徐涑珅
非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)是肺癌組織病理學(xué)分類中較為常見的類型,發(fā)病率約占全部肺癌的85%,臨床認為該疾病是多種因素共同影響、共同作用的結(jié)果,包括個體自身因素、年齡、吸煙等[1]。相關(guān)研究顯示,早期、有效治療對NSCLC 患者尤為重要,患者預(yù)后與治療效果密切相關(guān)[2]。外科手術(shù)治療仍是NSCLC 的首選治療手段,其中胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展極大推動了肺外科治療技術(shù)的進步,該術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中出血量少等多種優(yōu)點,可大幅降低手術(shù)創(chuàng)傷對患者造成的不良影響,改善患者的預(yù)后[3]。胸腔鏡手術(shù)中主要依賴術(shù)前二維電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)檢查NSCLC 患者病灶部位的圖像和術(shù)者腦海中構(gòu)建的圖像進行手術(shù),但肺段支氣管血管的結(jié)構(gòu)復(fù)雜,普通CT 檢查難以完全顯示肺段組織的解剖結(jié)構(gòu),且肺段之間無明顯組織分解,增加手術(shù)難度[4]。三維重建技術(shù)是將二維CT 影像資料經(jīng)軟件處理、轉(zhuǎn)化為三維立體幾何圖像,可提供更多、更清晰的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系,現(xiàn)已在胸外科疾病的診療中得以廣泛應(yīng)用[5]。基于此,本研究以2019 年1 月-2022 年1 月佳木斯市腫瘤醫(yī)院收治的60 例NSCLC 患者為研究對象,探討分析基于三維重建的胸腔鏡手術(shù)治療NSCLC 的應(yīng)用效果,具示如下。
1.1 一般資料 以2019 年1 月-2022 年1 月佳木斯市腫瘤醫(yī)院收治的60 例NSCLC 患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)NSCLC 符合文獻[6]《內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)經(jīng)電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)、組織病理學(xué)檢查等確診;(3)參照文獻[7]惡性腫瘤國際臨床病期分期(tumor lymph node metastasis,TNM)為ⅠA、ⅠB 期;(4)符合胸腔鏡手術(shù)指征,且行胸腔鏡肺段切除術(shù)治療;(5)患者意識清晰,具有交流溝通能力,可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心肺功能差,無法耐受手術(shù);(2)胸部手術(shù)史;(3)有放化療史;(4)造影劑過敏;(5)術(shù)前行新輔助放化療。將全部入選患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,各30 例。本研究的實施已獲取醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意,且患者及家屬均知情并簽署同意書。
1.2 方法 兩組均接受胸腔鏡肺段切除術(shù)治療,對照組術(shù)前接受常規(guī)螺旋CT 平掃+增強檢查,觀察組術(shù)前在此基礎(chǔ)上接受三維重建技術(shù)檢查。(1)常規(guī)螺旋CT 平掃+增強檢查:由1 名高年資副主任及以上放射科醫(yī)師指導(dǎo)完成影像的采集和獲取。采用德國西門子公司的320 排螺旋CT 進行肺部結(jié)節(jié)薄層增強或平掃CT 掃描,注射碘海醇(生產(chǎn)廠家:揚子江藥業(yè)集團有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20103635,規(guī)格:100 mL︰35 g)后行肺動靜脈掃描,掃描范圍參照文獻[8]《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(2018 年版)》中相關(guān)內(nèi)容,患者解剖學(xué)靶區(qū)對齊掃描成像,在患者深呼吸,保持屏氣狀態(tài)下進行掃描,獲取常規(guī)二維CT 圖像。(2)三維重建技術(shù)檢查方法和具體內(nèi)容:掃描完成后,將獲取的影像學(xué)圖像導(dǎo)入沈陽東軟醫(yī)療系統(tǒng)有限公司的DeepInsight 三維重建軟件進行氣管、血管等提取、血管染色等步驟,重建肺臟、肺動靜脈等模型,并依據(jù)重建圖像進行精準(zhǔn)的術(shù)前規(guī)劃,制定個體化肺段切除術(shù)。