踝部骨折雙切口手術中使用止血帶與否的前瞻性隨機對照觀察

李銘夫 王軍強 孫志堅 李庭 陳依民 韓巍

踝部骨折是臨床最常見的骨折之一。據(jù)統(tǒng)計，每年每800人中會發(fā)生1例踝部骨折，可涉及內(nèi)踝、后踝和外踝，多由扭傷、交通事故和高處墜落等原因導致[1]。踝部骨折若不能得到及時有效的治療，可能伴發(fā)骨折畸形愈合或不愈合，也可能出現(xiàn)關節(jié)僵硬等嚴重并發(fā)癥，使患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響[2]。目前，臨床治療踝部骨折的主要方法是手術切開復位[3]。踝部骨折手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術中易發(fā)生切口和骨折端出血，影響手術醫(yī)生術區(qū)視野，患者失血量大，甚至影響患者預后[4]。若術中止血不及時，影響手術效果，可能導致患者術后踝關節(jié)不靈活，進而影響患者的肢體協(xié)調(diào)性和日常生活。因此，臨床實踐中多采用止血帶進行止血。止血帶的作用機制是通過壓迫血管暫時阻斷血液流通實現(xiàn)止血，進而阻斷血液流向下肢踝部，提高回心血量，增加心臟前負荷，使患者血壓回升[5-6]。有研究結果表明，使用止血帶的優(yōu)點在于能夠提供良好的手術視野，減少術中出血，縮短手術時間[7]。但是，術中使用止血帶時間過長或使用不當，則可能導致綁扎部位皮膚潰爛和起泡、遠端肢體腫脹和缺血壞死、缺血以及神經(jīng)功能損傷，甚至造成不可逆的肢體功能障礙[8-9]。已有研究結果表明，對于微創(chuàng)手術操作如踝關節(jié)鏡手術，止血帶的使用并非必需[10]。但目前尚缺乏踝部骨折手術中正確使用止血帶的相關研究。本研究對踝部骨折手術中使用止血帶與否進行前瞻性隨機對照研究，以期為臨床規(guī)范安全使用止血帶提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、資料

1.一般臨床資料：選取2017年7月至2019年7月北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科連續(xù)收治的踝部骨折患者90例。采用隨機數(shù)字表法將全部患者隨機分為2組：止血帶組和非止血帶組，每組包括患者45例。非止血帶組術中不使用止血帶；止血帶組術中使用止血帶。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)和骨折類型等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，有可比性(表1)。本研究經(jīng)患者或家屬簽署知情同意書。本研究得到北京積水潭醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

2.病例納入與排除標準：(1)病例納入標準：①經(jīng)X線檢查確認為新鮮(2周內(nèi))踝部骨折，需采用內(nèi)外側雙切口進行復位固定手術治療；②年齡為16～70歲；③臨床資料完整；④溝通無障礙，可自主配合研究。(2)病例排除標準：①術前患周圍血管疾病如靜脈曲張和動脈閉塞性脈管炎等；②術前存在深靜脈血栓形成；③患血液病如鐮狀細胞貧血等；④術前口服抗凝血或抗血小板藥；⑤踝部骨折為Gustilo-AndersonⅠ型以上開放骨折；⑥術中由于特殊情況改變止血帶使用方式；⑦術中改變手術方式，使用單一切口或另加切口；⑧不宜使用止血帶。

二、方法

1.手術：所有患者接受椎管內(nèi)麻醉，取仰臥位。使患肢內(nèi)旋，使傷側踝部顯露便于操作，取內(nèi)外側雙切口。先選擇外側切口，根據(jù)骨折水平，沿腓骨后緣縱行切開，逐層分離顯露；注意保護腓淺神經(jīng)；骨折復位固定后，逐層縫合，放置一次性負壓引流器。再取內(nèi)側切口，對其中脛骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折(Pilon骨折)取前內(nèi)側切口(位于脛骨前肌內(nèi)側)，其他類型骨折取內(nèi)側切口(位于脛骨內(nèi)側)；注意保護大隱靜脈及隱神經(jīng)；復位固定后逐層縫合，留置引流(圖1A～C)。對止血帶組患者于大腿近端規(guī)范安裝止血帶，在切開皮膚之前充氣，壓力設定為(收縮壓值+150)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，記錄止血帶壓力、止血帶使用時間、手術時間和出血量等術中指標；對非止血帶組患者同樣于大腿近端規(guī)范安置止血帶備用，但不充氣。

