延續(xù)性干預(yù)在加味黃芪建中湯治療幽門螺桿菌陽性消化性潰瘍中的作用

王 靜，薛 蓓，尤強(qiáng)娜，姚智杰，郭韋倩，白 華

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院綜合診療科，陜西 西安 710032)

消化性潰瘍是消化系統(tǒng)常見疾病，主要發(fā)生在胃及十二指腸部位，其臨床觀測的一個重要病理因素是幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，HP)感染[1]。多項(xiàng)研究證實(shí)，有效根除HP在治療中非常重要，目前推薦四聯(lián)殺菌療法，但隨著抗生素耐藥率逐年升高，此方案勢必出現(xiàn)療效降低趨勢[2]。近些年，越來越多的國內(nèi)學(xué)者傾向于將中醫(yī)治療理念納入到消化性潰瘍、急慢性胃炎等消化系統(tǒng)疾病治療中，并已取得較好成果[3]。中醫(yī)學(xué)上并無消化性潰瘍的病名，根據(jù)其癥狀可歸于“胃痛”“痞證”等范疇，且本病以氣虛血瘀、濕熱內(nèi)蘊(yùn)為病理基礎(chǔ)。潰瘍反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，驅(qū)邪不盡或無法驅(qū)邪，易形成惡性循環(huán)，故中醫(yī)治療以益氣活血，清熱除濕為原則。黃芪建中湯具有溫中補(bǔ)虛，和里緩急功效，與西藥聯(lián)合具有協(xié)同效應(yīng)[4]。受多方面因素影響，本病患者難以長期住院治療，回歸社會、家庭后存在自我管理缺陷，用藥風(fēng)險等問題[5]，而延續(xù)性護(hù)理是住院護(hù)理的延伸，可滿足出院后健康照護(hù)，心理及支持性需求，有利于預(yù)后康復(fù)[6-7]。目前，臨床就延續(xù)性干預(yù)應(yīng)用于加味黃芪建中湯治療HP陽性消化性潰瘍的報(bào)道較少，我院在這方面開展了研究觀察，探討延續(xù)性干預(yù)模式在加味黃芪建中湯治療HP陽性消化性潰瘍中的應(yīng)用效果，為臨床治療更加科學(xué)的干預(yù)方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年4月于空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的HP陽性消化性潰瘍患者162例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組81例。對照組：男45例，女36例；年齡63～81歲，平均年齡(72.96±6.55)歲；病程2～11年，平均病程(5.78±1.50)年；體重指數(shù)(BMI)20.54～25.11 kg/m2，平均BMI(22.84±3.02)kg/m2；潰瘍部位中胃潰瘍40例，十二指腸潰瘍33例，復(fù)合性潰瘍8例。研究組：男49例，女32例；年齡60～82歲，平均年齡(72.61±6.42)歲；病程1～12年，平均病程(5.51±1.44)年；BMI 20.38～25.02 kg/m2，平均BMI(22.70±2.93)kg/m2；潰瘍部位中胃潰瘍38例，十二指腸潰瘍34例，復(fù)合性潰瘍9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署同意書。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：入組前經(jīng)纖維胃鏡及活檢病理檢查確診為消化性潰瘍，且經(jīng)快速尿素酶試驗(yàn)或13C呼氣試驗(yàn)結(jié)果確診為HP陽性[8]；消化性潰瘍活動期,但無幽門梗阻、消化道出血、穿孔等并發(fā)癥；智力正常,可使用手機(jī)微信進(jìn)行交流；無精神方面疾病或近1年有其他原因?qū)е碌闹卮缶駝?chuàng)傷史者；愿意配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在讀寫功能障礙的患者；妊娠期及哺乳期的婦女；伴有心、肝、腎等重要臟器功能障礙的患者；伴有急性消化性潰瘍出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；有消化道手術(shù)史的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：患者接受對癥治療,予以糾正酸堿、水電解質(zhì)紊亂、體液以維持體液平衡，以及腸外營養(yǎng)支持等對癥處理，療程2周；同時給予延續(xù)性干預(yù)。延續(xù)性干預(yù)：出院前對患者及家屬詳盡講述幽門螺桿菌陽性消化性潰瘍的臨床特征、主要治療方法等，向患者宣傳院外注意事項(xiàng)；開展幽門螺桿菌陽性消化性潰瘍的健康教育，包括疾病知識、飲食要求、運(yùn)動鍛煉事項(xiàng)、按時服藥重要性、相關(guān)藥物不良反應(yīng)及應(yīng)對措施；提醒患者每4周到門診復(fù)診1次，并給予用藥指導(dǎo)、定期隨訪和健康教育，提供24 h電話咨詢，必要時可每2個月進(jìn)行上門隨訪1次；患者出院后2個月內(nèi)每周對其進(jìn)行1次視頻隨訪，第3～4個月內(nèi)每2周1次視頻隨訪，隨后逐漸延長至每月1次，主要了解患者病情、飲食、運(yùn)動、心理狀態(tài)、服藥情況等方面信息；此外囑所有受試者保持飲食規(guī)律及良好的生活方式。兩組延續(xù)性干預(yù)時間均為6個月。

