后路椎弓根釘棒聯(lián)合椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松中重度胸腰椎骨折的臨床效果

楊孔賀 繆必成 張益 潘達靜 孔暉

隨著中國人口老齡化的加劇，老年骨質(zhì)疏松患者的數(shù)量也在增加。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebra compressed fracture，OVCF)是老年性骨質(zhì)疏松的常見并發(fā)癥，可引起劇烈的胸腰背痛，嚴重影響老年患者的生活質(zhì)量，如治療不及時，可進展為駝背畸形，損害患者的心肺功能，是常見的致殘和病死原因，給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔[1]。對OVCF患者采取保守治療，患者通常需要臥床休養(yǎng)，腰背痛緩解慢，生活質(zhì)量差；老年患者長時間臥床，易出現(xiàn)墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓甚至肺栓塞等并發(fā)癥，因此目前對老年OVCF患者更傾向于采取手術(shù)治療[2]。對老年胸腰椎OVCF患者，臨床上普遍選擇經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)或經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebro-plasty，PVP)。在采用該類技術(shù)治療中重度壓縮骨折時，由于使用經(jīng)皮穿刺，僅依靠球囊撐開的力量復(fù)位，常常無法使傷椎復(fù)位至滿意高度，也無法糾正畸形的脊柱曲度和力線，導(dǎo)致患者術(shù)后腰背痛緩解不明顯，殘留后凸畸形等后遺癥，也可能發(fā)生術(shù)后骨水泥再移位導(dǎo)致手術(shù)失敗[3]。對部分外傷引起的胸腰椎OVCF患者，因暴力引起明顯的椎管占位而無法行PKP術(shù)[4]。采用后路釘棒系統(tǒng)可通過間接撐開復(fù)位較好地恢復(fù)傷椎高度，但無法使受損的椎體骨小梁立即恢復(fù)，致使傷椎發(fā)生“蛋殼樣”改變；老年患者成骨能力較差，術(shù)后遠期易出現(xiàn)骨折不愈合、內(nèi)固定松動和螺釘滑出等并發(fā)癥[5]。采用椎弓根釘棒復(fù)位嚴重畸形骨折，恢復(fù)脊柱序列，再向傷椎內(nèi)注入聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylacrylate，PMMA)骨水泥，早期恢復(fù)椎體的強度和剛度，達到早期三柱穩(wěn)定，這一方法在臨床取得了較好的效果，國內(nèi)外均有學(xué)者報道，但手術(shù)方法和效果有所差別[6-9]。本研究采用后路椎弓根釘棒聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù)治療老年中重度胸腰椎OVCF患者23例，取得了令人滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標準：(1)病例納入標準：①年齡≥60歲；②診斷為老年胸腰椎OVCF，不伴有神經(jīng)癥狀；③X線提示前緣壓縮程度>1/3，CT提示椎管狹窄程度<1/3，無需椎管減壓；④患者拒絕長期臥床，要求手術(shù)治療；⑤雙能X線骨密度儀檢查結(jié)果符合骨質(zhì)疏松診斷標準：骨密度T值<-2.5。(2)病例排除標準：①非骨質(zhì)疏松原因如多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核及感染等引起的病理性椎體骨折；②存在絕對手術(shù)禁忌證如凝血功能障礙、嚴重心功能不全和呼吸衰竭等，或無法耐受手術(shù)麻醉。

2.一般臨床資料：對2018年1月至2020年1月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬蒼南醫(yī)院骨科采用后路椎弓根釘棒聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù)治療的符合本研究病例納入與排除標準的老年中重度胸腰椎OVCF患者23例的臨床資料進行回顧性分析。其中男7例，女16例；年齡(70.9±5.7)(65～81)歲。所有患者均有明確外傷或彎腰提物、搬物病史。受傷椎體為3例T11,5例T12,9例L1,3例L2,2例L3和1例L4。所有病例均屬于脊柱AO骨折分型A型骨折，其中A1型15例，A3型8例；其中加行骨水泥釘?shù)缽娀?例，長節(jié)段固定2例。

二、方法

1.診斷：入院后行常規(guī)檢查，排除腫瘤和炎癥等可能引起病理性骨折的病因。依照《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》中的診斷標準，患者有外傷病史并伴有胸腰背部疼痛，X線、CT和MRI證實有胸腰椎壓縮骨折或壓縮爆裂骨折，則診斷為胸腰椎OVCF[10]。

