基于動態(tài)風(fēng)險因子的公立醫(yī)院績效管理模式研究*

黃成慶,吳文陽

(重慶市婦幼保健院財務(wù)科，重慶 401120)

在發(fā)生公共衛(wèi)生事件下，傳統(tǒng)的僅以工作量為核心計算要素的績效核算方法已經(jīng)無法滿足當(dāng)前需求，如何通過探索更加合理、精細(xì)和科學(xué)的績效管理措施，來廣泛調(diào)動公立醫(yī)院職工的積極性，體現(xiàn)綜合醫(yī)療勞動價值，是目前公立醫(yī)院面臨的績效核算管理中面臨的現(xiàn)實問題。因此，本文根據(jù)動態(tài)風(fēng)險因子和綜合醫(yī)療勞動價值提出新的績效核算模式，擬通過MATLAB模型仿真研究檢驗該模式的合理性與科學(xué)性。

1 基于“風(fēng)險動態(tài)+綜合醫(yī)療勞動價值”分級績效體系的構(gòu)建

“風(fēng)險動態(tài)+綜合醫(yī)療勞動價值”的分級績效核算體系，是以綜合醫(yī)療勞動價值績效為主要基礎(chǔ)，衡量不同崗位的勞動價值績效，當(dāng)發(fā)生公共衛(wèi)生事件時，給予不同崗位的風(fēng)險績效補(bǔ)償?？冃Ш怂泱w系主要考慮以下3個因素：醫(yī)院所在地區(qū)受到公共衛(wèi)生事件的影響，員工的風(fēng)險績效分配，員工本身不同崗位的綜合勞動價值[1]。本文假設(shè)每次發(fā)生公共衛(wèi)生事件按突發(fā)期、爆發(fā)期、穩(wěn)定期和清零期分期，評估每個期間對醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的影響。

1.2確定動態(tài)因子區(qū)間對應(yīng)的風(fēng)險績效分配比例 計算得到每個月動態(tài)風(fēng)險因子數(shù)值rm后，需要科學(xué)確定動態(tài)因子區(qū)間對應(yīng)的風(fēng)險績效分配比例。根據(jù)動態(tài)風(fēng)險因子范圍，采用Jenks最佳自然斷裂法[4]，通過不同動態(tài)風(fēng)險因子數(shù)值的聚類分析，請績效辦、財務(wù)、人事等行政科室，以及不同職級的領(lǐng)導(dǎo)、不同崗位的醫(yī)務(wù)人員，設(shè)計問卷調(diào)查，評估不同臨床科室本身的風(fēng)險因素。針對綜合公共衛(wèi)生事件沖擊風(fēng)險，結(jié)合醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀，評估研討不同事件階段的風(fēng)險動態(tài)績效總額占醫(yī)院總績效的比例進(jìn)行劃分，確定出事件清零期、穩(wěn)定期、突發(fā)期和爆發(fā)期4個階段rm區(qū)間范圍和風(fēng)險動態(tài)績效分配比例。見表1。

表1 動態(tài)風(fēng)險因子區(qū)間劃分參考范圍表

1.3基于“風(fēng)險動態(tài)+綜合醫(yī)療勞動價值”績效核算的理論設(shè)計、操作步驟和核算方法

1.3.1績效核算總體設(shè)計思路 醫(yī)院績效總量有兩部分構(gòu)成：動態(tài)風(fēng)險績效總量和綜合勞動價值績效總量。通過訪談和問卷調(diào)查，按照公共衛(wèi)生事件階段風(fēng)險大小、崗位能力要求、崗位職稱等多維度綜合考量，分別評價出動態(tài)風(fēng)險權(quán)重和綜合勞動價值權(quán)重；邀請院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人，相關(guān)崗位人員進(jìn)行綜合訪談，結(jié)合醫(yī)院實際情況，計算2個權(quán)重數(shù)值。動態(tài)風(fēng)險績效根據(jù)所處不同階段和不同類型崗位的暴露風(fēng)險共同決定，績效核算本身具有滯后性[5]，動態(tài)風(fēng)險因子根據(jù)所在區(qū)域前1月累計感染人數(shù)的斜率因子進(jìn)行數(shù)值分區(qū)，根據(jù)斜率因子變化數(shù)字分為4個階段：突發(fā)期、爆發(fā)期、穩(wěn)定期、清零期，來定義不同的總體風(fēng)險因素。不同類型崗位根據(jù)接觸患者的直接或間接程度進(jìn)行風(fēng)險等級標(biāo)定。見表2。綜合勞動價值績效根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部不同崗位、不同崗級對綜合價值權(quán)重進(jìn)行計算[6]。首先，根據(jù)崗位不同類別的價值評估，對臨床、護(hù)理、醫(yī)技、行政進(jìn)行價值排序和權(quán)重計算。然后，根據(jù)不同科室的價值評估，對急診科、重癥科、外科和內(nèi)科進(jìn)行價值排序和權(quán)重計算。最后根據(jù)不同崗位職稱，對初級職稱、中級職稱和高級職稱進(jìn)行價值排序和權(quán)重計算，且某個崗位勞動綜合總系數(shù)=崗位類型×科室類型×職稱類型。見表3。

