骨癆湯對老年脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)后患者胃腸功能的影響

王新剛，衛(wèi)建民，楊俊松，王自立，馮萬立，夏 斌，呂會(huì)強(qiáng)，王想福

(1.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721001；2.西安市紅會(huì)醫(yī)院，陜西 西安 710054；3.西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院骨科醫(yī)院，陜西 西安 710100；4.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

脊柱結(jié)核是常見的骨結(jié)核，可導(dǎo)致骨質(zhì)破壞、膿腫，甚至造成患者截癱[1-2]。近年來，老年脊柱結(jié)核患者逐漸增加[3]。病灶清除術(shù)是治療脊柱結(jié)核的重要方式，但部分老年患者受體質(zhì)較差、基礎(chǔ)疾病較多等因素影響，病灶清除術(shù)后可能導(dǎo)致胃腸道功能障礙，引起排氣時(shí)間延長等不良事件，嚴(yán)重影響患者治療效果及術(shù)后恢復(fù)。近年來，中藥湯劑在促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)中廣泛應(yīng)用。骨癆湯方中瓜子金可祛邪排毒，赤芍調(diào)節(jié)胃腸功能，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，達(dá)祛邪扶正、提高治療效果的目的。目前，臨床鮮有關(guān)于骨癆湯治療脊椎結(jié)核的研究，基于此本研究采用骨癆湯治療老年脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)后觀察其對患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年1月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例脊柱結(jié)核肝腎虧虛證患者，采用簡單隨機(jī)抽樣法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組：男27例，女13例；年齡61～66歲，平均(63.53±2.16)歲；病程0.9～1.5年，平均(1.28±0.19)年；發(fā)病范圍中單椎體11例，2個(gè)椎體23例，≥3個(gè)椎體6例。對照組：男25例，女15例；年齡60～67歲，平均(63.94±2.08)歲；病程1.1～1.6年，平均(1.33±0.17)年；發(fā)病范圍中單椎體12例，2個(gè)椎體21例，≥3個(gè)椎體7例。兩組患者年齡、病程、發(fā)病范圍等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《脊柱外科學(xué)》[4]中脊柱結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《實(shí)用中醫(yī)脊柱病學(xué)》[5]中骨癆肝腎虧虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見腰背疼痛、潮熱盜汗、氣喘無力、食欲不振、舌淡紅、脈沉細(xì)等；符合《脊柱結(jié)核規(guī)范化外科治療：爭議與共識(shí)》[6]中病灶清除術(shù)指征；年齡>60歲且<75歲；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有血液、免疫系統(tǒng)疾病者；伴有重要器官功能不全或障礙者；伴有其他部位結(jié)核者；伴有其他脊柱病變者；伴有傳染病者；對鏈霉素等藥物過敏者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：予患者病灶清除術(shù)。方案如下：①術(shù)前口服乙胺丁醇(國藥準(zhǔn)字H51023010)15 mg/kg，1次/d；口服利福平(國藥準(zhǔn)字51020873)，0.45～0.6 g/次，1次/d，單日最大劑量≤0.6 g；肌肉注射鏈霉素(國藥準(zhǔn)字H13022418)0.75 g/次，1次/d。②根據(jù)結(jié)核部位選擇俯臥位或其他體位，全身麻醉后使用Cstar數(shù)字C型臂X線機(jī)確認(rèn)病灶位置，選擇破壞嚴(yán)重的椎體后上方進(jìn)行穿刺、骨膜局麻等操作，于穿刺點(diǎn)處分離筋膜，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下使用直徑5 mm擴(kuò)張棒建立工作通道，所有操作均在X線機(jī)下完成。③將內(nèi)鏡系統(tǒng)放置于工作通道中，并使用0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗，使用射頻點(diǎn)擊等醫(yī)療器具止血后，選用超聲骨刀、髓核鉗等工具對病灶及周圍死骨、壞死組織等進(jìn)行清除。④病灶清理后，使用超聲骨刀等工具以病灶為中心向外側(cè)清除死骨等，直至出現(xiàn)新鮮血液。⑤注射鏈霉素1.5 g并對病灶部位進(jìn)行掃除、縫合、引流。⑥術(shù)后按上述方案口服乙胺丁醇、利福平等。