2.手術(shù)：采用全身麻醉；患者取俯臥位。在“C”型臂X線機透視下以折彎鐵絲條定位器定位傷椎及相鄰椎體，在皮膚上標記。術(shù)區(qū)行常規(guī)碘伏消毒，鋪巾。以傷椎棘突為中心，向上下延長作10～12 cm直行切口；逐層切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，顯露多裂肌及最長肌肌間隙，顯露“人字嵴”頂點；采用“人字嵴”定位法置釘，必要時結(jié)合多種進釘點方法；用開口器在進釘點鉆孔，用開路器擴孔，用探針探查釘?shù)浪谋冢恢踩脒m合直徑和長度的椎弓根釘；預(yù)留傷椎壓縮相對嚴重一側(cè)的椎弓根孔道，暫不予絲攻、植入螺釘。將棒預(yù)彎至合適角度，套入雙側(cè)螺釘尾部，后行撐開復(fù)位；再次透視確認傷椎復(fù)位滿意，脊柱序列恢復(fù)，椎弓根釘位置良好；去除傷椎壓縮相對嚴重一側(cè)的棒，使用椎體穿刺針經(jīng)預(yù)留椎弓根建立通道，使穿刺針位于椎體后1/4處，透視確認位置及深度滿意后以螺旋鉆擴張骨道至椎體前中1/4。調(diào)配PMMA骨水泥，置套管至傷椎前、中1/4交界處，當骨水泥至拉絲狀態(tài)末期，透視下利用推桿將骨水泥推注至傷椎內(nèi)(圖1A)，每推注約0.5 ml骨水泥透視1次，以確定骨水泥無滲漏，直至骨水泥充盈滿意無滲漏。骨水泥用量為胸椎3～6 ml，腰椎6～9 ml。推注骨水泥完畢后拔除穿刺針，置入傷椎椎弓根釘，上連接棒，擰緊，釋放另一側(cè)椎弓根釘棒壓力，擰緊。對椎體壓縮嚴重且后凸畸形明顯的患者，通常采用長節(jié)段椎弓根釘以達到穩(wěn)定作用，降低螺釘拔出率；若骨水泥堆積于椎體一側(cè)，而對側(cè)充盈不滿意，可額外采取另一側(cè)穿刺推注骨水泥；若患者骨質(zhì)疏松嚴重，術(shù)中發(fā)現(xiàn)釘棒系統(tǒng)固定不牢，可予加行上下端椎骨水泥椎弓根釘?shù)缽娀g(shù)。再次通過“C”型臂X線機透視確認狀態(tài)理想后(圖1B)，徹底止血、沖洗，逐層縫合，關(guān)閉切口。僅對少數(shù)創(chuàng)面較大且滲血多的患者留置引流管。

圖1 術(shù)中操作及X線像 A 術(shù)中切口及推桿位置 B “C”型臂X線機透視示內(nèi)固定物位置滿意

3.術(shù)后處理：對留置引流管的患者，術(shù)后1～2 d當24 h引流量<50 ml時拔除引流管；使用抗生素24～48 h預(yù)防切口感染；如無禁忌，對血栓風險大的患者手術(shù)12 h后予以皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓；對所有患者行長期抗骨質(zhì)疏松治療，一般方法為口服碳酸鈣D3咀嚼片1片/次，2次/d和阿法骨化醇2片/次，1次/d，聯(lián)合鮭魚降鈣素肌注或阿侖磷酸鈉口服或唑來膦酸靜脈滴注；術(shù)后第2天患者即可在床上進行雙下肢以及腰背肌的功能鍛煉；術(shù)后第3天患者即可佩戴胸腰段支具起身下床活動。術(shù)后2 d對患者疼痛程度進行評估；復(fù)查X線并測量記錄椎體前緣高度比及后凸Cobb角。術(shù)后1～2周視患者恢復(fù)情況予以出院。囑患者佩戴胸腰段支具3個月，其間注意加強腰背部和下肢肌肉的功能鍛煉；術(shù)后1個月內(nèi)注意休息，適當增加日曬，6個月內(nèi)禁止彎腰提物和勞動。囑咐患者定期門診隨訪，并接受規(guī)律的抗骨質(zhì)疏松治療。

