jié)疼痛、活動度減少等術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 見表1。研究組手術時間短于對照組，切口長度、術中出血量大于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者VAS評分比較 見表2。術后2周，研究組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。其他時間點兩組間VAS評分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。不同時間點兩組患者的VAS評分存在差異，隨著時間延長，VAS評分逐漸降低(F時間=11.66，P<0.05)。不同術式、不同時間的VAS評分不存在交互效應，差異無統計學意義(F交互=0.88，P>0.05)。

表2 兩組患者VAS評分比較(分)

2.3 兩組患者Cooney評分比較 見表3。術后2周、術后2個月、術后3個月、術后6個月，研究組Cooney評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。不同時間點兩組患者的Cooney評分存在差異，隨著時間延長，Cooney評分逐漸增加(F時間=60.63，P<0.05)；不同術式和時間的Cooney評分不存在交互效應，差異無統計學意義(F交互=0.29，P>0.05)。

表3 兩組患者Cooney評分比較(分)

2.4 兩組患者腕關節(jié)活動度比較 見表4。術后2周、術后1個月、術后2個月研究組腕關節(jié)活動度均高于對照組(P<0.05)。不同時間點兩組患者腕關節(jié)活動度存在差異，隨著時間延長，腕關節(jié)活動度逐漸提高(F時間=16.74，P<0.05)。不同術式和時間的腕關節(jié)活動度不存在交互效應，差異無統計學意義(F交互=1.10，P>0.05)。

表4 兩組患者腕關節(jié)活動度比較(°)

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術后關節(jié)疼痛2例，對照組術后活動度減少1例，傷口瘢痕2例，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率12.50%(2/16)、對照組為18.75%(3/16),兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

UIS的診斷和治療方案日趨成熟，腕關節(jié)鏡檢查是其診斷的金標準[13]。除病史和腕部表征外，臨床多采用Gelberman平行線法評價尺骨變異程度[14]。手術治療UIS雖然可以復位尺骨，但手術可致氣血運行不暢，氣滯血瘀，不僅降低手術效果，還可增加UIS復發(fā)風險。解毒止血湯秉承中醫(yī)化瘀止血、利濕消腫的治療原則，可較好地緩解患者疼痛，促進康復。既往研究顯示，解毒止血湯聯合功能鍛煉對髖部置換術患者效果較好[15]。基于此，本研究分析兩種腕關節(jié)鏡手術方式聯合口服解毒止血湯治療UIS的治療效果，為臨床優(yōu)化治療方案提供可靠依據。

本研究結果顯示，研究組手術時間雖短于對照組，但是切口長度、術中出血量均大于對照組，提示腕關節(jié)鏡下尺骨短縮截骨內固定術手術時間短，而Wafer術治療UIS，切口小、出血少，且費用相對較低。同時研究認為，當尺骨正變異高度≤3 mm時，采用Wafer術較尺骨短縮截骨術治療UIS可取得更好的臨床效果[16]，說明臨床應根據實際情況靈活選取兩種術式。

另一方面，研究結果發(fā)現，術后2周研究組患者VAS評分優(yōu)于對照組，術后1、2、3個月兩組VAS評分比較差異無統計學意義，說明尺骨短縮截骨內固定術可較好緩解患者術后近期腕部疼痛，而遠期緩解情況兩種術式基本相當，說明解毒止血湯聯合腕關節(jié)鏡手術可較好發(fā)揮止痛作用。解毒止血湯中黃芪、黨參、白術可以生津養(yǎng)血、利水消腫[17]；三七、仙鶴草、酒大黃具有活血、止血作用[18]；酒黃連、梔子、蒲公英、黃芩、丹皮、紫花地丁具有涼血解毒功效；陳皮理氣活血[19]；甘草調和諸味；諸藥配合，可奏活血通絡，消腫利濕之功。術后2周，研究組Cooney腕關節(jié)評分高于對照組，術后1、2、3、6個月研究組和對照組比較差異無統計學意義，說明尺骨短縮截骨內固定術可在術后近期有效恢復患者腕關節(jié)功能。分析原因可能是該術式為關節(jié)外部操作，保留尺骨周圍軟組織起止點，有效保持了尺橈關節(jié)的完整，有助于穩(wěn)定腕骨、尺橈關節(jié)，進而較好地恢復腕關節(jié)功能[20-22]。

此外，研究顯示，術后2周和術后1、2個月研究組腕關節(jié)活動度大于對照組，術后3、6個月兩組腕關節(jié)活動度比較差異無統計學意義，說明尺骨短縮截骨內固定術在術后近期改善腕關節(jié)活動情況效果較好。滕加文等[23]研究認為，Wafer術尺骨短縮距離較小，可能導致軟骨愈合后形成瘢痕，引發(fā)慢性疼痛。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統計學意義，且兩組患者疼痛例數較少，說明腕關節(jié)鏡聯合解毒止血湯治療UIS具有較好的安全性。

解毒止血湯聯合兩種腕關節(jié)鏡術式治療UIS療效較好，其中尺骨短縮截骨內固定術近期效果明顯，可減輕患者腕部疼痛、改善腕關節(jié)功能，遠期效果與Wafer術相當，但Wafer術切口小、出血少。因此，臨床可結合患者實際情況靈活選擇術式。進一步研究需要擴大樣本量，延長隨訪時間。