1.2.2 觀察組：在對照組術(shù)后治療基礎(chǔ)上加用骨癆湯。方藥組成：黃精20 g，虎杖、瓜子金各15 g，赤芍、乳香、沒藥、金銀花、川牛膝、徐長卿、黃芪各10 g，加500 ml水煎煮至300 ml，每次150 ml，2次/d。若陰虛則加熟地黃、鹿角膠、肉桂各7 g；若氣虛不行則加黃芪12 g，山藥、白術(shù)各8 g；若盜汗則加五味子、金櫻子、地骨皮各6 g；若血虛則加當(dāng)歸10 g；若食欲不振則加山楂、麥芽各8 g；若術(shù)后納差伴有腹部脹滿，則加神曲、茯苓、白術(shù)、枳殼各8 g；若術(shù)后伴脅肋疼痛則加柴胡10 g；若身黃則加柴胡、茵陳蒿、黃連各8 g。兩組患者均持續(xù)治療至術(shù)后3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后2周排便復(fù)常時(shí)間、排氣復(fù)常時(shí)間、腸鳴音復(fù)常時(shí)間。比較術(shù)后1 d和術(shù)后2周兩組患者腰背疼痛、盜汗、發(fā)熱、疲倦的中醫(yī)證候積分[7]。比較治療前及治療3周后兩組患者血清炎癥因子[白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白介素-10(Interleukin-10，IL-10)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)]水平。比較兩組患者術(shù)后1 d和術(shù)后2周腰椎功能障礙指數(shù)(Oswestry Disabiliby Index，ODI)評分、疼痛數(shù)字評價(jià)量表(Numerical Rating Scale，NRS)評分[8-9]。比較兩組治療期間排尿困難、脊柱功能障礙、截癱并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療3個(gè)月后對患者進(jìn)行療效評價(jià)。痊愈：腋下體溫≤37 ℃，血沉<20 mm/h，影像學(xué)檢查患處腫脹消失且無膿腫、死骨等。有效：腋下體溫>37 ℃且≤38 ℃，血沉≥20 mm/h且<30 mm/h，影像學(xué)檢查患處腫脹消失大幅消失，病灶未擴(kuò)大或減小。無效：體溫異常，血沉加速，影像學(xué)檢查后病灶擴(kuò)大，癥狀無好轉(zhuǎn)或加重[10]。治療總有效率=痊愈率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對本次研究整理、收集到的數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用Fisher或者χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果比較 見表1。觀察組治療總有效率為90.00%，高于對照組的65.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.59，P<0.05)。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者胃腸狀況比較 見表2。觀察組患者排便復(fù)常時(shí)間、排氣復(fù)常時(shí)間、腸鳴音復(fù)常時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后2周胃腸狀況比較(h)

2.3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 見表3。術(shù)后1 d，兩組患者腰背疼痛、盜汗、發(fā)熱、疲倦評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)后1 d比較，術(shù)后2周兩組患者腰背疼痛、盜汗、發(fā)熱、疲倦評分均下降，且觀察組腰背疼痛、盜汗、發(fā)熱、疲倦評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較(分)

2.4 兩組患者血清炎癥因子比較 見表4。治療前，兩組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療3周后兩組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均下降，且觀察組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均低于對照組患者(P<0.05)。

表4 兩組患者血清炎癥因子比較

2.5 兩組患者ODI、NRS評分比較 見表5。術(shù)后1 d，兩組患者ODI、NRS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)后1 d比較，術(shù)后2周兩組患者ODI指數(shù)、NRS評分均下降，且觀察組ODI指數(shù)、NRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者ODI、NRS評分比較(分)

2.6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表6。治療期間，兩組患者中均未出現(xiàn)截癱，且觀察組無脊柱功能障礙者。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.91，P<0.05)。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

脊柱結(jié)核是以膿腫、死骨等臨床癥狀為主要表現(xiàn)的結(jié)核病。病灶清除術(shù)雖然是治療脊柱結(jié)核的主要方式，但是受患者體質(zhì)等因素影響，術(shù)后常伴胃腸功能下降等并發(fā)癥，影響治療效果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脊柱結(jié)核歸屬于“骨癆”等范疇。老年患者由于肝腎虛衰，臟氣不充，又受癆邪侵襲，正氣不足以御其于外而邪入骨髓，蝕骨以致劇痛，腐肉以致膿腫。日久則邪入骨髓，日久損耗氣血，使血液不運(yùn)，氣機(jī)不暢，故不通則痛，因此治療當(dāng)以祛邪兼以扶正為主。骨癆湯作為治療脊柱結(jié)核的重要方劑，以其祛邪兼補(bǔ)正、解毒又養(yǎng)體的特點(diǎn)得到中醫(yī)學(xué)者及患者的廣泛認(rèn)可。