2.術后處理：全部患者預防性應用抗生素24 h，常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，切口定期更換敷料。術后3 d內(nèi)抬高患足，密切觀察足趾血運情況；在出血量較少的前提下，術后第2 d指導患者開始逐步行踝關節(jié)功能鍛煉。術后1周內(nèi)切口周圍局部彈力繃帶加壓包扎，術后12 d拆線，拆線后復查X線，如無異常鼓勵患者下床活動或扶拐行走。早期扶拐行走時應身體重心在健側，患側不負重，至后期可指導患者行走訓練。

3.隨訪：術后3個月與骨折臨床愈合后3個月行門診隨訪，行踝關節(jié)功能檢查和評價。

4.觀察指標及其評價：(1)術中指標，包括①血壓：采用HEM-1000型自動血壓計(歐姆龍科技有限公司，日本)測量血壓，每15 min記錄1次，血壓正常值為收縮壓90～139 mmHg和舒張壓60～89 mmHg；②手術時間：直接記錄手術開始至結束所用的時間；③出血量：采用稱量法計算術中出血量，出血量(g)=揩凈全部出血后的紗布質(zhì)量(g)-干紗布質(zhì)量(g)，1 g質(zhì)量計為1 ml出血；④手術視野評分：4分為手術視野中無出血；3分為少量出血不影響手術操作；2分為手術視野中有出血但不影響操作，無需調(diào)整止血帶；1分為手術視野中有出血，影響操作。(2)術后指標，包括①下肢腫脹程度：測量并記錄術前與術后72 h中足周長(經(jīng)中足最高點)值和下肢周長(內(nèi)踝尖上10 cm處周長)值(圖1D～G)；②引流量：直接觀察并記錄負壓引流器中的引流量；③疼痛評分：術后3 d采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)評價患者疼痛程度。(3)術后并發(fā)癥，包括①神經(jīng)損傷：對患者腿部進行感覺功能檢查、反射檢查、肌張力檢查，若出現(xiàn)患者腿部無知覺或者反應遲鈍、肌肉無力則視為術后神經(jīng)損傷；②下肢靜脈血栓：采用HD7EX彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭皇家飛利浦電子公司，荷蘭)檢查下肢靜脈血栓，在檢查過程中，使患者取仰臥位接受髂骨檢查，取俯臥位接受脛骨檢查，若檢查部位影像見低回聲或無回聲、血栓部位見少量血流信號，則判斷為下肢靜脈血栓；③切口滲出與感染：觀察患者術中切口，若滲出液為非血性液體甚至膿液，則視為有炎癥發(fā)生；④肌損傷：若患者損傷的肌肉部位有腫脹、瘀血和壓痛，甚至可觸及肌緊張和肌僵硬，則視為術后肌損傷。(4)踝關節(jié)功能：①采用Tinetti平衡與步態(tài)量表(Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment， Tinetti POMA)對踝關節(jié)功能進行評價，評分包括平衡和步態(tài)2個部分，共16個項目，總分28分，患者平衡能力與評分成正比[11]；②采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)對踝關節(jié)功能進行評價，評分包括14個項目，患者踝關節(jié)平衡能力與評分成正比[12]；③采用踝部功能評分Olerud Molander(OM)評分對踝關節(jié)功能進行評價，患者的踝部功能與評分成正比，滿分為100分，評分≥75分為優(yōu)良，優(yōu)良率=優(yōu)良例數(shù)/總例數(shù)×100%[13]；④采用美國矯形足踝協(xié)會量表(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)對患者踝關節(jié)功能進行評價，功能與評分成正比，滿分為100分，評分≥75分為優(yōu)良，優(yōu)良率=優(yōu)良例數(shù)/總例數(shù)×100%[14]。