表2 動態(tài)風(fēng)險權(quán)重表

表3 綜合勞動價值績效權(quán)重系數(shù)表

1.3.2績效核算步驟及方法 第一步：計算醫(yī)院績效總量，根據(jù)同期績效總量和增長率，計算出醫(yī)院績效總量。且醫(yī)院績效總量=動態(tài)風(fēng)險績效總量+綜合勞動價值績效總量。第二步：計算動態(tài)風(fēng)險績效總量，在公共衛(wèi)生事件的特殊時期，根據(jù)1.2.1中對累計感染人數(shù)的動態(tài)風(fēng)險因子計算，并劃歸分區(qū)范圍。第三步：計算動態(tài)風(fēng)險績效總量，動態(tài)風(fēng)險績效總量=綜合勞動價值績效總量×風(fēng)險動態(tài)績效分配比例。第四步：計算基礎(chǔ)綜合勞動價值單位系數(shù)，基礎(chǔ)綜合勞動價值單位系數(shù)=綜合勞動價值績效總量/綜合勞動總價值系數(shù)。第五步：計算動態(tài)風(fēng)險績效單位系數(shù)，動態(tài)風(fēng)險績效單位系數(shù)=動態(tài)風(fēng)險績效總量/動態(tài)風(fēng)險績效權(quán)重總系數(shù)。第六步：根據(jù)綜合勞動價值權(quán)重，對績效進(jìn)行一次分配，分別計算臨床、護(hù)理、醫(yī)技、行政勞動價值績效。第七步：根據(jù)動態(tài)風(fēng)險因子權(quán)重，對績效進(jìn)行二次分配，分別計算臨床、護(hù)理、醫(yī)技、行政疫情風(fēng)險績效。第八步：計算臨床、護(hù)理、醫(yī)技、行政平均個人總績效。

2 基于動態(tài)風(fēng)險因子的績效核算模式MATLAB仿真分析

2.1仿真模擬對象單位基本情況 H省某公立醫(yī)院是一家三級甲等綜合醫(yī)院，設(shè)置床位1 000張，設(shè)有26個臨床科室，5個醫(yī)技科室。其中，在院職工1 650人，其中醫(yī)生660人(包含醫(yī)技260人)，護(hù)理825人，行政165人。在公共衛(wèi)生事件爆發(fā)期間，未被設(shè)置為定點救治醫(yī)院，但是相關(guān)救援力量也參與該省衛(wèi)健委統(tǒng)一指揮下的防控工作，設(shè)置發(fā)熱門診，參與疑似病例和無癥狀感染者的轉(zhuǎn)運工作。現(xiàn)行績效考核模式主要根據(jù)科室每月工作任務(wù)完成情況進(jìn)行考核，以醫(yī)療項目統(tǒng)計工作量，門診科室根據(jù)消耗時間資源、人力資源進(jìn)行賦分核算，住院科室根據(jù)工作關(guān)鍵指標(biāo)(手術(shù)量、住院床日、出院人次等)賦分核算。在事件較為嚴(yán)重階段，醫(yī)院工作量和收入大幅度下滑，傳統(tǒng)以工作量核算的績效考核模式已經(jīng)無法滿足當(dāng)前的運營狀態(tài)，且不能公平體現(xiàn)事件期間不同醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值和風(fēng)險。因此，本文結(jié)合公共衛(wèi)生事件期間的實際情況對該醫(yī)院進(jìn)行仿真模擬，建立一套基于動態(tài)風(fēng)險因子的績效核算模式，在發(fā)生公共衛(wèi)生事件下對醫(yī)院績效核算具有典型性和借鑒意義。

