對(duì)上頸椎后路手術(shù)并發(fā)椎動(dòng)脈損傷防治策略的探討

何藝堅(jiān) 陳志達(dá) 黃磚枝 蔡弢藝 蔣元杰 林斌

上頸椎屬顱頸交界區(qū)，因解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，手術(shù)并發(fā)癥較多；其中椎動(dòng)脈損傷是上頸椎后路內(nèi)固定手術(shù)少見的并發(fā)癥，可引發(fā)災(zāi)難性的后果。一旦處理不當(dāng)不僅會(huì)引發(fā)失血性休克，還可導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤、血栓、栓塞、腦缺血、卒中甚至死亡。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，上頸椎后路內(nèi)固定手術(shù)發(fā)生椎動(dòng)脈損傷的發(fā)生率達(dá)4.1%～8.2%[1]。因此，為有效預(yù)防及降低椎動(dòng)脈損傷的發(fā)生率，需熟悉椎動(dòng)脈解剖、損傷原因及正確處理措施。本研究回顧性分析了行上頸椎后路內(nèi)固定手術(shù)后發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈損傷的患者資料，旨在探討總結(jié)上頸椎后路手術(shù)患者椎動(dòng)脈損傷的防治策略。

資料與方法

一、資料

2012年01月至2020年01月，聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院暨廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院骨科行寰樞椎后路內(nèi)固定手術(shù)治療患者144例；其中并發(fā)椎動(dòng)脈損傷6例；男4例，女2例；年齡32～57(39.8±8.3)歲。入院時(shí)均行X線、CT及MRI檢查。其中寰椎骨折伴寰樞關(guān)節(jié)脫位1例、樞椎齒狀突骨折并寰樞關(guān)節(jié)半脫位3例、樞椎骨折1例、寰樞椎復(fù)合骨折1例。3例術(shù)前行椎動(dòng)脈CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查；3例患者未行CTA檢查。6例患者均行椎動(dòng)脈介入栓塞術(shù)，隨訪觀察患者腦缺血癥狀改善情況。

二、方法

1.頸椎后路手術(shù)：患者全麻后，取俯臥位，保持頭部中立位。于頸后正中作8～10 cm切口。依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，暴露C1～C3棘突。(1)寰椎顯露：鈍性剝離顯露至后正中線旁開20 mm，注意保護(hù)后弓上緣的椎動(dòng)脈。寰椎進(jìn)釘點(diǎn)選寰椎后弓與側(cè)塊背面連接處(后弓下緣上1 mm)。取內(nèi)傾20°，向頭斜5°方向進(jìn)釘，平行于寰椎后弓矢狀面。(2)樞椎顯露：沿樞椎側(cè)塊顯露峽部的上面與內(nèi)側(cè)面。C2側(cè)塊外側(cè)不宜暴露過多，以免損傷外側(cè)椎動(dòng)脈。樞椎椎管外側(cè)壁與下關(guān)節(jié)突上中1/4交點(diǎn)處為其椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)，向內(nèi)傾20°，向頭傾30°進(jìn)針。直視下與C2椎弓根內(nèi)側(cè)壁及上關(guān)節(jié)面平行。C臂X線機(jī)透視確定內(nèi)固定位置良好。術(shù)畢沖洗切口，充分止血后留置引流管，逐層縫合切口。

2.介入治療：全身麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪單。以股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，按Seldinger法穿刺，并置入大小適合的動(dòng)脈鞘。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將造影管依次超選入左右側(cè)椎動(dòng)脈及左右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。先行血管造影，判斷椎動(dòng)脈損傷位置，同時(shí)了解雙側(cè)椎動(dòng)脈管徑大小。評(píng)估雙側(cè)后交通動(dòng)脈代償情況后決定介入治療方式，包括椎動(dòng)脈閉塞術(shù)及覆膜支架置入術(shù)等。

結(jié) 果

所有患者術(shù)后椎動(dòng)脈損傷均行介入治療，出血均有效控制。所有患者術(shù)后均獲得3～6(4.0±2.2)個(gè)月隨訪。椎動(dòng)脈損傷均為單側(cè)；左側(cè)2例，右側(cè)4例。3例術(shù)前行CTA檢查患者中2例存在C2椎動(dòng)脈高跨變異。術(shù)后行CTA或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查發(fā)現(xiàn)2例存在C2椎動(dòng)脈高跨變異。4例患者術(shù)后切口有不同程度滲血；6例患者術(shù)后均伴不同程度頭暈癥狀。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診予擴(kuò)血管對(duì)癥治療后，2例6個(gè)月仍間歇出現(xiàn)頭暈、頭痛；其余在隨訪期間腦缺血癥狀逐漸緩解(表1)。