圖1 患者，男，68歲，左踝Pilon骨折，行切開復位內(nèi)固定術 A 術中采用鋼板螺釘內(nèi)固定 B 術中踝關節(jié)正位X線示骨折對位對線良好，內(nèi)固定在位 C 術中踝關節(jié)側位X線示骨折對位對線良好，內(nèi)固定在位 D 術前測量左側內(nèi)踝尖上10 cm下肢周長(已行外固定架臨時固定) E 術前測量左足中足周長(過中足最高點，已行外固定架臨時固定) F 術后72 h測量左側內(nèi)踝尖上10 cm下肢周長 G 術后72 h測量左足中足周長

結 果

一、兩組患者術中觀察指標的比較

止血帶組患者的術中血壓、手術視野評分高于非止血帶組，術中出血量低于非止血帶組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)；止血帶組止血帶使用時間為124(105，135) min，非止血帶組手術過程中不使用止血帶；兩組患者手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.161)。見表2。

表2 兩組患者術中觀察指標的比較[M(P25, P75)]

二、兩組患者術后觀察指標的比較

術前兩組患者的中足周長和下肢周長差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.409，0.309，表1)，術后止血帶組值均大于非止血帶組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。止血帶組患者的引流量和VAS評分均顯著高于非止血帶組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者術后觀察指標的比較

三、兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

止血帶組術后下肢靜脈血栓發(fā)生率(17.78%)和水泡、切口滲出及感染發(fā)生率(44.44%)均顯著高于非止血帶組(2.22%和28.89%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.035，0.011)；兩組術后神經(jīng)損傷和肌肉損傷發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.122，0.142)。見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(%)]

四、兩組患者術后3個月踝關節(jié)功能的比較

兩組患者術后3個月Tinetti POMA評分、BBS評分、OM評分優(yōu)良率和AOFAS評分優(yōu)良率差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.239，0.138，0.756，0.792)。見表5。

表5 兩組患者術后3個月踝關節(jié)功能評價指標的比較

討 論

踝部骨折是下肢骨折中較常見的類型，一般采用內(nèi)外側雙切口復位內(nèi)固定手術治療，但手術切開復位等操作可能會導致出血[15]。止血帶被廣泛應用于四肢手術當中，能夠明顯減少術中出血量，使操作部位的血管、神經(jīng)和肌腱等微細組織結構暴露清晰，不僅縮短了手術操作時間，部分研究者還指出其有利于改善患者的預后，因此術中有必要采用止血帶進行有效止血[16]。然而目前對踝部骨折手術中是否使用止血帶以及如何規(guī)范使用止血帶缺乏研究。本研究對踝部骨折手術中使用止血帶與否進行前瞻性對照研究，旨在為臨床踝部手術中安全、規(guī)范使用止血帶提供相關參考。

