選擇性經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)對(duì)良性前列腺增生患者切除組織量、前列腺癥狀評(píng)分及術(shù)后尿道狹窄的影響

陳曉康，范連慧，韓起鵬

(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，沈陽(yáng) 110015)

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)在中老年男性中發(fā)病率較高，隨疾病進(jìn)展多需要進(jìn)行手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺電汽化切除術(shù)(transurethral vaporization of prostate，TUVP)是臨床上應(yīng)用最多的前列腺切除術(shù)式，其能有效切除增生前列腺組織，解除下尿路癥狀，改善患者生活質(zhì)量[1,2]。但TUVP術(shù)中易發(fā)生前列腺包膜穿孔、經(jīng)尿道電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)及閉孔神經(jīng)反射等不良反應(yīng)，影響手術(shù)效果。經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)(transurethral plasmakinetic resection of prostate，PKRP)于2001年首次被報(bào)道應(yīng)用于BPH的治療[3]。PKRP具有切割精準(zhǔn)、止血效果好、對(duì)周圍組織損傷小等優(yōu)勢(shì)，此外，PKRP術(shù)中以0.95% NaCl作為介質(zhì)，能避免TURS的發(fā)生[4,5]。為探討PKRP在BPH中的具體應(yīng)用價(jià)值，本研究以TUVP作為對(duì)照，進(jìn)行如下研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科2019年1月至2021年1月收治的126例良性前列腺增生患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥50周歲；(2)臨床有明顯下尿路癥狀；(3)超聲波、尿動(dòng)力學(xué)、指肛檢查等提示為良性前列腺增生；(4)術(shù)前均做前列腺特異性抗原(prostatespecific antigen，PSA)測(cè)定；(5)經(jīng)腹超聲提示前列腺重量25～80 g；(6)符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重尿道狹窄；(2)肝腎功能障礙；(3)合并嚴(yán)重心血管疾?。?4)安裝心臟起搏器；(5)術(shù)后病理檢查確診為前列腺癌。本研究手術(shù)均由具有副高級(jí)職稱的醫(yī)師完成，且研究對(duì)象術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

采用信封法將滿足上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的BPH患者分為PKRP組與TUVP組。PKRP組，63例，年齡53～78(66.85±10.15)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)20～28(24.15±3.15)kg/m2；前列腺重量(53.61±12.36)g；術(shù)前前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score，IPSS)23～35(28.46±4.36)分。TUVP組，63例，年齡50～80(68.06±11.34)歲；BMI 20～28(23.89±3.33)kg/m2；前列腺重量(55.61±13.05)g；術(shù)前IPSS得分24～35(29.11±4.59)分。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意且簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)尿道前列腺電汽化切除術(shù) (1)手術(shù)儀器：奧林巴斯電切鏡及光源系統(tǒng)、高頻電流發(fā)生器、電流監(jiān)視系統(tǒng)及汽化切割電極。(2)手術(shù)步驟：連續(xù)硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，經(jīng)尿道置入25.6F電切鏡至膀胱，合并尿道狹窄者需先進(jìn)行尿道擴(kuò)張。后繼續(xù)置入其他手術(shù)系統(tǒng)，測(cè)量膀胱頸與精阜間的距離，術(shù)中行單純切割電流汽化，電凝止血。針對(duì)前列腺三葉增生者，先行常規(guī)中葉汽化，再行兩側(cè)葉汽化，汽化完畢使用Ellik抽吸器吸除碎片，插入22F導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)充入0.9%NaCl溶液牽拉固定。

1.2.2 經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù) (1)手術(shù)儀器：德國(guó)史托斯等離子雙極電切鏡、德國(guó)愛(ài)爾高頻電外科系統(tǒng)主機(jī)、高頻電刀、高頻電流發(fā)生器、電切鏡鞘及雙極電切環(huán)。(2)手術(shù)步驟：監(jiān)視器直視下，經(jīng)尿道置入等離子鏡，進(jìn)鏡過(guò)程中，評(píng)估前列腺大小及精阜與膀胱頸之間的距離。電刀頻率為160 W，電凝功率100 W，電切從膀胱頸6點(diǎn)鐘位置開(kāi)始至精阜近端，逐漸向兩側(cè)延伸至5點(diǎn)及7點(diǎn)鐘方向，切除中葉后分別從5點(diǎn)及7點(diǎn)鐘位置反向旋轉(zhuǎn)電切鏡由淺到深逐層電切，并于12點(diǎn)位置匯合。電切完畢后使用Ellik沖洗器吸出前列腺電切標(biāo)本，確認(rèn)創(chuàng)面無(wú)出血點(diǎn)后放置三腔導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗膀胱。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)安全性：前列腺包膜穿孔、經(jīng)尿道電切綜合征等發(fā)生情況。(2)手術(shù)療效：術(shù)后隨訪1年，比較2組患者IPSS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life，QOL)、最大尿流率(maximum urinary flow rate,Qmax)、殘余尿量(residual urine volume，RUV)及前列腺重量。(3)2組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