2例椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成；左側(cè)1例，右側(cè)1例。其中1例患者術(shù)后切口反復(fù)少量滲血。行CTA及DSA檢查，明確左側(cè)椎動(dòng)脈V3段假性動(dòng)脈瘤形成后，行椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)。1例患者術(shù)后第3天切口局部腫脹，持續(xù)大量滲血。MRI示手術(shù)區(qū)血腫。經(jīng)DSA檢查明確為右側(cè)椎動(dòng)脈V3段假性動(dòng)脈瘤形成。急診行予椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤介入閉塞術(shù)及血腫清除術(shù)(圖1)。

圖1 患者男，54 歲，因摔傷致頸部疼痛、活動(dòng)受限1天入院 A,B 術(shù)前 CT 示寰椎后弓、樞椎齒狀突基底部骨折并寰樞關(guān)節(jié)半脫位 C 行后路內(nèi)固定術(shù)后 X 線片示頸椎順列、軸線變直，C1～C2 椎體內(nèi)可見椎弓根釘形態(tài)、位置良好 D 術(shù)后 MRI 示頸后軟組織內(nèi)血腫形成 E,F 術(shù)后 DSA 示右側(cè)椎動(dòng)脈 V3 段假性動(dòng)脈瘤，予以動(dòng)脈瘤閉塞術(shù)

4例椎動(dòng)脈血管壁破裂，均為單側(cè);左側(cè)1例，右側(cè)3例。其中2例患者術(shù)后反復(fù)頭暈、惡心，疑似椎動(dòng)脈損傷。行CTA及DSA檢查明確椎動(dòng)脈V3段血管壁撕裂。當(dāng)即予椎動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)。術(shù)后請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診予擴(kuò)血管對(duì)癥治療。2例患者術(shù)后訴頭暈、頭痛，切口反復(fù)滲血。行探查術(shù)，予大量明明膠海綿及紗布填壓止血，待無(wú)明顯出血后關(guān)閉切口。之后行椎動(dòng)脈CTA和DSA檢查診斷椎動(dòng)脈血管壁破裂后行血管腔內(nèi)覆膜支架置入治療。

討 論

1.椎動(dòng)脈損傷的流行病學(xué)：根據(jù)AOSpine大型多中心研究報(bào)告，在頸椎手術(shù)中醫(yī)源性椎動(dòng)脈損傷的總發(fā)生率為0.07～0.08%[1-2]。文獻(xiàn)中報(bào)道此類損傷發(fā)生率在C1-2后路手術(shù)高達(dá)8%[3]。根據(jù)內(nèi)固定技術(shù)的不同，其發(fā)生率有所不同。個(gè)別作者報(bào)道，C1-2經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)的椎動(dòng)脈損傷發(fā)生率為1.2%～13.1%。C1側(cè)塊螺釘至C2椎弓根螺釘固定技術(shù)的椎動(dòng)脈損傷發(fā)生率為2.1%～5%[1,4-5]。Lee[6]等在21家大中心的回顧性研究中認(rèn)為頸椎手術(shù)中椎動(dòng)脈損傷多見于上頸椎，C1-2后路固定的發(fā)生率最高(1.35%)。本組144例患者行寰樞椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后發(fā)現(xiàn)6例患者椎動(dòng)脈損傷，發(fā)生率為4.16%，與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率相符合。

2.椎動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)：椎動(dòng)脈自鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出，沿第6頸椎至寰椎橫突孔上行，由枕骨大孔入顱與對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈匯合為基底動(dòng)脈。按照解剖路徑分為4段：V1段由鎖骨下動(dòng)脈至C6橫突孔前；V2段縱行穿過C6～C1橫突孔；V3段寰椎椎動(dòng)脈溝至枕骨大孔段；V4段為顱內(nèi)段[7]。椎動(dòng)脈在解剖上存在個(gè)體差異，約15%存在單側(cè)發(fā)育不良如狹窄、先天性閉鎖等，約20%椎動(dòng)脈有解剖位置變異[8]。主要變異類型包括：(1)C2椎動(dòng)脈高跨；(2)節(jié)段型椎動(dòng)脈；(3)窗口型椎動(dòng)脈；(4)小腦后下動(dòng)脈起點(diǎn)下移；(5)寰椎骨橋形成[9]。椎動(dòng)脈的V2、V3段毗鄰寰樞椎，合并椎動(dòng)脈變異更易受損傷[10-11]。