本研究選取患者的術中血壓、手術時間、術中出血量、術野評價、患者下肢肢體周長、術后引流量和VAS評分等指標，對踝部骨折手術中使用止血帶與否對手術效果的影響進行全面評估。魏慶宇等[17]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)在四肢骨折伴嚴重休克的創(chuàng)傷患者的急救中使用雙下肢近端綁扎止血帶的方法可以降低入院24 h內(nèi)病死率，血壓可以更快恢復到正常值的低限。曾立等[18]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)在全膝關節(jié)置換術中使用止血帶可減少手術時間，但對術中總出血量以及術后7 d后膝關節(jié)的活動沒有影響。上述研究結果與本研究結果相似，進一步證實了采用止血帶對骨折患者進行術中止血可以更好地維持血壓，進而增加患者治愈的概率。其原因可能是采用止血帶短暫阻止了血液的流通，減少了出血量。Kumer等[19]進行的一項隨機對照研究結果顯示，在全膝關節(jié)置換術中，與不使用止血帶組相比，使用止血帶組患者術后VAS評分和術后住院時間均顯著增加。楊健齊等[20]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)對高凝血狀態(tài)患者在全膝關節(jié)置換術中半程使用止血帶對肢體腫脹程度的影響要小于全程使用止血帶，患者VAS評分和術后引流量也小于全程使用止血帶。這一結果與本研究結果相似，進一步證明了術中采用止血帶止血對術后患者下肢肢體周長、引流量和VAS評分具有顯著影響，其原因可能是術中采用止血帶導致血液堆積和組織液滲透，造成患肢腫脹和周長變大，此外，手術結束松開止血帶使堆積的血液重新流通，沖擊血管，甚至發(fā)生缺血再灌注損傷，進而導致患者疼痛感增加和引流量增大，這是臨床上需要克服和解決的問題。

缺血再灌注損傷等反應以及術中操作的不確定性，使得踝部骨折術后并發(fā)癥并不少見。Bosman和Robinson[21]指出術中長時間使用止血帶可能使患者出現(xiàn)“止血帶后綜合征”，術后肢體水腫是其主要病因。Su和Cao[22]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在跟骨手術中長時間使用止血帶的患者術后出現(xiàn)水泡和皮膚損傷的概率顯著升高。本研究中止血帶組患者皮膚水泡、切口滲出及感染的發(fā)生率較非止血帶組患者升高，其原因可能是止血帶壓迫皮膚導致水泡，進而發(fā)生了潰爛及感染。魏慶宇等[17]發(fā)現(xiàn)綁扎止血帶并不會增加患者術后血栓形成以及神經(jīng)和肌肉損傷的發(fā)生率；而Zhang等[23]的研究結果則顯示在膝關節(jié)置換手術中止血帶的使用增加了患者下肢靜脈血栓、術后感染和神經(jīng)損傷的發(fā)生率。本研究中止血帶組患者術后下肢靜脈血栓的發(fā)生率顯著高于非止血帶組，這與Zhang等[23]的研究結果部分一致，其原因可能是術中止血帶長時間壓迫血管，松止血帶后血液再灌注造成血管壁損傷，導致術后靜脈血栓的發(fā)生率增加。本研究結果表明術中使用止血帶可能導致術后并發(fā)癥發(fā)生率增加，提示臨床醫(yī)生應當合理并規(guī)范使用止血帶，控制止血帶的使用時間，以減少與止血帶使用相關的術后并發(fā)癥。

對踝部骨折手術的效果進行檢驗通常需要對踝關節(jié)的功能進行測評。本研究采用OM評分優(yōu)良率、AOFAS評分優(yōu)良率、Tinetti POMA評分和BBS評分對患者踝關節(jié)功能進行評價，發(fā)現(xiàn)在術后3個月止血帶組患者上述指標與非止血帶組均無顯著差異，這一結果進一步說明手術中使用止血帶與否對踝關節(jié)的遠期功能可能并無影響，提示臨床醫(yī)生在臨床實踐中應當充分權衡利弊，合理規(guī)范地使用止血帶，尤其是在快速康復外科理念不斷發(fā)展的今天，減少止血帶的使用或可減少患者對止血帶的應激，加速患者術后康復。

本研究存在樣本量較少的局限性，研究結果需要未來大樣本量多中心研究予以證實。

綜上所述，踝部骨折手術中，使用止血帶可維持患者術中血壓，減少患者術中出血，提供良好的手術視野，但其相關并發(fā)癥亦不可忽視；術中使用止血帶與否對患者踝關節(jié)的遠期功能并無顯著影響；止血帶的使用應合理化和規(guī)范化，以提高踝部骨折患者的手術治療效果。