PKRP組患者術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后排尿疼痛時(shí)間、術(shù)后明顯持續(xù)出血時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于TUVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者手術(shù)時(shí)間及前列腺組織切除量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者手術(shù)安全性比較

2組患者術(shù)中前列腺包膜穿孔、經(jīng)尿道電切綜合征及閉孔神經(jīng)反射，術(shù)后排尿不暢、性功能障礙及尿道狹窄發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

表2 2組患者手術(shù)安全性比較

2.3 2組患者療效比較

術(shù)后1年，2組患者IPSS、QOL量表得分，Qmax、RUV、前列腺重量均較同組術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但術(shù)后1年上述指標(biāo)組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表3)。

表3 2組患者療效比較

3 討 論

良性前列腺增生是一種進(jìn)展性疾病。當(dāng)增生腺體向尿道內(nèi)突出，引起嚴(yán)重下尿路癥狀時(shí)，則需進(jìn)行手術(shù)治療[6,7]。TUVP應(yīng)用于增生前列腺組織切除的時(shí)間較長(zhǎng)，是BPH治療的經(jīng)典術(shù)式，TUVP術(shù)中所利用的厚電切圈，可在切除前列腺增生組織的同時(shí)形成一個(gè)2～3 mm的均勻凝固層，以閉鎖淋巴管，減少出血及血管對(duì)沖洗液的吸收[8,9]。TUVP術(shù)中并發(fā)癥主要包括尿道損傷、TURS、閉孔神經(jīng)反射等，而術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括尿失禁、尿道狹窄等。分析引起并發(fā)癥的原因有以下幾點(diǎn)。(1)電汽切鏡鞘直徑大，導(dǎo)入時(shí)可能引起尿道擦傷。(2)TUVP術(shù)中汽化電極頻率高達(dá)260～300 W，汽化溫度可達(dá)300 ℃，會(huì)灼傷膀胱頸及尿道黏膜，造成術(shù)后尿道狹窄。(3)術(shù)后留置的導(dǎo)尿管過(guò)粗過(guò)硬，或?qū)蚬懿迦霑r(shí)造成尿道損傷[10,11]。

PKRP在2001年被引入中國(guó)，PKRP電切環(huán)的工作電極與自身回路電極構(gòu)成雙極，高射頻電通過(guò)生理鹽水在兩電極之間形成等離子球體。機(jī)體組織一旦進(jìn)入該等離子球體將立即被切割開(kāi)來(lái)，避免了等離子電刀與組織之間的直接接觸[12,13]。與TUVP相比，PKRP切割更精準(zhǔn)，止血效果更好，術(shù)中低溫操作，對(duì)周圍組織的損傷小，進(jìn)而減少對(duì)尿道膀胱的刺激，有利于保護(hù)神經(jīng)組織及減少術(shù)后性功能障礙[14]。此外，PKRP術(shù)中使用生理鹽水為介質(zhì)，可有效減少術(shù)中TURS發(fā)生率，且PKRP術(shù)中對(duì)前列腺包膜的切除有效率低，可有效避免包膜穿孔[15]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥(包括包膜穿孔、TURS、性功能障礙、尿道狹窄等)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量過(guò)小有關(guān)。

2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，手術(shù)耗時(shí)及前列腺增生組織切除量無(wú)顯著差異，而PKRP組術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、排尿疼痛時(shí)間、術(shù)后明顯出血持續(xù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于TUVP手術(shù)組，這與PKRP組織切割更精準(zhǔn)、止血效果更好的優(yōu)勢(shì)有關(guān)。術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)，2組患者IPSS、QOL評(píng)分，Qmax、RUV及前列腺重量均無(wú)顯著差異，提示兩種術(shù)式均能有效改善BPH患者下尿路癥狀。

綜上所述，TUVP與PKRP均能有效改善BPH患者下尿路癥狀，提高患者生活質(zhì)量，但與TUVP相比，PKRP手術(shù)操作更精準(zhǔn)，止血效果更好，術(shù)中安全性更高，可有效減輕患者術(shù)后痛苦。但本研究所納入的樣本量過(guò)小，還應(yīng)加大樣本量以證實(shí)研究結(jié)論。