黃學(xué)良等[11]研究發(fā)現(xiàn)C2椎動(dòng)脈高跨是C1-2水平最常見的椎動(dòng)脈變異，其發(fā)生率為33.9%。王建華等[12]亦報(bào)道C2椎動(dòng)脈高跨變異發(fā)生率達(dá)10%～20%。C2椎動(dòng)脈高跨指椎動(dòng)脈在經(jīng)過C2橫突孔時(shí)走行明顯偏上偏內(nèi)，占據(jù)部分側(cè)塊骨質(zhì)。本組4例患者存在C2椎動(dòng)脈高跨畸形；其中術(shù)前CTA發(fā)現(xiàn)2例存在C2椎動(dòng)脈高跨；2例C2椎動(dòng)脈高跨變異為術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)。本研究行上頸椎后路固定手術(shù)患者術(shù)前CTA檢查C2椎動(dòng)脈高跨發(fā)生率約為15%。由此可見，C2椎動(dòng)脈高跨是解剖學(xué)最常見的椎動(dòng)脈變異類型，術(shù)前排除是否存在此類血管變異是十分必要的，避免術(shù)中損傷椎動(dòng)脈。

3.椎動(dòng)脈損傷的診斷：由于椎動(dòng)脈位于頸椎深部，所以診斷往往并不容易。大多數(shù)情況下，頸椎后路手術(shù)中椎動(dòng)脈損傷為撕裂傷[13]。椎動(dòng)脈損傷多表現(xiàn)為手術(shù)區(qū)域或釘?shù)纼?nèi)突發(fā)大量鮮紅血液噴出或涌出，且難以控制。本組患者椎動(dòng)脈損傷均是術(shù)后發(fā)現(xiàn)，所有患者均在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的腦缺血癥狀。4例患者術(shù)后出現(xiàn)切口滲血，而術(shù)中沖洗止血時(shí)未見異常出血。因此，若術(shù)后患者出現(xiàn)持續(xù)頭暈、頭痛等腦缺血癥狀或切口反復(fù)持續(xù)滲血，應(yīng)及時(shí)排除椎動(dòng)脈損傷。

血管造影是明確椎動(dòng)脈損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。懷疑術(shù)中損傷椎動(dòng)脈時(shí)，可在止血同時(shí)行臺(tái)上血管造影。近年來CTA檢查廣泛用于臨床[14]。該檢查對(duì)于血管損傷診斷敏感性高，可清晰顯示椎動(dòng)脈走行情況，與骨性結(jié)構(gòu)的位置毗鄰關(guān)系，還可直觀判斷血管變異情況。本組所有患者均采用CTA和/或DSA檢查明確診斷椎動(dòng)脈損傷。

4.椎動(dòng)脈損傷的原因：本研究所有患者并發(fā)椎動(dòng)脈損傷的原因可能有兩種。一是術(shù)前合并椎動(dòng)脈損傷。合并椎動(dòng)脈損傷是頸椎骨折脫位常見并發(fā)癥，17%～46%都伴有不同程度椎動(dòng)脈損傷[15]。有文獻(xiàn)報(bào)道寰樞椎骨折脫位時(shí)椎動(dòng)脈損傷的發(fā)生率可達(dá)36%[16]。本組有3例患者術(shù)前未行CTA檢查明確椎動(dòng)脈是否損傷，因此不能排除術(shù)前存在椎動(dòng)脈損傷。本研究中上頸椎骨折行后路手術(shù)中術(shù)前合并椎動(dòng)脈損傷亦占13%。因此術(shù)前常規(guī)CTA是很有必要的。二是置釘過程損傷椎動(dòng)脈。Madawi 等[17]報(bào)道上頸椎后路手術(shù)出現(xiàn)椎動(dòng)脈損傷的發(fā)生率為8.2%。術(shù)前未發(fā)現(xiàn)變異的椎動(dòng)脈、椎體存在病變、釘?shù)肋^低等是寰樞椎弓根螺釘固定術(shù)中損傷椎動(dòng)脈的危險(xiǎn)因素。本組4例患者發(fā)現(xiàn)存在椎動(dòng)脈變異畸形，大大增加了置釘過程中椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。1例患者術(shù)中置釘過程多次調(diào)整釘?shù)罆r(shí)可能損傷了椎動(dòng)脈。術(shù)中置釘過程不順利，反復(fù)調(diào)整釘?shù)赖榷伎赡馨l(fā)生椎動(dòng)脈損傷[18]。