(3)胸腔鏡肺段切除術(shù)治療方法和具體內(nèi)容:全部患者均行全身麻醉,雙腔氣管插管,取健側(cè)臥位。實施單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)治療,于腋中線第5 肋間作一3~4 cm 的切口,為操作孔和目鏡孔。對照組參照二維CT 圖像制訂的手術(shù)方案實施手術(shù),完整切除病灶所在肺段后,取標(biāo)本送至病理檢查。病理學(xué)檢查明確腫瘤性質(zhì)及切緣,確保切除邊緣準(zhǔn)確,常規(guī)清掃N1 站和N2 站淋巴結(jié)。觀察組術(shù)中操作同對照組一致,但術(shù)中將3D 重建圖像放置在手術(shù)室胸腔鏡屏幕旁,觀察三維重建圖像進行手術(shù),在進行肺動靜脈和支氣管等處理操作時,實時進行驗證導(dǎo)航,確保操作準(zhǔn)確。術(shù)畢止血處理,術(shù)后留置引流管,逐層關(guān)胸,常規(guī)抗感染。
1.3 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo):記錄兩組手術(shù)、術(shù)后拔管和住院時間、術(shù)中出血量時間和術(shù)后引流量。(2)炎癥和應(yīng)激相關(guān)指標(biāo):采集全部患者術(shù)前、術(shù)后即刻的清晨空腹靜脈血3 mL,經(jīng)離心機進行離心處理(離心速度3 000 r/min,離心時間10 min,離心半徑15 cm),離心后取血清待檢。使用上海紀寧實業(yè)的試劑盒,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、C 反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)等炎癥因子和超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,S0D),采用分光光度法測定丙二醛(malondialdehyde,MDA)水平。(3)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況:記錄兩組術(shù)中大出血、術(shù)中組織損傷、咯血、漏氣、肺部感染、心律失常和皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。以上并發(fā)癥均通過患者臨床表現(xiàn)及檢查確診。同1 例患者發(fā)生兩種及以上并發(fā)癥時,只記錄最嚴重的一種并發(fā)癥。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)輸入SPSS 25.0 軟件處理,以Shapiro-Wilk 行正態(tài)性檢驗,以()表示正態(tài)資料,組間比較采用獨立樣本t檢驗;偏態(tài)分布的數(shù)據(jù),以M(P25,P75)示,組間用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗;分類變量采用率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。
表1 兩組一般資料比較
2.2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 患者手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開胸病例。觀察組手術(shù)、術(shù)后拔管和住院時間均短于對照組,術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均少于對照組(P<0.05),見表2。
表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較
2.3 兩組炎癥和應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前的TNF-α、CRP、S0D 和MDA 水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后即刻,兩組的TNF-α、CRP 和MDA 水平均較術(shù)前升高,SOD 水平較術(shù)前降低,但觀察組的TNF-α、CRP 和MDA 水平均低于對照組,SOD 水平高于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組炎癥和應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較()
表3 兩組炎癥和應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較()
表3 (續(xù))
2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組均未發(fā)生咯血、術(shù)中大出血,且觀察組圍手術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=6.667,P=0.010),見表4。