4.隨訪：術(shù)后1，3，6和12個月行門診隨訪，復(fù)查X線并對患者疼痛程度進行評價。之后每年行門診或電話隨訪1次。

5.觀察指標：記錄患者一般情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨水泥使用量、住院時間和隨訪時間等；測量并記錄影像學(xué)數(shù)據(jù)，包括患者術(shù)前、術(shù)后2 d及末次隨訪時傷椎前緣壓縮程度和后凸Cobb角，傷椎前緣高度比=傷椎前緣高度/下位椎體前緣高度，后凸Cobb角為側(cè)位X線像中傷椎上鄰椎上緣與傷椎下鄰椎下緣延長線的成角；采用疼痛數(shù)字評分(numerical rating scale，NRS)對患者術(shù)前、術(shù)后2 d和末次隨訪的疼痛程度進行評估；記錄并發(fā)癥，包括骨水泥滲漏，術(shù)后切口皮膚壞死，創(chuàng)口感染和深部組織感染，術(shù)后釘棒系統(tǒng)松動、斷裂和脫出以及骨水泥移位等情況。

結(jié) 果

全部患者均獲得有效隨訪，隨訪時間為(13.5±2.6)(12～26)個月。全部患者手術(shù)時間為(157±88.3)(90～225)min，術(shù)中出血量為(113±77.8)(30～300)ml。術(shù)后2 d傷椎前緣高度比、Cobb角和NRS評分較術(shù)前均有顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)；末次隨訪的傷椎前緣高度比和Cobb角較術(shù)后2 d均有輕微丟失，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P=0.001)，NRS評分較術(shù)后2 d繼續(xù)下降(P<0.01)。見表1。術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏1例，少量骨水泥滲漏至椎體前緣，未進入椎管，未導(dǎo)致脊髓壓迫；未見內(nèi)固定失敗及神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。

表1 術(shù)前與術(shù)后各項觀察指標的比

典型病例見圖2。

圖2 患者，女，76歲。頭暈后摔倒致腰背痛6 h入院。體格檢查：T12棘突局部壓痛(+)，叩擊痛(+)，無神經(jīng)損害癥狀，四肢感覺及肌力正常。診斷：骨質(zhì)疏松伴T12椎體爆裂骨折(A3 型)，行后路椎弓根釘棒聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù)治療 A 術(shù)前側(cè)位X線提示T12椎體骨折，前緣壓縮程度>2/3，后凸Cobb角約為20° B～D 術(shù)前CT與CT三維重建提示椎管內(nèi)占位，占位程度<1/3 E，F(xiàn) 術(shù)后第2天復(fù)查正側(cè)位X線提示椎體高度基本恢復(fù)，脊柱序列良好

討 論

老年人胸腰椎OVCF病因以低能量損傷為主，如走路滑倒等，通常壓縮輕微，椎管占位不嚴重。目前對這類患者常用的手術(shù)治療方式為PKP和PVP術(shù)，可以早期緩解疼痛，避免患者長期臥床，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，療效令人滿意。但是，對外傷暴力較大且存在嚴重錯位的老年胸腰椎OVCF患者，臨床治療較為棘手。目前，對非骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折及損傷輕微或無暴力的OVCF研究較充分。在合并嚴重畸形的老年胸腰椎OVCF患者的治療中，嚴重骨質(zhì)疏松給復(fù)位和固定增加了難度，而良好的復(fù)位和固定是良好的中遠期效果的前提。單純使用釘棒，可以使存在畸形的OVCF得到恢復(fù)，但嚴重的骨質(zhì)疏松導(dǎo)致釘?shù)腊殉至η芳眩瑐底刁w“空殼”效應(yīng)會加重釘棒的壓力。同時由于存在嚴重骨質(zhì)疏松，患者成骨愈合能力較差，出現(xiàn)遠期骨折不愈合的可能性較大，最終可能出現(xiàn)斷釘或退釘，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

部分醫(yī)生也將PKP術(shù)應(yīng)用于重度胸腰椎OVCF患者的治療。經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)PKP手術(shù)可在一定程度上糾正椎體壓縮及脊柱后凸畸形，可早期緩解患者疼痛，但無法將椎體高度和后凸畸形矯正至理想狀態(tài)[11-12]。在臨床工作中亦發(fā)現(xiàn)，對外傷引起的嚴重胸腰椎OVCF患者，行單獨PKP術(shù)無法完全矯正畸形，甚至難以恢復(fù)理想的傷椎高度和脊柱力線，隨訪發(fā)現(xiàn)部分患者存在慢性腰背痛，考慮與殘留椎體壓縮和脊柱后凸畸形相關(guān)，也有學(xué)者認為與患者骨質(zhì)疏松及術(shù)中對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的侵擾等因素有關(guān)[13]。