本研究中觀察組患者總有效率高于對照組，究其原因可能是骨癆湯以金銀花清熱疏風(fēng)兼以解毒，瓜子金增強(qiáng)解毒之功又活瘀阻之血，輔以乳香、沒藥行氣理氣，可進(jìn)一步通經(jīng)絡(luò)化瘀阻，佐虎杖、赤芍以涼血解毒兼以化瘀；黃精養(yǎng)腎益陰，并輔黃芪補(bǔ)氣以穩(wěn)固正氣，托里膿而出，諸藥同用，共奏解毒散膿、化瘀通絡(luò)、固本補(bǔ)腎之功。本研究結(jié)果顯示，觀察組中醫(yī)證候積分優(yōu)于對照組，這可能與骨癆湯中牛膝相關(guān)，川牛膝性味甘平，可行平補(bǔ)之功，又因其歸于腎經(jīng)，故可壯腎氣，補(bǔ)腎精，通筋骨，利關(guān)節(jié)，故患者術(shù)后予川牛膝可壯腎氣而緩解盜汗、發(fā)熱之癥，與黃精配伍，既補(bǔ)先后天之氣，改善疲乏，亦可進(jìn)一步壯筋骨，緩解疼痛。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脊柱結(jié)核與患者免疫功能密切相關(guān)。本研究中，觀察組患者治療后血清IL-6、IL-10、TNF-α水平優(yōu)于對照組?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，徐長卿中白薇苷A等成分能夠絲裂原活化蛋白激酶信號通路，抑制TNF-α、IL-6表達(dá)[11]。乳香、沒藥中含有的萜類化合物可降低IL-6水平，發(fā)揮抗炎作用[12]。另外，黃精可通過調(diào)節(jié)Th1、Th2降低血清TNF-α水平[13]。張吉亮等[14]亦在研究中指出，川牛膝含有的多種皂苷成分能夠緩解炎癥反應(yīng)，骨癆湯亦可通過調(diào)節(jié)免疫功能發(fā)揮對脊柱結(jié)核的治療作用，與本研究結(jié)果類似。術(shù)后脊柱功能及疼痛狀況是評價(jià)治療效果的重要指標(biāo)。本研究中，觀察組ODI評分、NRS評分均優(yōu)于對照組，提示骨癆湯對脊柱結(jié)核具有較好的治療作用。王鵬等[15]研究顯示，川牛膝可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。胡烈奎等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)，川牛膝能夠提高骨細(xì)胞水平，修復(fù)軟骨損傷。骨癆湯中乳香含有的乙酸乙酯有鎮(zhèn)痛、活血功效。因此觀察組患者ODI評分、NRS評分均優(yōu)于對照組。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。

歷代醫(yī)家認(rèn)為治療脊柱結(jié)核應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者胃腸功能[17]，一方面由于抗結(jié)核藥物常伴有胃腸道反應(yīng)，另一方面，久病傷脾，脾氣虛衰，術(shù)后氣血虧虛，脾虛加重，脾胃運(yùn)化失司。故以三焦運(yùn)化失常而濕困中焦，或胃氣不行則升降失和，伴有納差、腹脹等胃腸道癥狀。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者排便復(fù)常時(shí)間、排氣復(fù)常時(shí)間、腸鳴音復(fù)常時(shí)間均較對照組短。骨癆發(fā)病多受先天稟賦不足，后天脾腎虛衰影響，老年人臟器功能衰退，虛弱更甚。方中以黃芪補(bǔ)中氣，黃精滋腎陰，補(bǔ)先天，先天之氣得補(bǔ)則滋后天而運(yùn)腸胃，故患者胃腸得復(fù)。另外，方中徐長卿、瓜子金均歸胃經(jīng)，且性溫、平，可補(bǔ)益胃經(jīng)，改善術(shù)后脾胃功能。術(shù)后胃腸功能下降多與腸道菌群失衡有關(guān)[18]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，赤芍提取物能夠調(diào)節(jié)腸系膜菌群狀況，改善腸系膜微循環(huán)[19]。金銀花提取液可調(diào)節(jié)大腸桿菌數(shù)量，達(dá)到改善腸道微生物環(huán)境作用[20]。同時(shí)，腸上皮細(xì)胞是消化物質(zhì)、吸收營養(yǎng)的重要組織，若上皮細(xì)胞功能受到損傷，則可能造成細(xì)菌入侵，引起胃腸功能紊亂。黃芪中含有的黃芪甲苷可增加腸上皮細(xì)胞抗氧化能力，降低活性氧水平，減少麻醉狀態(tài)下腸上皮細(xì)胞氧化損傷。

綜上所述，骨癆湯對脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)術(shù)后患者胃腸功能具有改善作用，且能調(diào)控血清炎癥因子水平，安全性較好。