表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]
相比于傳統(tǒng)開胸肺段切除術(shù),胸腔鏡肺段切除術(shù)的切口更小,疼痛程度更低,且術(shù)后恢復(fù)更快,使該術(shù)式在臨床上得到推崇[9-10]。據(jù)文獻[11]相關(guān)指南中提出,微創(chuàng)肺段切除術(shù)可作為肺癌的推薦治療術(shù)式之一。楊勇坡等[12]研究結(jié)果顯示,胸腔鏡手術(shù)治療NSCLC 的創(chuàng)傷性更小,出血量更小,疼痛應(yīng)激反應(yīng)輕,并發(fā)癥少,且可減輕術(shù)后患者炎癥反應(yīng),縮短住院時間。證實了胸腔鏡手術(shù)治療NSCLC的有效性和安全性。
胸腔鏡肺段切除術(shù)前需全面評估患者肺門部解剖結(jié)構(gòu),但肺內(nèi)支氣管及肺動靜脈的解剖關(guān)系較為復(fù)雜,且個體差異性較為顯著,若術(shù)中對目標(biāo)肺段解剖結(jié)構(gòu)的辨識不清晰,很可能會損傷周圍組織,進而引起大出血,大幅增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險和病死率[13]。因此,胸腔鏡肺段切除術(shù)前掌握患者的肺段解剖成像尤為重要。CT、磁共振成像等影像學(xué)檢查是既往臨床快速、準(zhǔn)確判斷疾病情況的重要方法,但二維圖像難以顯示病變具體情況及周圍組織和器官的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系,術(shù)者難以從腦海中建立精確的三維立體模型,不利于手術(shù)的順利實施[14]。三維重建技術(shù)始于20 世紀70 年代,主要選擇合適的三維重建算法,通過三維重建軟件處理二維圖像信息得到三維圖像[15-16]。為了明確三維重建技術(shù)在NSCLC 患者胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價值,本研究以此為基礎(chǔ)展開試驗,結(jié)果顯示,基于三維重建技術(shù)的胸腔鏡手術(shù)更有利于縮短NSCLC 患者的手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間和住院時間,且術(shù)中出血量和引流量更少。分析原因可能是,術(shù)前行三維重建技術(shù)可更加明確病灶所在的肺段、動靜脈等解剖結(jié)構(gòu)的個體化差異,可更加精準(zhǔn)定位腫瘤,依據(jù)影像學(xué)圖像制訂更加合理的手術(shù)方案,確保手術(shù)的微創(chuàng)化和精準(zhǔn)化,進而縮短手術(shù)時間[17]。并且,三維重建技術(shù)可經(jīng)多平面三維顯示肺部腫瘤空間位置,還可多平面進行任意方向的切割和重建靶段氣管和血管,并進行實時立體顯示,實時導(dǎo)航確保手術(shù)切除部位更加精準(zhǔn),手術(shù)時間更短,且可避免不必要的周圍組織損傷,術(shù)中出血量少,患者術(shù)后恢復(fù)更快[18]。
手術(shù)是一種有創(chuàng)性治療手段,可對人體造成一定的應(yīng)激和刺激,導(dǎo)致機體內(nèi)出現(xiàn)不同程度的炎癥和應(yīng)激反應(yīng)[19]。TNF-α 和CRP 是臨床上常見的兩個炎癥指標(biāo),可反映機體的炎癥反應(yīng),而MDA 和SOD 則是反饋機體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn),胸腔鏡手術(shù)可引起NSCLC 患者產(chǎn)生一定的炎癥和應(yīng)激反應(yīng),但基于三維重建的胸腔鏡手術(shù)引起的炎癥和應(yīng)激反應(yīng)更輕。探究其中具體原因可能是基于三維重建的胸腔鏡手術(shù)可準(zhǔn)確定位NSCLC患者的病灶,減輕手術(shù)創(chuàng)傷,進而一定程度地減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng),治療安全性更好[20]。并且,經(jīng)本研究結(jié)果表明,基于三維重建的胸腔鏡手術(shù)治療NSCLC 患者的并發(fā)癥發(fā)生率更低,進一步證實了該術(shù)式的安全性。
綜上所述,基于三維重建的胸腔鏡手術(shù)可更加有效促進NSCLC 患者的術(shù)后恢復(fù),術(shù)中出血量和術(shù)后引流量更少,提高了該術(shù)式的準(zhǔn)確性和安全性,還體現(xiàn)了數(shù)字化、精準(zhǔn)化、個體化的醫(yī)療趨勢,應(yīng)用價值好。但本研究仍存在一定的局限,如未觀察該術(shù)式的遠期療效,患者遠期復(fù)發(fā)和生存情況尚不明確,今后還需開展更多的研究進一步探索、分析。