1.2.2 研究組：患者在接受對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合加味黃芪建中湯口服。加味黃芪建中湯：黃芪、飴糖、白芍各15 g，桂枝10 g，炙甘草6 g，生姜5 g，大棗3枚。隨癥加減：有嚴(yán)重泛酸者去飴糖加吳茱萸10 g，黃連6 g；有泛吐清水者加茯苓15 g；有胃脘冷痛者加干姜、附子各6 g；有食后早飽、腹脹者加柴胡、木香、砂仁、陳皮各10 g。上藥水煎服，每日1劑，早晚飯后服用。受試者療程為2周，療程結(jié)束后不再用加味黃芪建中湯或其他抗菌藥物、PPI、H2受體拮抗劑、鉍劑。

1.3 觀察指標(biāo) ①所有受試者抽取2 ml清晨空腹血，常溫下20 min凝固，離心收集血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法開展檢測，試劑盒(濟(jì)南來寶醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，酶標(biāo)儀(型號BIOBASE-EL10A，濟(jì)南來寶醫(yī)療器械有限公司)。血清再生黏膜功能學(xué)成熟度，包括前列腺素E2(Prostaglandin E2，PGE2)、表皮生長因子(Epidermal growth factor，EGF)；檢測IL-23/IL-17軸相關(guān)因子，包括IL-17、IL-23、IL-25等。②由專業(yè)消化內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員對兩組患者分別采用不良反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)[9]、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[10]、匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[11]、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(The World Health Organization Quality of Life，WHOQOL-BREF)[12]評定干預(yù)前后患者精神及身體各項(xiàng)癥狀嚴(yán)重程度。③依從性判斷：按照出院后3個月內(nèi)對干預(yù)工作無積極配合超過12次為完全不依從；部分配合執(zhí)行，部分接受治療藥劑、方案為基本依從；完全配合執(zhí)行，完全接受治療藥劑、方案為完全依從。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床癥狀、內(nèi)鏡檢查結(jié)果評估療效。痊愈：臨床癥狀完全消失，胃鏡下表現(xiàn)為S1、S2期，且潰瘍、炎癥完全消失，HP陰性。顯效：臨床癥狀完全消失，胃鏡下表現(xiàn)為S1、S2期，且潰瘍癥狀完全消失，但其周圍仍存在輕微炎癥反應(yīng)，HP陰性。有效：臨床癥狀明顯改善，胃鏡下表現(xiàn)為H1、H2期，且潰瘍?nèi)娣e≥50%且≤80%，HP陰性。無效：臨床癥狀未得到緩解甚至加重，胃鏡下表現(xiàn)為H1、H2、A1或A2期，且潰瘍?nèi)娣e<50%甚至擴(kuò)大，HP陽性。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者TESS、HAMA、PSQI、WHOQOL-BREF評分比較 見表1。干預(yù)前，兩組患者TESS、HAMA、PSQI、WHOQOL-BREF評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，兩組WHOQOL-BREF評分均升高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)后，兩組TESS、HAMA、PSQI評分均降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

表1 兩組患者TESS、HAMA、PSQI、WHOQOL-BREF評分比較(分)