2.2仿真軟件的選擇及仿真模型的建立 本文仿真模型采用MATLAB軟件對提出的“風(fēng)險動態(tài)+綜合醫(yī)療勞動價值”績效核算體系建立模型：(1)計算動態(tài)風(fēng)險績效總量，需要計算動態(tài)風(fēng)險因子來確認(rèn)公共衛(wèi)生事件所處風(fēng)險階段，以進(jìn)一步計算風(fēng)險動態(tài)績效的分配比例，因此每月累計感染人數(shù)和綜合勞動價值總績效為輸入量。(2)計算不同崗位的綜合勞動價值平均績效，需要計算基礎(chǔ)綜合勞動價值單位系數(shù)，因此不同崗位的總?cè)藬?shù)、綜合勞動價值績效權(quán)重系數(shù)和人數(shù)查詢表和綜合勞動價值總績效為輸入量。(3)計算不同崗位的動態(tài)風(fēng)險平均績效，需要計算動態(tài)風(fēng)險績效單位系數(shù)，因此動態(tài)風(fēng)險績效總量為中間量，不同崗位的總?cè)藬?shù)和動態(tài)風(fēng)險權(quán)重和人數(shù)表為輸入量。(4)根據(jù)模型目標(biāo)，不同崗位的動態(tài)風(fēng)險平均績效和綜合勞動價值平均績效為輸出量。根據(jù)以上計算需求，將輸入量、中間量和輸出量整理為表格，見表4。

表4 輸入量、中間量和輸出量確認(rèn)表

2.3仿真模擬結(jié)果 第一步：根據(jù)同期績效總量和增長率，確定醫(yī)院綜合勞動價值績效總量，用于后續(xù)計算。第二步：計算動態(tài)風(fēng)險績效總量，風(fēng)險動態(tài)績效總量所占區(qū)間[0，20%]，假定2019年12月至2020年11月每個月的勞動綜合價值績效總量均為1 100萬元，風(fēng)險動態(tài)績效總量根據(jù)按照風(fēng)險大小，其數(shù)值為風(fēng)險區(qū)間的數(shù)值乘以勞動綜合價值績效總量，根據(jù)風(fēng)險動態(tài)因子的計算，風(fēng)險動態(tài)績效總量所占比例和對應(yīng)的績效總量見表5。第三步：計算基礎(chǔ)綜合勞動價值單位系數(shù)和動態(tài)風(fēng)險績效基本單位系數(shù)，基礎(chǔ)綜合勞動價值單位系數(shù)=綜合勞動價值績效總量/綜合勞動總價值系數(shù)，動態(tài)風(fēng)險績效基本系數(shù)單位=動態(tài)風(fēng)險績效總量/風(fēng)險分級權(quán)重總系數(shù)，用于計算臨床、護(hù)理、醫(yī)技、行政的動態(tài)風(fēng)險績效和綜合勞動價值績效，見表6。第四步：計算員工每月個人總績效。將所有輸入量的參數(shù)寫入MATLAB的M語言仿真模型中，模型會根據(jù)不同崗位的權(quán)重分類，分別計算員工個人總績效=個人動態(tài)風(fēng)險總績效+個人綜合勞動價值總績效，實現(xiàn)每個月個人總績效進(jìn)行動態(tài)核算，2019年12月至2020年11月績效核算仿真結(jié)果，見圖2。

表5 動態(tài)風(fēng)險因子績效調(diào)整

表6 績效基本系數(shù)單位計算表(元)

2.4仿真結(jié)果分析 為進(jìn)一步分析動態(tài)績效分配方式的有效性，在模擬相同公共衛(wèi)生事件條件沖擊的情況下，本次仿真結(jié)果將與傳統(tǒng)績效核算結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，傳統(tǒng)核算結(jié)果見圖3。臨床、醫(yī)技和護(hù)理崗位績效核算對比見圖4～6。

2.4.1采用橫向效果對比分析 通過對圖4～6的比較可以發(fā)現(xiàn)，在公共衛(wèi)生事件沖擊的情況下，醫(yī)院本身收入會大幅度下降，采用傳統(tǒng)績效核算方式，醫(yī)院員工績效銳減，雖然基礎(chǔ)勞動量隨之下降，但是在嚴(yán)格的防控要求下，醫(yī)院員工面臨的感染風(fēng)險不斷增加，所承受的心理壓力也隨之增大。相比之下，動態(tài)的績效分配在事件出現(xiàn)后能夠有效解決績效分配中存在的相關(guān)問題，公共衛(wèi)生事件本來就存在散點爆發(fā)的特征[7]，該方法既可以用于無公共衛(wèi)生事件發(fā)生時的常規(guī)績效分配，也能用于事件反復(fù)發(fā)生時的動態(tài)調(diào)整。