本研究組患者大多由外傷引起骨折，既往身體和生活狀況均較好，能從事一定的工作及生活勞作，對術(shù)后恢復(fù)正常生活能力有一定要求。目前，對外傷引起的中重度胸腰椎OVCF患者需要接受何種手術(shù)治療尚存爭議，需結(jié)合患者的受傷機制、年齡、既往身體狀態(tài)和活動能力等因素進行綜合考量后抉擇。如果患者受傷暴力較大，年紀相對較輕(<75歲)，行動能力較好，而椎體壓縮和脊柱后凸畸形嚴重，同時合并骨質(zhì)疏松，建議采用本研究術(shù)式，早期恢復(fù)椎體高度和脊柱力線，穩(wěn)定骨折，緩解疼痛，有助于后期患者脊柱功能的恢復(fù)。而對年紀較大，身體狀況較差，活動能力較弱且合并多種內(nèi)科疾病的患者，結(jié)合患者的要求，可姑息予PKP及PVP手術(shù)治療，亦能取得一定的療效。

有生物力學(xué)研究結(jié)果提示，采取椎弓根釘棒固定聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù)可顯著增強椎體的剛度和強度，早期穩(wěn)定骨折，較單純椎弓根釘棒固定和單純PKP術(shù)均有明顯優(yōu)勢[14]。通過對本研究組 23 例患者的隨訪可見，后路椎弓根釘棒聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù)矯正椎體畸形的成效顯著，釘棒松動和折斷等并發(fā)癥的發(fā)生率較低，術(shù)后遠期椎體高度無明顯丟失。

雖然后路椎弓根釘棒聯(lián)合椎體成形術(shù)在老年中重度胸腰椎OVCF患者的治療中具有明顯優(yōu)勢，但該術(shù)式需對患者行全身麻醉，開放手術(shù)，手術(shù)風險較PKP術(shù)增加，因此需嚴格把握其手術(shù)適應(yīng)證。該術(shù)式適應(yīng)證包括(1)外傷導(dǎo)致的椎體骨折，椎體壓縮較嚴重(通常以超過1/3為判斷標準)；(2)患者年齡>60歲；(3)患者無神經(jīng)損傷癥狀，椎管占位<1/3，無需椎管減壓；(4)病程<1個月；(5)不存在脊柱強直，預(yù)計可通過釘棒恢復(fù)傷椎高度和脊柱序列。

后路椎弓根釘棒聯(lián)合椎體成形術(shù)治療中重度OVCF的操作要點包括(1)傷椎復(fù)位后，椎體內(nèi)往往產(chǎn)生較大裂隙，當穿刺針尖突破椎體后緣進入裂隙內(nèi)時，常有“落空感”，此時應(yīng)注意控制穿針力度，避免因力度過大穿破椎體前緣導(dǎo)致血管損傷等嚴重并發(fā)癥?；蚩捎美祁^緩慢錘擊穿刺針獲得理想深度。(2)因患者存在骨質(zhì)疏松，術(shù)中應(yīng)避免過撐，待骨水泥灌注完畢，可松開螺釘釋放撐開的壓力，以增加釘棒系統(tǒng)穩(wěn)定性，防止后期出現(xiàn)內(nèi)固定松動及拔出。(3)如復(fù)位后傷椎“空殼”效應(yīng)明顯，為使骨水泥與周圍骨質(zhì)充分結(jié)合，避免骨水泥后期發(fā)生移位，可在稍早于骨水泥拉絲末期進行灌注，使骨水泥進入疏松的骨小梁內(nèi)，或在即將注射完畢時再注入少量骨水泥于椎體后緣，形成拖尾，使骨水泥與椎弓根附近骨小梁及螺釘連結(jié)。(4)行骨水泥灌注時，可單側(cè)推注骨水泥，使進針點適當偏外，以增加內(nèi)傾角，使穿刺針開口接近正中，往往能實現(xiàn)雙側(cè)均勻灌注。