2.2 兩組患者再生黏膜功能學(xué)成熟度比較 見表2。干預(yù)前，兩組患者PGE2、EGF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，兩組患者的PGE2、EGF均升高，且研究組患者的水平高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

表2 兩組患者再生黏膜功能學(xué)成熟度比較(μg/ml)

2.3 兩組患者IL-23/IL-17軸相關(guān)因子比較 見表3。干預(yù)前，兩組患者IL-17、IL-23、IL-25比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，兩組IL-25均升高，且研究組較對照組更高(P<0.01)；兩組IL-17、IL-23均降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 兩組IL-23/IL-17軸相關(guān)因子比較(pg/ml)

2.4 兩組患者治療效果比較 見表4。研究組治療總有效率為93.83%，高于對照組的80.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.62，P<0.05)。

表4 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.5 兩組患者服藥依從性比較 見表5。研究組的總依從性為98.77%，高于對照組的85.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

表5 兩組患者服藥依從性比較[例(%)]

3 討 論

HP在消化性潰瘍的發(fā)病過程中起著關(guān)鍵作用，主要由于侵襲因子HP破壞胃黏膜保護(hù)屏障，致使深部組織損傷從而發(fā)生潰瘍[13-14]。對于根除HP的治療，現(xiàn)階段主要以四聯(lián)殺菌療法為主，在臨床中取得較好療效，但由于HP菌株的變異及抗生素濫用等因素影響，加之患者長期經(jīng)受消化系統(tǒng)反應(yīng)影響，營養(yǎng)攝入受到極大限制，傳統(tǒng)治療HP方法受到較大挑戰(zhàn)，單純藥物已很難滿足臨床需求。

中醫(yī)理論中將HP感染歸屬于六淫的濕熱邪氣，HP則為“邪”，本病因脾胃濕熱所致，雖然使用四聯(lián)殺菌療法等傳統(tǒng)治療能降低HP陽性率，但脾胃正氣已虛，機(jī)體抵抗力降低，易導(dǎo)致驅(qū)邪不盡或無法驅(qū)邪，表現(xiàn)為正虛邪戀。因此，近來多項(xiàng)研究報(bào)道稱，為了更好提高患者臨床療效，改善生活質(zhì)量，可在使用西醫(yī)療法的同時融合中醫(yī)理論治療[15-16]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，患者正氣不足，邪自外來，循人體脈絡(luò)體系由表入里，由局部至全身，導(dǎo)致濁毒之邪膠結(jié)于中焦脾胃，水谷精微不能正常輸布，濕濁內(nèi)生，混雜而下，肉腐血敗而成，為本虛標(biāo)實(shí)，濕濁錯雜之證，立法方藥靈活多變[17]。但截至目前對于HP陽性消化性潰瘍徹底的根治方案，國內(nèi)外專學(xué)者尚未得出統(tǒng)一結(jié)論。本文所用湯劑為課題組結(jié)合10余年臨床經(jīng)驗(yàn)而逐漸形成的經(jīng)驗(yàn)效方，以益氣溫中、制酸止痛生肌之黃芪建中湯加減治之。方中君藥黃芪大補(bǔ)中氣，托里生肌，促進(jìn)潰瘍愈合；飴糖大補(bǔ)中焦脾胃之氣，益氣生血，培護(hù)中氣；生姜溫脾暖胃；大棗補(bǔ)益脾胃，調(diào)和中氣；桂枝溫陽化氣；白芍酸苦斂陰，養(yǎng)血補(bǔ)血，緩肝急，止腹痛；桂芍合用，一涼一溫，辛散升舉，調(diào)和陰陽，則中氣自生；炙甘草調(diào)和諸藥，既助飴糖溫中益氣，又合白芍滋脾柔肝，緩急止痛。方藥聯(lián)合使體內(nèi)的濕寒得到清除，瘀滯之氣理順，共奏溫中補(bǔ)虛，和里緩急，修補(bǔ)潰瘍之功。除此之外，本研究根據(jù)患者自身體質(zhì)差異，結(jié)合實(shí)際情況，加入?yún)擒镙?、茯苓、干姜、附子、柴胡、木香、砂仁、陳皮等辨證用藥，療效較好。加味黃芪建中湯中黃芪、桂枝、炙甘草等有效成分能夠促進(jìn)胃黏液糖蛋白復(fù)合物分泌，抑制胃酸分泌，刺激上皮細(xì)胞增殖、分化，下調(diào)炎癥介質(zhì)，促進(jìn)黏膜再生。