5.椎動(dòng)脈損傷的治療：目前對(duì)于椎動(dòng)脈損傷的治療意見尚未一致。但應(yīng)注意以下原則:(1)控制局部大量出血；(2)預(yù)防椎基底動(dòng)脈急性缺血；(3)避免腦血管并發(fā)癥的發(fā)生[1]。若術(shù)中出現(xiàn)椎動(dòng)脈損傷，應(yīng)立即控制局部出血。通過大量明膠海綿、止血紗布等進(jìn)行加壓填塞止血是術(shù)中簡(jiǎn)便有效的處理方法[1]。由于絕大多數(shù)的椎動(dòng)脈撕裂程度較輕，此法可達(dá)到有效的止血。但伴隨術(shù)后再發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后應(yīng)及時(shí)行CTA或DSA檢查。若發(fā)現(xiàn)存在假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，可立即行椎動(dòng)脈介入治療[1]。另外，術(shù)后即刻檢查結(jié)果正常，但后期仍有形成假性動(dòng)脈瘤的可能。對(duì)此狀況，可在損傷后1周復(fù)查CTA加以排除[19]。如局部填塞無(wú)法控制出血，可以選擇修補(bǔ)或結(jié)扎。椎動(dòng)脈直接修補(bǔ)是最理想的治療手段，可重建椎動(dòng)脈并減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中應(yīng)爭(zhēng)取直接修補(bǔ)[19]。若一側(cè)損傷無(wú)法修補(bǔ)則可選擇結(jié)扎椎動(dòng)脈，但需明確對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈沒有存在發(fā)育異?；蚪馄首儺惖妊鞑蛔愕那闆r。若是在置入椎弓根螺釘時(shí)考慮損傷椎動(dòng)脈，可直接將螺釘擰入釘?shù)乐寡?，也可采用骨蠟封閉釘?shù)繹20]。若術(shù)后出現(xiàn)椎動(dòng)脈損傷，采用椎動(dòng)脈介入治療效果明確。本組患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈損傷，均行椎動(dòng)脈閉塞或支架置入術(shù)。術(shù)后隨訪腦缺血癥狀改善良好。

6.椎動(dòng)脈損傷的預(yù)防策略：防范于未然是必要的治療手段。上頸椎后路手術(shù)椎動(dòng)脈損傷發(fā)生率較高，需要注意以下幾點(diǎn)：(1)明確是否存在C2椎動(dòng)脈高跨、椎動(dòng)脈發(fā)育異常、走行異常等解剖情況，以及骨贅增生等退行性病變。術(shù)前詳細(xì)影像檢查是必要的預(yù)防手段。椎動(dòng)脈CTA檢查可清晰顯示椎動(dòng)脈與寰樞椎之間的毗鄰關(guān)系及其變異，減少術(shù)中損傷椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)[15]。同時(shí)，應(yīng)先選擇術(shù)前影像判斷相對(duì)安全的一側(cè)釘?shù)乐冕擺21]。因此術(shù)前常規(guī)行椎動(dòng)脈CTA檢查是十分必要的。(2)椎動(dòng)脈緊貼寰椎椎動(dòng)脈溝入顱，后路手術(shù)切口不宜過高。顯露寰椎范圍應(yīng)不超過8～12mm，保持中線區(qū)操作是避免損傷椎動(dòng)脈的關(guān)鍵。(3)置釘過程中應(yīng)注意角度和速度，緩慢前進(jìn)進(jìn)釘，反復(fù)探測(cè)釘?shù)劳暾?。?C 型臂X線機(jī)透視檢查釘?shù)狼闆r，避免反復(fù)多次調(diào)整釘?shù)?。樞椎椎弓根與其外側(cè)椎動(dòng)脈的關(guān)系極為密切，螺釘易誤入椎動(dòng)脈孔，可充分暴露直視下置釘。(4)當(dāng)存在椎動(dòng)脈變異尤其是合并C2椎動(dòng)脈高跨時(shí)，可采用椎板螺釘固定、樞椎峽部螺釘固定等固定減少椎動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)[22]。(5)術(shù)中應(yīng)足夠耐心。椎動(dòng)脈寰椎部的靜脈叢是椎動(dòng)脈的重要標(biāo)準(zhǔn)?？梢灶A(yù)先暴露椎動(dòng)脈并預(yù)留橡皮片，發(fā)現(xiàn)損傷及時(shí)處理。

總之，椎動(dòng)脈損傷或破裂是上頸椎后路手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，不容忽視。需深刻掌握相關(guān)解剖知識(shí)、處理及預(yù)防措施，確保在發(fā)生椎動(dòng)脈損傷時(shí)得到及時(shí)有效處理，同時(shí)降低發(fā)生椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。