關(guān)于應(yīng)用后路椎弓根釘棒聯(lián)合椎體成形術(shù)治療中重度OVCF患者，目前仍有以下問題需要討論和解決。

1.短節(jié)段與長節(jié)段釘棒的選擇：對非骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折患者，主要依據(jù)致傷暴力的大小及椎體損傷程度進行選擇?？墒褂幂d荷評分方法，通過評估椎體壓縮程度、碎裂程度及后凸成角來輔助選擇。對于嚴重骨質(zhì)疏松患者，輕微暴力即可導(dǎo)致嚴重的OVCF而不導(dǎo)致明顯的椎管爆裂及后方韌帶復(fù)合體損傷，載荷評分一般不高，因此載荷評分只能作為參考。使用長節(jié)段釘棒可以增加釘?shù)陌殉至?，從而增加釘棒系統(tǒng)的穩(wěn)定性，減少螺釘滑出和固定失敗的發(fā)生率，但同時會導(dǎo)致脊柱活動的喪失，骨折愈合后取除釘棒固定系統(tǒng)可恢復(fù)脊柱活動功能[15]。做選擇時應(yīng)權(quán)衡穩(wěn)定性與功能的需求，患者的骨質(zhì)疏松程度也可以作為選擇的參考依據(jù)之一。但是，骨質(zhì)疏松程度有時較難判斷，目前可利用骨密度檢查輔助評估，X線及CT中骨小梁的疏松程度也可作為判斷的依據(jù)，但無法定量。術(shù)中置釘操作的手感以及釘棒的牢固程度也可以幫助術(shù)者判斷患者骨質(zhì)疏松的程度，但主觀感受的誤差較大。

2.是否存在更好的植入材料：PMMA有超強的可塑性、快速自固性和強惰性，因而被廣泛使用于關(guān)節(jié)假體的固定和OVCF傷椎的填充等骨科領(lǐng)域。然而，PMMA缺乏生物活性，無法通過成骨和再生成為人體的一部分，因此不適用于年輕患者。PMMA具有高于正常骨質(zhì)的剛度，會增加術(shù)后傷椎鄰椎發(fā)生骨折的風險，且植入后存在發(fā)生脫離和移位的風險。同時，PMMA在凝固過程中會產(chǎn)生50°～60°高熱，可損傷周圍骨質(zhì)，一旦發(fā)生滲漏，嚴重者可引起周圍神經(jīng)和脊髓的灼傷和壓迫。有諸多學(xué)者在探索新型植入材料，理想的材料應(yīng)有PMMA的良好可塑性及快速自固性，同時又兼具生物活性或提供基質(zhì)，允許骨細胞長入，最終實現(xiàn)與人體結(jié)合。Sun等[16]與Zhu等[17]將PMMA與生物活性硅酸鈣、礦化膠原等物質(zhì)結(jié)合，制成改性骨水泥，利用PMMA的早期可塑性和自固性實現(xiàn)早期穩(wěn)定，同時其存留于孔內(nèi)的硅酸鈣等生物活性物質(zhì)允許骨細胞長入。自體骨和同種異體骨也被用于充填骨折復(fù)位后產(chǎn)生的間隙，以實現(xiàn)最終愈合。但是，通過椎弓根孔道植骨較困難，也無法提供早期支撐的穩(wěn)定性[18]。可注射磷酸鈣和硫酸鈣人工骨，均可調(diào)成糊狀，通過注射工具注入需要修復(fù)的部位，繼而在人體內(nèi)固化，被人體利用，逐漸重建成為可承重骨，但其固化時間長，早期機械強度有限，不能滿足骨科微創(chuàng)手術(shù)的要求[19]。改變磷酸鈣和硫酸鈣等植骨材料的早期承重性也是目前研究的方向。

本研究存在一定的局限性：為回顧性研究，存在某些不可避免的偏倚；樣本量較??；缺乏對照組；隨訪時間較短。雖然本研究組患者術(shù)后早中期安全且療效令人滿意，但遠期療效以及骨水泥移位等并發(fā)癥的發(fā)生情況尚需要進一步隨訪觀察，結(jié)果亟需大樣本隨機對照研究進一步證實。

綜上所述，后路椎弓根釘棒聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù)可明顯緩解患者疼痛，有效恢復(fù)椎體高度及脊柱序列，改善脊柱功能，通過微創(chuàng)肌間隙入路，減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血，是治療老年中重度胸腰椎OVCF的有效方法。