有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范中西醫(yī)治療后仍能見到部分HP陽性消化性潰瘍患者癥狀持續(xù)，故療程結(jié)束后對患者開展自我管理的延續(xù)教育，可滿足其出院后健康照護(hù)，心理及支持性需求，對促進(jìn)病情康復(fù)具有重要意義[18]?；诖?，筆者將延續(xù)性干預(yù)應(yīng)用于本病患者，結(jié)果顯示其在抑制消化道炎癥反應(yīng)，改善再生黏膜功能學(xué)成熟度，提高胃壁黏膜防御能力，減輕黏膜損傷嚴(yán)重程度等方面具有積極意義。本試驗(yàn)引入延續(xù)性干預(yù)，患者足不出戶就可及時獲取疾病、飲食、運(yùn)動等知識，逐步強(qiáng)化患者對HP陽性消化性潰瘍康復(fù)重要性認(rèn)知，繼而保證其對健康教育內(nèi)容的理解，與加味黃芪建中湯共同發(fā)揮協(xié)同作用，改善患者胃功能，緩解病情。

既往大量文獻(xiàn)指出，對于消化性潰瘍患者而言，生理、心理、生活質(zhì)量的綜合康復(fù)在推動患者回歸社會進(jìn)程中起重要作用，為更準(zhǔn)確地提供上述領(lǐng)域細(xì)節(jié)上的信息，筆者采用WHOQOL-BREF、HAMA、PSQI等量表評分，從數(shù)據(jù)來看該方案在患者生理、心理、生活等方面領(lǐng)域皆有顯著影響[19-21]。納入本研究患者在康復(fù)期亦會長期服用劑量不一的藥物，會加重患者反胃、惡心等胃腸道癥狀，不利于預(yù)后[22]。筆者采用TESS量表評價患者治療后的不良反應(yīng)情況，兩組TESS評分均降低，且研究組較對照組更低，提示該方案在促進(jìn)病癥恢復(fù)的同時也減輕了患者長期口服藥物所產(chǎn)生的部分不良反應(yīng)，有利于提高治療依從性。延續(xù)性干預(yù)可使患者最大程度獲取相關(guān)健康知識和技能，改善健康結(jié)局和生活質(zhì)量。

為了盡早實(shí)現(xiàn)胃腸功能恢復(fù)目標(biāo)，患者出院后持續(xù)性遵醫(yī)服藥尤為重要，但大部分患者認(rèn)為疾病已經(jīng)過前期大劑量抗消化性潰瘍治療，藥物漏服1次或斷藥影響不大[23]。我國消化性潰瘍治療體系尚未完善，家庭關(guān)注度及經(jīng)濟(jì)狀況等原因造成HP陽性消化性潰瘍患者出院后無法得到連續(xù)性康復(fù)治療，服藥依從性、再入院率較高。為此，本文對兩組患者進(jìn)行問卷調(diào)查，研究組服藥依從性高于對照組，且研究組的整體治療效果較好，說明延續(xù)性干預(yù)可及時有效地督促患者按時服藥、復(fù)查，更加充分調(diào)動了患者的積極性和主觀能動性。

綜上所述，延續(xù)性干預(yù)應(yīng)用于加味黃芪建中湯治療幽門螺桿菌陽性消化性潰瘍中，不僅可有效改善患者睡眠質(zhì)量、不良情緒及服藥依從性，亦能夠調(diào)節(jié)局部再生黏膜功能學(xué)成熟度并抑制IL-23/IL-17軸相關(guān)因子活化，對提高治療效果起到積極作用，有助于促進(jìn)生活質(zhì)量提高。然而，本文隨訪時間較短，樣本量不夠充足，有待更長期的大樣本研究。