2.4.2采用縱向效果對比分析 本次仿真模擬了醫(yī)院經(jīng)歷的整個公共衛(wèi)生事件的所有階段，從爆發(fā)期到清零期，首先根據(jù)不同崗位本身的勞動價值差異，不同崗位的績效差異得到體現(xiàn)，保障了以勞動價值為核心的一次績效分配。同時在經(jīng)歷不同事件階段時，風(fēng)險動態(tài)績效根據(jù)不同的動態(tài)風(fēng)險因子及時調(diào)整，考慮了不同崗位在不同風(fēng)險區(qū)域工作的風(fēng)險程度，不同崗位風(fēng)險動態(tài)績效根據(jù)風(fēng)險大小得到體現(xiàn)，進(jìn)一步保障以風(fēng)險動態(tài)的二次績效分配。動態(tài)調(diào)整、統(tǒng)籌兼顧，有利于通過績效激發(fā)廣大醫(yī)院職工的做事熱情，又有效體現(xiàn)了在風(fēng)險沖擊下對員工的人文關(guān)懷。

3 討 論

3.1以動態(tài)風(fēng)險因子為導(dǎo)向的績效分配有利于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值 隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)改革的深化和功能定位的明確，傳統(tǒng)績效模式以工作量為核心的“一刀切”的方式已經(jīng)無法適用于當(dāng)前所面臨的績效分配困境[8-9]，以動態(tài)風(fēng)險因子為導(dǎo)向的績效分配模式，充分考慮了公共衛(wèi)生事件下的風(fēng)險程度、崗位強(qiáng)度，既兼顧了崗位價值公平，又兼顧了不同風(fēng)險區(qū)域工作時的風(fēng)險公平，使醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)價值、崗位風(fēng)險價值均得到體現(xiàn)，有利于充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

3.2新的績效核算模式能夠在動態(tài)適應(yīng)變化下促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展 以綜合勞動價值和動態(tài)風(fēng)險因素為基礎(chǔ)的績效核算模式，既能充分考慮醫(yī)院自身發(fā)展的政策要求，同時又能科學(xué)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員回歸醫(yī)療價值取向，從而注重提高醫(yī)療服務(wù)水平和患者體驗，引導(dǎo)醫(yī)院以服務(wù)量為導(dǎo)向的粗放型發(fā)展模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)療質(zhì)量為導(dǎo)向的價值型發(fā)展模式，助推醫(yī)院兼顧公平與效率，有利于醫(yī)院未來的長足發(fā)展。當(dāng)前“控費”是醫(yī)改后醫(yī)院突破運營壓力要考慮的首要問題[10]，動態(tài)績效核算模式將從醫(yī)院自身長久可持續(xù)發(fā)展考慮，利用績效評價的指揮棒，優(yōu)化收入支出結(jié)構(gòu)比例，降低不合理費用增長，實現(xiàn)成本管控，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[11]。

3.3仿真模擬存在的不足與改進(jìn) 本文通過仿真模擬的方式對所設(shè)計模型進(jìn)行仿真實驗，但仍然存在一定的不足之處。一是動態(tài)風(fēng)險權(quán)重的確定問題，本文在權(quán)重確定的問題上測評范圍僅僅局限于一家醫(yī)院的調(diào)研，由于公共衛(wèi)生事件發(fā)生區(qū)域一般來說以城市為基礎(chǔ)規(guī)模[12]，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)研該區(qū)域所有醫(yī)院的權(quán)重意見，才能夠?qū)崿F(xiàn)更加科學(xué)的權(quán)重選擇。二是綜合勞動價值績效權(quán)重系數(shù)測算不夠精細(xì)，本文的測算結(jié)果主要用于計算不同崗位一級分類的平均績效，方便用于數(shù)據(jù)的對比和展示，在未來深入研究時，應(yīng)該進(jìn)一步做好崗位的精細(xì)化分類，編制績效分配規(guī)則，才有利于將本方案投入醫(yī)院的實際生產(chǎn)生活中，為處于公共衛(wèi)生事件中的醫(yī)院提供有效的績效動態(tài)分配思路。

綜上所述，本文提出方法主要用于面對重大公共事件爆發(fā)時醫(yī)院的動態(tài)績效管理，根據(jù)疫情不同階段劃分風(fēng)險動態(tài)因子，按照階段、風(fēng)險及崗位不同的特征，實現(xiàn)動態(tài)績效的科學(xué)分配，避免傳統(tǒng)績效分配“一刀切”的弊端，既能統(tǒng)籌兼顧，激發(fā)廣大醫(yī)務(wù)工作者的干事熱情，又能夠兼顧崗位公平、風(fēng)險公平，考慮員工的崗位價值和風(fēng)險補(bǔ)償，充分發(fā)揮績效“指揮棒”作用，實現(xiàn)在風(fēng)險變化過程中動態(tài)的績效調(diào)整。